monitoring sản khoa (CTG

CTG - monitoring sản khoa

CTG = Cardiotocography

Cardio = tim = nhịp tim thai

Toco = sản khoa, chuyển dạ = hoạt động cơ tử cung

Graphy = sự ghi lại

Chỉ định theo dõi CTG:

Mẹ:

- Tiền sản giật

- Thiếu máu

- Đái tháo đường

- Bệnh tim, thận

- Cường giáp

- Nhiễm trùng

- Chấn thương

Thai:

- Đẻ non/già tháng

- Kém phát triển

- Thiểu ối

- Đồng miễn dịch

- Đa thai

- Mất cử động thai

Chuyển dạ:

- chuyển dạ kéo dài

- Mất máu

- Ối phân su

- Tăng co và khởi phát chuyển dạ

- Tim thai bất thường

- Ngôi ngược

- Nhiễm trùng

Khái niệm cơ bản:

Tim thai:

- Nhịp tim thai cơ bản

- Dao động nội tại

- Nhịp tăng

- Nhịp giảm

- Nhịp bất thường

Co tử cung:

- Tần số cơn co

- Biên độ cơn co

- Trương lực cơ bản

+ Nhịp tim thai cơ bản

120 - 160 lần/phút : 32 - 42 tuần

Cao hơn khi chưa đủ tháng

100 - 120 lần/phút : sau 42 tuần

Nhịp nhanh:

- Nhịp nhanh nghi ngờ: 160 - 180 l/p

- Nhịp nhanh: > 180 l/p, >10 phút

Nguyên nhân

- Mẹ sốt, cường giáp

- Nhiễm trùng thai, ối

- Thai thiếu oxy

- Gây tê ngoài màng cứng

Nhịp chậm:

- Nhịp chậm nghi ngờ: 120 - 100 l/p

- Nhịp chậm: < 100 l/p

Nguyên nhân

- Mẹ dùng thuốc cao huyết áp

- Mẹ tụt huyết áp, choáng, co giật

- Ghi nhịp mẹ

- Thai già tháng

- Chèn ép rốn

- Rối loạn tim thai

- Cơ tử cung co quá mức

Dao động nội tại:

Được tính bằng khoảng cách giữa 2 đường tưởng tượng đi qua:

- Điểm tần số tim thai cao nhất

- Điểm tần số tim thai thấp nhất

5 -15 nhịp / phút trong thai kỳ

5 - 25 nhịp / phút khi chuyển dạ và đẻ

Loại 0: < 5 nhịp/phút

Loại 1: 5 - 10 nhịp/phút

Loại 2: 10 - 25 nhịp/phút

Loại 3: > 25nhịp/phút

Loại 0 -1 có giá trị tiên lượng thai suy, phân biệt thai ngủ: không quá 40 phút => đánh thức kiểm tra

Loại 3 biểu hiện thai bị kích thích

Nhịp tăng:

Tăng tần số tim 15 nhịp/phút, ít nhất 15 giây

Là dấu báo hiệu thai khỏe mạnh

Nhịp giảm:

Giảm tần số tim thai > 15 nhịp/phút, 10 giây

DIP I - Nhịp giảm sớm

DIP II - Nhịp giảm muộn

DIP III - Nhịp giảm biến đổi

tiên lượng thai suy / chèn ép

Nhịp giảm sớm - DIP I

- Đồng nhất, liên tục

- Xuất hiện ngay khi có cơn co

- Do chèn ép đầu

Nhịp giảm muộn - DIP II

- Đồng nhất, liên tục

- Xuất hiện chậm (30 giây) so với cơn co

- Do giảm cung cấp oxy, thai kém phát triển

- Kèm theo nhiễm toan

Nhịp giảm biến đổi - DIP III

- Không đồng nhất về hình dạng, xuất hiện, thời gian, biên độ

- Do chèn ép rốn

phân biệt nhịp giảm

.	DIP I	DIP II	DIP III
hình dạng, thời gian, biên độ	đồng nhất	đồng nhất	không đồng nhất
xuất hiện	sớm, cùng cơn co	muộn (30 giây) sau cơn co	thay đổi
nguyên nhân	chèn ép đầu	giảm cấp oxy, thai kém phát triển	chèn ép rốn

CƠN CO TỬ CUNG

Nhịp tim thai bình thường:

- Nhịp cơ bản 120 - 160 lần / phút

- Dao động nội tại bình thường: 5 - 25 n/p

- Có nhịp tăng rải rác

- Không có nhịp giảm

====================

Sử dụng monitoring trong sản khoa

ThS. Trần Danh Cường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Monitoring trong sản khoa nhằm mục đích:

- Theo dõi tình trạng sức khoẻ của thai nhất là thai nghén nguy cơ cao

- Phát hiện sớm các trường hợp suy thai trong thời gian thai nghén và trong chuyển dạ.

Bằng cách:

- Ghi nhịp tim thai liên tục

- Ghi cơn co tử cung

- Đánh giá mối tương quan giữa cơn co và tim thai.

- Làm một số thử nghiệm nhịp tim thai trước đẻ.

====================

PHÂN TÍCH NHỊP TIM THAI

- Nhịp tim thai bình thường

+ Tần số tim thai tức thì: từ 120 - 160 nhịp/phút

+ Nhịp tim thai cơ bản: Là một đường thẳng tưởng tượng mà nhịp tim thai dao động quanh nó

Nhịp tim thai cơ bản bình thường:

Các rối loạn nhịp tim thai:

Nhịp chậm

- Nhịp tim thai chậm: dưới 120 nhịp/phút

- Nhịp chậm vừa: 100 - 119 nhịp/phút

- Nhịp chậm nặng: dưới 100 nhịp/phút

Nhịp nhanh

- Nhịp tim thai nhanh: trên 160 nhịp/phút

- Nhịp nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

- Nhịp nhanh nặng: trên 180 nhịp/phút

Nhịp tim thai chậm

Nhịp tim thai cơ bản chậm:

Nhịp chậm nặng:

Nguyên nhân của nhịp chậm (<120 nhịp):

- Suy thai

- Do toan hoá máu

- Giảm khối lượng tuần hoàn

- Sử dụng Betabloquant

Nhịp chậm kéo dài:

Nó biểu hiện bằng nhịp tim thai chậm nhưng kéo dài, có thể do:

+ Thăm âm đạo

+ Chọc máu thai nhi

+ Sốc do tư thế

+ Gây tê tuỷ sống

+ Tăng trương lực cơ bản do thuốc

+ Nôn nhiều

Những thay đổi nhịp tim thai kéo dài (trên 10 phút):

+ Nhịp nhanh: >160 nhịp.

- Do có nhiễm trùng mẹ - thai

- Thiếu oxy thai

- Giảm khối lượng tuần hoàn

- Thiếu máu của mẹ

- Dùng thuốc: Beta - mimetic, atropine

- Nhịp nhanh trên thất: tần số tim luôn trên 200 nhịp

Tăng nhịp tim thai vừa:

Nhịp tim thai nhanh:

Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh:

- Nhiễm trùng

- Suy thai

- Giảm khối lượng tuần hoàn

- Thiếu máu người mẹ

- Dùng thuốc: betamimetic, atropine

- Cơn nhịp nhanh

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ DAO ĐỘNG CỦA NHỊP TIM THAI

Nhịp phẳng: Độ 0

Nhịp hẹp: Độ I

Nhịp sóng: Độ II

Nhịp nhảy: Độ III

Nhịp phẳng: Độ 0

Nhịp tim thai dao động dưới 5 nhịp:

- Thai ngủ

- Suy thai mãn tính

- Dùng một số thuốc an thần

Nhịp phẳng:

Nhịp phẳng và chậm:

Nhịp hẹp: Độ I

Độ dao động từ 5 - 10 nhịp

Trung gian giữa nhịp phẳng và nhịp sóng

Nhịp sóng: Độ II

Độ dao động từ trên 10 và dưới 25 nhịp.

Nhịp tim thai bình thường

Nhịp nhảy: Độ III

Độ dao động trên 25 nhịp

Gặp trong: thai non tháng, thai cử động nhiều, nhiều nước ối

Những thay đổi nhịp tim thai tức thì:

+ Tăng nhịp tim thai tức thì:

Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thời gian từ 10 đến 30 giây.

Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần

- Còn gọi là nhịp tim thai đáp ứng

- Gặp trong thai nghén bình thường

- Thường kèm theo cử động thai

- Khi thăm khám đụng vào ngôi thai

+ Giảm nhịp tim thai tức thì không liên quan đến cơn co tử cung:

- còn gọi là gai

- không có ý nghĩa bệnh lý

+ Giảm nhịp tim thai tức thì liên quan đến cơn co tử cung:

- còn gọi là nhịp chậm. Hay DIP

- Nhịp tim thai chậm trên 15 nhịp kéo dài từ 10 đến 30 giây

Tuỳ theo sự liên quan đến cơn co TC có các loại DIP khác nhau:

Nhịp tim thai chậm sớm - DIP I

Nhịp tim thai giảm cùng với cơn co tử cung và kết thúc cùng với cơn co tử cung. Đỉnh của cơn co trùng với đỉnh của DIP

- Do ngôi thai bị chèn vào khung chậu của người mẹ.

- Sau khi vỡ ối

- Khi thăm khám ấn vào đầu thai nhi.

- Có thể là sinh lý

Nhịp tim thai chậm muộn - DIP II

- Nhịp tim thai chậm xuống sau cơn co tử cung hay giữa đỉnh của cơn co và đỉnh của nhịp tim thai có một khoảng cách. Đỉnh cơn co lệch so với đỉnh của DIP.

- Do thiếu oxy thai không hồi phục sau cơn co tử cung

- Đây biểu hiện chắc chắn của suy thai

Nhịp chậm thay đổi - DIP biến đổi

+ Trên biểu đồ ghi nhịp tim thai khi thì thấy xuất hiện DIP I khi thì thấy xuất hiện DIP II

+ DIP biến đổi biểu hiện của dây rau bị chèn ép:

- Vào phần của thai nhi

- Vào đoạn dưới.

- Vào khung chậu của người mẹ

Đánh giá biểu đồ nhịp tim thai phải dựa vào:

+ Tình trạng thai

+ Tình trạng của người mẹ

+ Các yếu tố sản khoa: Tuổi thai, nước ối…

Biểu đồ nhịp tim thai bình thường

+ Tần số tim thai tức thì: 120 - 160

+ Nhịp tim thai dao động từ nhịp hẹp trở lên

+ Xuất hiện tăng nhịp tim hai rải rác

+ Không có bất kỳ một loại nhịp chậm.

+ Hoặc có nhịp chậm liên quan đến cử động thai

+ Một nhịp chậm do tư thế người mẹ.

+ Một hoặc hai nhịp chậm thay đổi.

Biểu đồ nhịp tim thai nghi ngờ suy thai:

+ Nhịp nhanh hoặc nhịp chậm vừa

+ DIP I hoặc DIP biến đổi

+ Giảm sự dao động của nhịp tim thai kéo dài trên 30 phút

+ Không có tăng nhịp tim thai nhất thời

Biểu đồ nhịp tim thai bệnh lý - suy thai:

+ Nhịp nhanh hoặc nhịp chậm nặng

+ Nhịp phẳng

+ DIP II hoặc DIP biến đổi liên tục

+ Nhịp chậm vừa ở người có cơn co tử cung yếu

+ Nhịp chậm kèm theo nhịp phẳng

+ Nhịp nhanh kèm theo DIP

+ Nhịp chậm kèm theo DIP

CÁC TEST NHỊP TIM THAI TRƯỚC ĐẺ

 

Test không kích thích:

Đây là phương pháp chỉ theo dõi nhịp tim thai đơn thuần trong vòng tối thiểu là 20 - 30 phút để đánh giá nhịp tim thai.

Đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn của nhịp tim thai, và xem tim thai đáp ứng hay không.

+ Chỉ định:

- Thai nghén nguy cơ cao: cao HA, bệnh lý của mẹ, thai quá ngày sinh

- Theo dõi thường nhật

Nhịp tim thai đáp ứng:

Test kích thích gây cơn co tử cung:

Đây là những test gây ra cơn co tử cung như trong chuyển dạ bình thường để thử thách sự chịu đựng của thai nhi nhằm phát hiện suy thai.

+ Chỉ định:

- Thai nghén nguy cơ cao

- Thai quá ngày sinh

+ Chống chỉ định:

- Thai non tháng

- Mổ cũ

- Rau tiền đạo

+ Test núm vú: Kích thích đầu vú để gây cơn co tử cung

Kỹ thuật làm test núm vú:

- Sản phụ nằm ngửa

- Theo dõi máy 20 phút không kích thích

- Hướng dẫn sản phụ tự kích thích hai đầu vú

- Khi xuất hiện 3 cơn co/10 phút: theo dõi trong 20 phút

- Ngừng kích thích

- Theo dõi máy đến khi hết cơn co thì ngừng lại

+ Test Oxytoxin:

Dùng: 500ml dd Glucoza 5% + Oxytoxin 5 đv

Truyền TM: Bắt đầu 3 mđv/phút: 7 giọt/phút

- Sản phụ nằm ngửa

- Theo dõi máy 30 phú không kích thích

- Truyền Oxytoxin bắt đầu 7giọt/phút

- Cứ 10 phút tăng thêm 5 giọt

- Đến khi đạt được 3 cơn co/10phút

- Truyền như vậy trong 20 phút

- Theo dõi máy đến khi hết cơn co thì ngừng lại

Đánh giá kết quả:

Test thành công: gây được cơn co phù hợp

Test không thành công: Không gây được cơn co sau 20phút KT đầu vú, hoặc truyền.

Test (+): Xuất hiện Dip

Test (-): Nhịp tim thai bình thường, không có Dip

Test không phân tích được

hiện tượng tăng kích thích

Đánh giá cơn co tử cung:

 

các phương pháp ghi cơn co:

Phương pháp ghi cơn co ngoài thành bụng:

- Đây là phương pháp đơn giản

- Dễ thực hiện

- Không nguy hiểm

- Có thể sử dụng cả trong lúc có thai và trong chuyển dạ

- Có thể ghi được cử động thai

- Đánh giá được tần số cơn co

Phương pháp ghi cơn co trong buồng tử cung:

- Ghi cơn co trong buồng ối

- Ghi cơn co ngoài buồng ối

Đây là những phương pháp chỉ được làm trong chuyển dạ khi cổ tử cung đã mở.

Đòi hỏi sự vô trùng cao trong quá trình làm

Là phương pháp có thể ghi được trương lực cơ bản của tử cung.

Chất lượng ghi phụ thuộc nhiều vào ống thông đặt trong buồng tử cung.

Sẽ không đánh giá được khi:

- ống thông bị tắc

- Bị cuộn lại

- Bị gấp khúc

- Bị bịt kín do cục máu đông hoặc mảnh chất gây của thai…

máy ghi cơn co trong buồng tử cung:

Sơ đồ kỹ thuật ghi cơn co ngoài buồng ối:

Sơ đồ kỹ thuật ghi cơn co trong buồng ối:

====================

PHÂN TÍCH CƠN CO TỬ CUNG

+ các tiêu chí phân tích cơn co tử cung

- Trương lực cơ bản: khoảng 5 - 20mmHg

- Cường độ cơn co toàn bộ: khoảng 35 - 80mmHg

- Cường độ thật của cơn co: cường độ toàn bộ trừ đi trương lực cơ bản

- Tần số cơn co: số cơn co trong 10 phút, khoảng 3 - 5 cơn co.

- Thời gian cơn co: từ vài chục đến 80 giây

Sơ đồ cơn co tử cung

- Hoạt độ tử cung 1:

Tính bằng tần số nhân với cường độ (đv Montevideoh)

- Hoạt độ tử cung 2:

Tính bằng diện tích của cơn co nhân với tần số (đv Toulouse)

- Cơn co tử cung bình thường:

Trong lúc có thai

Trong khi chuyển dạ

- Cơn co tử cung bất thường

Về tần số

Về cường độ

Về thời gian co bóp

Về trương lực cơ bản

CƠN CO TỬ CUNG TRONG LÚC CÓ THAI

Cơn co tử cung trong lúc có thai là những cơn co nhẹ thời gian co bóp ngắn dưới 20s, không gây đau.

Cơn co Braxto - Hicks là cơn co tử cung xuất hiện trong những tháng cuối của thai kỳ có thể ghi lại được bằng monitoring: đặc điểm không khác cơn co trong lúc có thai, nó xuất hiện nhiều hơn và mạnh hơn, không gây đau

Cơn co Braxton - Hicks:

Cơn co tử cung trong chuyển dạ có đặc điểm:

- Tần số mau hơn (tối thiểu 3 cơn co trong 10 phút)

- Cường độ mạnh hơn (từ 50 - 60mmHg)

- Có tính chất đều đặn, gây đau

- Cơn co tử cung tăng dần từ pha tiềm tàng sang pha hành động (tăng một cách đều đặn)

Cơn co ở pha tiềm tàng:

Hình thái cơn co tử cung bình thường trong chuyển dạ có hai dạng chính:

+ Dạng cơn co có hình chuông úp:

- Dốc lên và xuống cân đối

- Khoảng cách giữa các cơn co rõ ràng

- Chính là trương lực cơ bản.

+ Cơn co không đối xứng:

- Dốc lên nhanh

- Dốc xuống chậm hơn đôi khi tiếp nối với cơn co sau.

- Khoảng cách giữa hai cơn co không rõ

- Khó xác định trương lực cơ bản

- Đây là dạng hay gặp

Tính chất cơn co trong chuyển dạ:

- Tự nhiên

- Liên tục

- Nhịp nhàng

- Gây đau

- Cường độ có thể đạt đến 80mmHg

Cơn co trong giai đoạn sổ thai:

Trong giai đoạn này ngoài hình ảnh của cơn co tử cung bình thường,

Hình ảnh của cơ co thành bụng do người mẹ rặn.

Biểu đồ ghi cơn co tử cung có hình ảnh các gai

Phân loại các bất thường của cơn co TC:

- Cơn co tử cung thưa yếu

- Cơn co tử cung mau mạnh

- Tăng trương lực cơ bản

Cơn co tử cung thưa yếu:

- Cơn co tử cung thưa: Là loại rối loạn cơn co rất khó định nghĩa nhưng người ta cho: Khi tần số cơn co ít hơn so với giai đoạn của cuộc chuyển dạ (dưới 3 cơn co trong 10 phút ở pha tích cực)

- Cơn co tử cung yếu: Là cơn co có cường < 30mmHg trong pha tích cực

- Cơn co ngắn: Khi thời gian co bóp dưới 20s trong pha tiềm tàng và dưới 40s trong pha tích cực

Cơn co tử cung thưa yếu:

Chẩn đoán cơn co tử cung thưa yếu:

Dựa vào các dấu hiệu gợi ý như: Cổ tử cung mở chậm, chuyển dạ kéo dài và phải dựa vào biểu đồ ghi cơn co bằng monitoring.

- Hậu quả:

Chuyển dạ kéo dài, người mẹ mệt mỏi, tăng nguy cơ suy thai

- Xử trí: Sử dụng các thuốc tăng co tử cung như oxytoxin

Cơn co tử cung mau mạnh (cơn co cường tính):

- Cơn co tử cung mau: Tần số cơn co trên 6 trong 10 phút

- Cơn co tử cung mạnh: Cường độ cơn co trên 80mmHg

- Cơn co kéo dài: đây là loại bất thường cơn co tử cung đặc biệt, hiếm gặp.

Cơn co vừa mau và vừa mạnh:

Nguyên nhân:

- Nguyên phát: Do bất thường của tử cung

- Thứ phát: Do sử dụng thuốc tăng co quá liều hoặc lạm dụng thuốc tăng co tử cung

- Do đẻ khó cơ học: Thai to, bất tương xứng thai chậu, ngôi bất thường

Chẩn đoán:

- Lâm sàng: sản phụ đau nhiều hốt hoảng, không phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Dựa vào monitoring: Xem tần số, cường độ cơn co

- Tìm các nguyên nhân: đẻ khó do cơ học, sử dụng thuốc tăng co quá liều

Xử trí:

- Ngừng thuốc tăng co

- Dùng các thuốc giảm co

- Lấy thai nếu là đẻ khó do cơ học

Hậu quả:

- Suy thai

- Vỡ tử cung

Tăng trương lực cơ bản:

- Tăng trên 20mmHg

- Là dấu hiệu đặc trưng của rau bong non.

- Chẩn đoán bằng phương pháp ghi cơn co trong buồng ối.

Cơn co không đồng bộ:

- Cơn co không đều

- Hình thái khác nhau

Nguyên nhân: Chưa rõ

Hậu quả: Chuyển dạ kéo dài

====================

Phân tích nhịp tim thai:

Các phương pháp ghi nhịp tim thai:

+ Phương pháp ghi bằng hiệu ứng Doppler

- Đây là phương pháp ghi nhịp tim thai ngoài thành bụng: đơn giản, dễ sử dụng, có hiệu quả

+ Phương pháp ghi cơn co bằng điện tim:

- Phương pháp này cần phải sử dụng điện cực ghi điện tim để gắn vào thai nhi.

- ối phải vỡ.

- Cổ TC phải mở

- Phải làm trong điều kiện vô trùng tuyệt đối

Đánh giá nhịp tim thai người ta dựa vào các tiêu chí sau đây:

- Tần số tim thai tức thì

- Nhịp tim thai cơ bản

- Độ dao động của nhịp tim thai

- Các thay đổi của nhịp tim thai. Liên quan hoặc không liên quan đến cơn co tử cung

====================

KẾT LUẬN

Sử dụng thành thạo monitoring trong sản khoa để theo dõi thai trong thai kỳ và trong chuyển dạ đóng vai trò quan trọng để phát hiện suy thai, tránh thai chết lưu cũng như chết trong chuyển dạ.

Cùng với siêu âm chúng ta hoàn toàn có thể theo dõi thai đảm bảo mục tiêu mẹ tốt con khoẻ.