NGÔI CHỎM
- Là ngôi trong đó thai nhi nằm xuôi, trục của thai nhi sông
song với trục tử cung, với đặc điểm đầu ở dưới, đầu cúi tốt
- Ngôi chỏm chiếm đa số (95%) tổng số các cuộc đẻ
- Mốc của ngôi là xương chẩm.
- Ngôi chỏm thường lọt theo 2 đường kính (chéo trái và chéo
phải), trong đó lọt theo đường kính chéo trái là 90%
- Ngôi chỏm có 6 kiểu thế lọt (chẩm chậu trái trước, chẩm chậu
trái ngang, chẩm chậu trái sau, chẩm chậu phải trước, chẩm chậu phải ngang, chẩm
chậu phải sau) và 2 kiểu thế sổ (chẩm vệ và chẩm cùng).
- Sự bình chỉnh của ngôi chỏm: ngôi chỏm bình chỉnh tốt phụ
thuộc vào các điều kiện về mẹ, thai nhi và phần phụ của thai
Chẩn đoán ngôi, thế,
kiểu thế
- Thường có tiền sử đẻ ngôi chỏm
- Thai nhi đạp phía trên rốn
- Tử cung hình trứng
- Khám thủ thuật 1 và 3 của Léopold: cực dưới là một khối tròn, rắn, đều, di động
(khi ngôi cao lỏng), đó là đầu. Cực
trên nắn được một khối mềm, không
đều, lớn hơn khối cực dưới, đó là
mông thai nhi.
- Khám thủ thuật 2 của Léopold xác định được một diện phẳng tương ứng lưng của thai
nhi. Lưng
bên nào thì thế của thai nhi bên đó.
- Nếu nắn thấy 3/4 diện lưng tức là kiểu thế trước, ngược lại nắn diện lưng không rõ
và nắn chi rõ hơn là kiểu thế sau.
- Lúc chuyển dạ cổ tử cung đã mở, khám âm đạo sờ được xương
chẩm (thóp sau) ở phía trước của
khung chậu tức là kiểu thế trước và ngược lại nghĩa là kiểu thế sau.
- Ngôi chỏm cúi tốt: khám âm đạo lúc cổ tử cung đã xóa, mở sẽ
sờ được thóp sau ở chính giữa mặt
phẳng eo trên khung chậu hay ngay giữa cổ tử cung
- Ngôi chỏm cúi không tốt: sờ thấy thóp sau ở một bên cổ tử
cung. Có thể sờ được cả thóp trước
lẫn thóp sau trong trường hợp ngôi chỏm cúi không tốt.
- Tùy mức độ cúi có thể phân ra thành: ngôi chỏm (A), ngôi
thóp trước (B), ngôi trán (C), ngôi
mặt (D)
Diễn biến của
cuộc chuyển dạ:
Giai đoạn I -
Xóa mở cổ tử cung
Giai đoạn II -
Sổ thai
Giai đoạn III - Sổ rau
Quá trình chuyển dạ đẻ là một chuỗi các động tác thụ động của
thai, đặc biệt là của phần ngôi thai trình diện trong quá trình thai đi xuống để
sổ qua đường sinh dục.
3 giai đoạn: đẻ đầu - đẻ vai - đẻ mông
Trong cuộc đẻ, có 4 thì chính của ngôi thai: lọt
- xuống - quay - sổ
1. lọt =>
Ngôi thai lọt qua khung chậu của người mẹ
Đường kính
lớn của ngôi trùng vào mặt phẳng của eo trên hay phần thấp nhất của đầu ngang vị
trí -0- của hai gai ngồi.
Mặt phẳng của
eo trên là một mặt phẳng tưởng tượng.
Đường kính
lớn nhất của ngôi là đường kính lưỡng đỉnh nếu trong trường hợp ngôi chỏm.
2. xuống
Ngôi di
chuyển trong ống đẻ từ mặt phẳng của eo trên di chuyển tiếp xuống dưới đến mặt
phẳng của eo dưới (tương đương với gai ngồi).
3. quay =>
để ra kiểu thế sổ
Điểm mốc của
ngôi (chẩm/thóp sau) quay về phía xương mu hay xương cùng để hình thành nên kiểu
sổ chẩm trước hay kiểu sổ chẩm sau.
4. sổ =>
thai ra ngoài âm hộ của người mẹ
Trong cơ chế đẻ ta sẽ chia ra đẻ lần lượt các
thành phần của thai:
ĐẺ ĐẦU - THÌ LỌT
- Đường kính lớn của ngôi trùng với mặt phẳng eo trên
- Thai: ĐK hạ chẩm - thóp trước: 9.5 cm
- Eo trên: ĐK chéo trái 12.5 cm hoặc ĐK chéo phải 12 cm
- 2 hiện tượng: chuẩn bị lọt và lọt chính thức
+ Mới bắt đầu chuyển dạ:
- Thai nhi tư thế đầu cao, cúi
không tốt
- đường kính
trình diện trước eo trên:
chẩm - trán 11 cm
+ Chuẩn bị lọt:
- cơn co tử
cung làm đầu cúi tốt hơn, thai thúc xuống => đường
kính hạ chẩm - thóp trước 9.5 cm song song với
đường kính chéo trái của mặt phẳng eo trên (thông thường là chéo trái).
Khi khám âm
đạo ta sờ được rãnh dọc của đầu trùng với đường kính này.
+ Lọt chính thức:
- đường
kính hạ chẩm - thóp trước
và 2 bướu đỉnh đi qua mặt phẳng eo
trên
- 2 kiểu lọt:
+ Lọt đối xứng: 2 bướu đỉnh cùng xuống song song
+ Lọt không đối xứng: 1 bướu xuống trước; 1 bướu xuống sau.
Kiểu lọt không đối xứng kiểu sau thường hay gặp hơn kiểu lọt
không đối xứng kiểu trước.
- Động tác nhô tiến (mỏm tiến - mỏm lùi)
Chẩn đoán độ lọt của
ngôi bằng cách
Nắn đầu: Đặt 5
ngón tay trên khớp vệ, tùy số ngón tay chạm được đến đầu thai tính ra mức độ lọt cuả ngôi: cao (5 ngón), chúc
(4 ngón), chặt (3 ngón), lọt cao (2 ngón), lọt vừa (1 ngón) và lọt thấp (không có ngón tay nào chạm vào đầu thai nữa)
Nắn vai: có thể
đánh giá đầu đã lọt qua eo trên
hay chưa. Nếu đo khoảng cách từ mỏm vai
của thai nhi đến bờ trên khớp mu của sản phụ
> 7 cm tức là đầu chưa lọt, và ngược lại
< 7cm thì đầu đã lọt qua mặt phẳng eo trên
Dựa vào phân độ lọt của
Dellee: khi khám trong
Nếu chưa lọt.
Một là phải xử lý bằng thủ thuật đường dưới để cho em bé ra nếu đã lọt rồi.
Nếu lọt rồi
mà em bé không sổ khi rặn thì phải forceps
Nếu cổ tử
cung mở hết, đầu không lọt => mổ lấy thai.
Một khung
chậu mà em bé với đường kính của nó không thể qua được mà ta cố tình thực hiện
forceps lấy thai ra thì sẽ gây thương tổn cho đầu của em bé, cho khung chậu của
người mẹ.
Vì vậy chẩn
đoán độ lọt là hết sức quan trọng trong việc quyết định tiến triển tiếp theo của
cuộc chuyển dạ.
ĐẺ ĐẦU - THÌ XUỐNG
- Sự di chuyển của ngôi
thai từ eo trên xuống eo dưới
- Lọt theo đường kính nào thì xuống theo đường kính đó
trong tiểu khung.
- Thai nhi xuống thấp, tầng sinh môn căng phồng
ĐẺ ĐẦU - THÌ QUAY
+ Chỏm
thai nhi ở sàn chậu hông
+ Đường
kính chéo => ĐK trước - sau của eo dưới
Khi đầu
thai nhi chạm vào lớp cân cơ của đáy chậu thì đầu thai nhi bắt đầu quay. Dưới
tác động của cơn co tử cung và tầng sinh môn khiến cho đầu thai trượt. Thai sẽ
chọn đường kính nào rộng nhất. Khi xuống qua eo dưới thì đường kính trước sau
là rộng nhất thì thai sẽ trượt qua đường kính đó. Đây là những động tác thụ động
của ngôi thai dưới tác dụng của cơn co tử cung. Sự ngăn cản của lớp cân cơ đáy
chậu khiến đầu thai nhi quay để đường kính hạ chẩm thóp trước trở về song song
với đường kính trước sau của eo dưới.
- Ngôi chỏm
kiểu thế trước thì đầu sẽ quay 45 độ ra trước, gọi là kiểu chẩm trước hay chẩm
vệ.
- Ngôi chỏm
kiểu thế sau thì đầu sẽ quay 45 độ ra phía sau (sổ kiểu chẩm - cùng), hoặc có
thể quay 135 độ ra trước (chẩm - vệ)
ĐẺ ĐẦU - THÌ SỔ
+ Chuẩn bị sổ:
Sau khi xuống
và quay, đầu sẽ cúi thêm do:
+ Sức đẩy của
cơn co tử cung
+ Sức đẩy của
cơn co thành bụng lúc rặn đẻ.
+ Sức cản của
đáy chậu.
- Chỏm, 1 phần xương đỉnh thoát khỏi eo dưới
- Hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ: không cúi nữa
+ Sổ chính thức:
- Đầu ngửa dần
- Đáy chậu phồng to, dài ra
- Thứ tự sổ: ĐK
hạ chẩm - thóp trước (sổ trán)
=> ĐK hạ chẩm - trán (sổ mặt) => ĐK hạ chẩm -
cằm (sổ cằm)
- Cằm sổ: hết thời kì đẻ đầu.
+ Hiện tượng phục hồi thế:
Sau khi sổ
xong đầu thai nhi sẽ quay 45 độ để trở về kiểu thế cũ:
- Chẩm
- Vệ => Chẩm Chậu Trái Trước
- Quay 45o
- Sang trái
ĐẺ VAI
Cơ chế đẻ
vai không khác nhiều so với đẻ đầu. Trên lý thuyết phân tích ra từng thì, còn
trên thực tế thì sau khi đẻ đầu thì quá trình này diễn ra rất nhanh, không khó
khăn.
Sau khi sổ
đầu, đầu quay về vị trí cũ, đường kính lưỡng mõm vai thu hẹp từ 12 cm còn 9,5
cm (khung chậu của người mẹ như cái phễu, dưới tác động của cơn co tử cung, hai
vai sẽ khép lại do vai có thể di động được) và lọt theo đường kính chéo (nếu
ngôi lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính chéo phải và ngược
lại). Sau khi lọt, vai sổ theo đường kính trước sau của eo dưới, vai trước sổ đến
bờ dưới cơ Delta thì dừng lại để vai sau sổ.
- ĐK lưỡng mỏm vai: 12 cm => 9.5 cm
- ĐK lưỡng mỏm vai VUÔNG GÓC ĐK hạ chẩm - thóp trước
- ĐK hạ chẩm - thóp trước lọt theo ĐK chéo T
- ĐK lưỡng mỏm vai lọt theo ĐK chéo P
ĐẺ VAI - THÌ LỌT
+ Chuẩn bị lọt:
- Vai thu hẹp
- Chọn đường kính to của eo trên
- Mỏm vai trước: gần gai chậu lược
+ Lọt chính thức:
- Lọt đối xứng
- Lọt không đối xứng (hay gặp)
ĐẺ VAI - THÌ XUỐNG,
QUAY
+ THÌ XUỐNG:
- Vai từ mp eo trên xuống mặt phẳng eo dưới
- Đkính chéo P
+ THÌ QUAY:
- Bđ quay khi vai chạm vào hoành chậu
- ĐK lưỡng mỏm vai TRÙNG ĐK trước - sau của eo dưới
- ĐK lưỡng mỏm vai (ĐK chéo P) về ĐK trước - sau => quay 45o
- Vai quay xong, chẩm ở vị trí ngang (kề đùi T của mẹ)
ĐẺ VAI - THÌ SỔ
- Vai trước sổ trước
- CCTC + sức rặn
- Vai trước sổ đến bờ dưới cơ Delta
=> dừng lại và cố định
- Vai sau sổ sau
- Mỏm vai trước quay quanh bờ dưới khớp vệ
- Điểm tỳ: bờ dưới cơ Delta => đẩy vai sau sổ
=> Vai
sau sổ xong, vai trước sổ tiếp theo
ĐẺ MÔNG
Giống
như cơ chế đẻ vai, đường
kính lớn của mông là đường kính lưỡng ụ đùi bằng
9 cm (đường
kính cùng chày 11 cm )
sẽ thu nhỏ còn 9 cm .
Do đó đẻ mông không phải là trường hợp khó.
ĐK lưỡng ụ
đùi // ĐK lưỡng mỏm vai
Sự tiến triển
của ngôi thai phụ thuộc tác dụng của cơn co tử cung, kích thước và trọng lượng
của thai nhi, đồng thời tương quan với kích thước khung chậu của người mẹ. Ngôi
thai tiến triển được xác định bằng chúc - chặt - lỏng, hay xác định theo độ lọt
5 ngón tay, hay trong khám trong cổ tử cung đã mở thì ta xác định độ lọt ngôi
thai theo Delle.
====================
Đẻ ngôi ngược dễ xảy ra tình trạng mắc đầu hậu
nếu đánh giá, tiên lượng không tốt. Khi đẻ ngôi ngược thì các đường kính lọt sẽ
to dần lên (mông - vai - đầu).
Khi lọt, nếu kiểu thế phải thì lọt theo đường
kính chéo trái, nếu kiểu thế phải thì lọt theo đường kính chéo phải. Đặc điểm của
ngôi đầu: khi đầu lọt theo đường kính chéo trái thì vai lọt theo đường kính
chéo phải và ngược lại.
Chéo trái hay chéo phải là bắt đầu từ dải chậu
lược bên này đến khớp cùng chậu bên kia.
50-60% em bé sẽ không lọt theo đường kính chéo
như trên mà lọt theo đường kính ngang do cúi, quay không tốt.
Trên lâm sàng khám độ lọt dựa vào:
Khám ngoài: nếu là đầu phải sờ được 2 bướu đỉnh.
Nếu 2 bướu đỉnh phía trên xương mu thì chưa lọt, khi không sờ thấy nó nữa thì
nghĩa là đã lọt.
Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, sự dời cân
đối giữa 2 bướu đỉnh đó song song với nhau thì nghĩ đến lọt đối xứng, còn nếu sờ
thấy 1 bướu trên và 1 bướu dưới thì là lọt không đối xứng.
Nếu cúi tốt nhất có thể thì là lọt đối xứng.
Nếu đầu em bé cúi tốt để lọt tốt thì đầu ối sẽ
dẹt, lọt song song → đẻ thuận lợi. Nếu những điều kiện này không được thỏa mãn
thì cuộc chuyển dạ sẽ kéo dài hơn.
Khám trong:
Sờ thấy mỏm nhô → chưa lọt
Nhìn thấy em bé thập thò ở âm hộ → lọt thấp
Trường hợp bướu huyết thành to → chẩn đoán độ lọt
dễ bị nhầm lẫn.
Sổ:
Quay về đường kính trước sau để sổ, không có sổ
chéo hay sổ ngang. Trong quá trình xuống thì thai nhi sẽ xoay để về kiểu thế sổ
chẩm cùng hoặc chẩm vệ.
Sổ kiểu chẩm vệ dễ, nhanh hơn rất nhiều vì khớp
vệ chắc chắn và cứng hơn xương cùng.
Kiểu thế trước đa phần sổ theo kiểu chẩm vệ, kiểu
thế sau đa phần sổ theo kiểu chẩm cùng.
Kiểu thế sau theo dõi vất vả, thời gian chuyển
dạ kéo dài hơn nhiều so với kiểu thế trước.
====================
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm:
Nghiệm pháp
lọt là để thử xem có lọt hay không.
Khi ta khám
một bệnh nhân bất kỳ trong giai đoạn bắt đầu của cuộc chuyển dạ thì ta phải
tiên lượng được rằng có điều gì bất thường và bất tương xứng giữa mẹ và em bé
hay không. Trong trường hợp có bất cứ một yếu tố nào làm cho ta nghi ngờ có sự
bất tương xứng giữa mẹ và em bé thì ta sẽ thực thi nghiệm pháp lọt ngôi chỏm.
Vậy khi nào
có sự bất tương xứng giữa mẹ và bé?
- khung chậu
mẹ bé so với con: mẹ cao dưới 150 cm
- con to so
với khung chậu người mẹ: ≥ 4kg (WHO), ≥ 3.5kg (Việt Nam)
Nếu sự bất
tương xứng đã rõ ràng, ví dụ mẹ cao 145cm, con ≥ 3.5 kg thì không cần làm nghiệm
pháp ngôi chỏm nữa mà chỉ định mổ do thai to - người mẹ khung chậu giới hạn (hẹp).
Điều kiện để
thực hiện nghiệm pháp này:
(1) có
phòng mổ để chuyển từ chỉ định đẻ thường sang chỉ định đẻ mổ nếu nghiệm pháp lọt
không thành công.
(2) nghiệm
pháp được thực hiện khi cổ tử cung mở 4-5 cm và ối phải còn.
Để nghiệm
pháp này được thực hiện tốt thì phải đảm bảo cơn co phù hợp với độ mở của cổ tử
cung, đảm bảo cho cuộc chuyển dạ diễn ra tích cực.
Phải mắc
monitor sản khoa để theo dõi cơn co tử cung để điều chỉnh, theo dõi tim thai để
chắc chắn em bé không bị suy thai.
Chống chỉ định:
- có nguy
cơ dọa vỡ
- thai to
thực sự
- rau tiền
đạo
- suy thai
Cách thực
hiện:
Bấm ối khi
cổ tử cung mở 4-5 cm.
Thứ nhất,
chắc chắn là phải chuyển dạ thực sự
Thứ hai, cuộc
chuyển dạ đã chuyển sang giai đoạn tích cực
Thứ ba, phải
đảm bảo cơn co tử cung phù hợp với độ mở của cổ tử cung.
Bình thường
cổ tử cung mở 1cm/h, từ 2 tiếng trở lên sẽ chuyển sang đường báo động trên biểu
đồ chuyển dạ. Nếu cổ tử cung không thay đổi trong vòng 2 tiếng thì phải đánh
giá tại sao cổ tử cung không tiến triển:
- ngôi thai
cao, không tiếp tục đi xuống để đè vào cổ tử cung làm nó mở. Thai không xuống
được nữa do đầu to hơn khung chậu của người mẹ.
- cơn co tử
cung không đủ để cho nó mở
- sự thay đổi
của cổ tử cung: quá dầy, tuy nhiên khi cổ tử cung đã mở 4cm thì nguyên nhân này
rất ít khả năng.
Khả năng thứ
2 khi thực hiện nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là thai đi xuống được nhưng không lọt
được. Cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt.
Nếu cổ tử
cung mở hết > 1 giờ mà đầu em bé vẫn không lọt → đi mổ vì đầu không lọt.
Khả năng thứ
3: đầu em bé lọt và đẻ đường dưới, có thể đẻ thường hoặc đẻ forceps, hoặc đẻ
ventouse.
Nếu cuộc
chuyển dạ bình thường, ta chỉ theo dõi mà không can thiệp gì cả, chờ cổ tử cung
mở hết mới bấm ối cho em bé ra.
Trong cuộc
chuyển dạ liên quan việc bất tương xứng giữa mẹ và bé thì đến 4-5 cm ta tiến
hành nghiệm pháp lọt.