Vương Thị Vui - Bộ môn Sản trường Đại Học Y Hà Nội
Định nghĩa
Khi có thai, các cơ quan sinh
dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình thường như khi không có thai. Thời gian trở
về bình thường của cơ quan sinh dục (trừ vú vẫn phát triển
tiết sữa) về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản. Thời kỳ này kéo dài khoảng 42 ngày kể từ ngay sau khi đẻ, ở những người không cho con bú, kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.
Thay đổi ở tử cung
Thay đổi ở thân tử cung
Sau khi sổ rau, tử cung co chắc
thành khối an toàn, trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng
1.000g, sau 1 tuần tử cung còn nặng khoảng 500g, cuối tuần lễ thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó nặng 100g, đến cuối
thời kỳ hậu sản trọng lượng bình thường như khi chưa có thai
(50-60g).
Có 3 hiện tượng trên lâm sàng
Sự co cứng: Sau
sổ rau, tử cung co cứng lại thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng tử cung là một khối chắc gọi là khối an toàn, tồn tại vài giờ sau đẻ (2 giờ).
Sự co bóp:
Trong những ngày đầu sau đẻ, tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra
ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít máu cục và sản dịch chảy ra ngoài
qua âm đạo.
Sự co hồi tử cung: Sau khi đẻ, tử cung ở trên khớp vệ khoảng 13
cm, những ngày sau đó, đáy tử cung thấp dần, mỗi
ngày co hồi khoảng 1 cm,
nên sau 2 tuần lễ không sờ
thấy đáy tử cung trên khớp vệ nữa. Tử cung trở lại kích thước, trọng lượng và vị trí như khi chưa có thai trong vòng 4 tuần sau đẻ.
Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ, lớp cơ tử cung dầy
4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau, các mạch máu bị bóp nghẹt nên khi cắt lớp cơ tử cung
sau đẻ thấy thể hiện sự thiếu máu, khác với cơ tử cung khi có
thai có màu tím do tăng sinh mạch máu.
Lớp cơ tử cung mỏng dần đi do các sợi cơ nhỏ đi, ngắn lại, một số sợi
cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Các mạch máu cũng co lại do sự co
bóp của lớp cơ đan.
Thay đổi ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung
Đoạn dưới tử cung sau đẻ co lại
như đèn xếp, dần dần ngắn lại, đến ngày thứ 4 sau đẻ thì thành trở lại eo tử cung.
Sau khi đẻ, đoạn dưới và cổ tử
cung giãn mỏng và xẹp lại, mép ngoài cổ tử cung tương ứng
với lỗ ngoài cổ tử cung thường bị rách sang 2 bên. Cổ tử cung co nhỏ lại và ngắn dần. Lỗ trong cổ tử cung đóng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau đẻ, ống cổ tử cung được tái lập như khi chưa có thai. Lỗ ngoài
cổ tử cung đóng lại chậm hơn vào ngày
thứ 12, 13 sau đẻ. Ống cổ tử cung không còn hình trụ nữa, thường là hình nón,
đáy ở dưới vì lỗ ngoài cổ tử cung đã bị biến dạng, từ hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở.
Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng
Vì cơ tử cung co rút và co hồi
nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung cũng co lại tạo thành các nếp nhăn. Các nếp nhăn này mất đi
nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.
Thành bụng: các vết rạn da vẫn
tồn tại. Cơ thành bụng cũng co dần lại. Các cân và đặc biệt là cân cơ thẳng to co dần lại nhưng thành bụng
vẫn nhẽo hơn khi chưa có thai, đặc biệt ở những người đẻ nhiều lần, đa ối,
đa thai...
Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra
ngoài rau mang theo lớp đặc, lớp màng rụng vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc tử
cung.
Lớp cơ tử cung ở vùng rau bám
sẽ mỏng hơn ở các nơi khác. Khi kiểm soát tử cung thấy vùng
này lõm vào, sần sùi. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước to bằng lòng bàn tay nhưng nó thu
nhỏ lại nhanh chóng. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn lại
3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung có thể kéo dài tới 6 tuần.
Ở vùng màng rau bám, không có
tắc huyết như ở vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.
Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ
trải qua hai giai đoạn để trở lại chức
phận của niêm mạc tử cung bình thường.
Giai đoạn thoái triển: Xảy ra trong 14 ngày đầu
sau đẻ, 2 - 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng sẽ biệt
hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào...) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc mới.
Giai đoạn phát triển: Các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân
bào dưới ảnh hưởng của các estrogen và progesteron. Sau đẻ 6 tuần,
niêm mạc tử cung phục hồi hoàn toàn và sẽ thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu như không cho con bú.
Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ
Buồng trứng, vòi trứng, dây
chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về
chiều dài, hướng và vị trí.
Âm hộ và âm đạo bị giãn căng
trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau sẽ
trở lại bình thường.
Màng trinh sau khi đẻ bị rách
chỉ còn lại di tích của màng trinh.
Thay đổi ở hệ tiết niệu
Sau khi đẻ, không chỉ thành
bàng quang bị phù nề và xung huyết mà còn xung huyết ở
dưới niêm mạc bàng quang. Bàng quang còn có hiện tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu
ở trong bàng quang. Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện
tượng bí đái, đái sót. Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức
năng thần kinh tạm thời của bàng quang là các yếu tố góp phần
thêm vào. Bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và
niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau
đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần.
Thay đổi ở vú
Vú sau đẻ phát triển nhanh, 2
vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa
phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có khi lan tới tận nách.
Sau khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện
tượng xuống sữa.
Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là sau đẻ nồng độ estrogen tụt xuống đột ngột, prolactin được giải phóng và
tác động lên tuyến sữa gây ra sự tiết sữa.
Sự tiết sữa được duy trì bởi
động tác mút đầu vú, nó kích thích thuỳ trước
tuyến yên tiết prolactin
liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin
làm cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa.
Những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng
Sự co hồi tử cung
Sau đẻ, tử cung cao trên khớp
mu 13 cm, trung bình mỗi ngày tử cung co hồi 1 cm, ngày đầu có thể co nhanh hơn 2 - 3 cm và sau đẻ 12 -
13 ngày không thấy đáy tử cung trên khớp vệ.
Vì trong tử cung vẫn còn máu
cục và sản dịch, nên thỉnh thoảng tử cung có những cơn co bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài
gây ra những cơn đau ở tử cung, ở người con so thường ít gặp
vì chất lượng cơ tử cung còn tốt, tử cung luôn luôn co
chặt lại. Các cơn đau tử cung thường gặp ở người con rạ, mức độ đau nhiều hay ít tuỳ theo cảm giác của mỗi người, nhưng
càng đẻ nhiều lần càng đau vì chất lượng cơ tử cung yếu dần, tử
cung cần phải co bóp mạnh hơn các lần trước để đẩy máu
cục và sản dịch ra ngoài. Đôi khi, các cơn đau tử cung này cần phải dùng thuốc giảm đau vì cường độ quá mạnh. Ở một số sản phụ,
các cơn đau này có thể kéo dài nhiều ngày. Các cơn đau tử
cung đặc biệt cũng có thể gặp khi cho trẻ bú do oxytocin
được giải phóng ra nhiều. Thông thường các cơn đau giảm dần về cường độ và sản phụ thấy dễ chịu vào ngày thứ 3 sau đẻ.
Sau đẻ cần phải theo dõi sự
co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung, tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Sự co
hồi tử cung phụ thuộc vào:
- Ở người con so tử cung co hồi nhanh
hơn ở người con dạ
- Ở người đẻ thường co nhanh hơn
người mổ đẻ
- Người cho con bú co nhanh hơn
người không cho con bú
- Tử cung bị nhiễm khuẩn co chậm
hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn
- Bí đái, táo bón sau đẻ tử cung bị
đẩy lên cao và co hồi chậm
Trên lâm sàng nếu thấy tử
cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau, bệnh nhân sốt, sản dịch hôi cần phải nghĩ tới nhiễm khuẩn hậu sản.
Sản dịch
Là dịch từ buồng tử cung và
đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời
kỳ hậu sản.
Thành phần: Sản dịch được tạo
nên bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, nhất
là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá bong ra.
Tính chất: Trong 3 ngày đầu,
sản dịch toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày
thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất nhầy lẫn
ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở
đi, sản dịch chỉ còn là một dịch trong, số lượng ít dần, 15 ngày sau
sinh thì không còn nữa. Bình thường, trong sản dịch không bao giờ có mủ, nhưng khi đi qua âm đạo, âm
hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh.
Mùi: Sản dịch có mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu bị nhiễm khuẩn sẽ có mùi hôi.
Khối lượng: Thay đổi tuỳ người.
Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra
nhiều, có thể lên đến 1000g, 3 tiếng thay băng vệ sinh 1 lần là bình thường. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau
2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn. Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài thì vấn đề cần theo dõi
đầu tiên là sót rau.
Ở người con so, sản dịch hết
nhanh vì tử cung co hồi nhanh hơn
Ở người mổ đẻ, sản dịch thường
ít hơn so với người đẻ thường
Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ (18-20 ngày) ở một
số sản phụ có thể ra một ít máu, đó là hiện tượng kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm.
Sự xuống sữa
Khi không có thai thì các ống dẫn sữa không hoạt động, khi có thai thì
các nang tiết sữa được hình thành ở đầu cuối của các ống dẫn sữa.
Thời kỳ cho con bú thì các nang tiết sữa sẽ chế tiết và tích trữ bên
trong các nang tuyến.
Sự xuống sữa do tác dụng của prolactin.
Khi tiết sữa cũng tiết ra 1 chất là oxytocin, giúp co hồi tử cung nhanh
hơn.
Động tác mút bú của con làm tiết 2 chất trên.
Khi trẻ mút bú sẽ ép vào các xoang sữa làm tống sữa ra ngoài.
Khi xoa bóp vú hoặc làm cho vú mềm ra thì ta sẽ ấn vào núm vú như động
tác mút bú của trẻ.
Trong thời kỳ có thai, có thể
đã có sữa non. Sau đẻ 2-3 ngày đối với con rạ,
3-4 ngày đối với con so, dưới tác dụng của Prolactin, 2 vú
sẽ căng to và tiết sữa, gọi là hiện tượng xuống sữa. Khi xuống sữa,
sản phụ thấy người khó chịu, sốt nhẹ (<= 38 oC), hai vú căng tức, rắn chắc, các
tuyến sữa sẽ phát triển nhiều và to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, mạch hơi nhanh. Các hiện tượng này mất đi sau khi sữa được tiết ra. Nếu đã xuống sữa rồi mà vẫn sốt
thì phải theo dõi xem có nhiễm khuẩn ở tử cung hoặc ở vú hay không.
Sữa non được tiết ra trong 3
ngày đầu sau đẻ, có màu vàng chanh, chứa nhiều muối khoáng và Protein (globulin và kháng thể), ít đường và
mỡ. Sữa non phù hợp với trẻ sơ sinh trong những ngày đầu.
Về sau sữa tiết ra sẽ đặc hơn, ngọt hơn, đó là sữa mẹ bình thường.
Các hiện tượng khác
Cơn rét run: Ngay sau đẻ, sản
phụ có thể lên cơn rét run, đó là cơn rét run sinh lý, mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường, cần phân biệt với
choáng mất máu.
Bí đại tiểu tiện: Sau đẻ, sản phụ có thể bí đại tiểu tiện do nhu động của
ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài, ngôi thai đè vào bàng
quang.
Các hiện tượng khác về toàn thân (không đáng chú ý lắm):
Mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút
và tồn tại 5-6 ngày sau đẻ.
Nhiệt độ bình thường không
thay đổi
Huyết áp trở lại bình thường
sau đẻ 5-6 giờ
Nhịp thở chậm lại và sâu hơn
do cơ hoành không bị đẩy lên cao nữa
Máu: Những ngày đầu sau đẻ,
Hemoglobin, Hematocrit, hồng cầu hơi giảm so với trước
khi chuyển dạ đẻ do lượng máu bị mất đi trong chuyển dạ đẻ. Sau 1 tuần lễ, khối lượng máu
trở lại gần bằng trước khi có thai.
Cung lượng tim còn tăng cao
ít nhất 48 giờ sau đẻ. Sau đẻ 2 tuần, các thay đổi này trở
lại giá trị bình thường.
Số lượng bạch cầu, đặc biệt
là bạch cầu hạt tăng lên. Fibrinogen và tốc độ lắng máu còn cao ít nhất 1 tuần sau đẻ.
Trọng lượng cơ thể: sau đẻ sản
phụ có thể sụt 3-5 kg do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch.
Nếu không cho con bú, có thể
có kinh lại lần đầu tiên sau 6 tuần sau đẻ và đó cũng là chấm dứt thời kỳ hậu sản, kỳ kinh nguyệt đầu thường
nhiều và kéo dài hơn các kỳ kinh bình thường.
Chăm sóc hậu sản thường
Chăm sóc ngay sau khi đẻ
Trong 2 giờ đầu ngay sau khi đẻ cần theo dõi tình trạng toàn thân của sản
phụ để phát hiện sớm tình trạng choáng mất máu hoặc choáng sản
khoa. Theo dõi mạch, đo huyết áp, xoa đáy tử cung để
xác định khối an toàn của tử cung sau đẻ. Đánh giá lượng
máu chảy qua âm đạo 15 phút một lần, ít nhất
trong thời gian 1 giờ sau đẻ.
Cần phát hiện sớm và xử trí sớm
đờ tử cung và chảy máu
sau đẻ. Tử cung co chặt lại thành khối an toàn. Nếu khám
thấy mất khối an toàn, tử cung mềm nhão, đáy tử cung cao
dần lên trên rốn là có máu chảy đọng lại trong buồng tử cung.
Cần đánh giá lượng máu chảy
sau đẻ. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ có thể do sót rau, đờ
tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục. Máu có thể chảy ra ngoài qua đường âm đạo hoặc đọng lại trong buồng tử cung mà
không chảy ra ngoài.
Chăm sóc về tinh thần
Cuộc đẻ là một biến động lớn
về giải phẫu và sinh lý, đồng thời cũng là một biến động về mặt tình cảm, cuộc sống của người phụ nữ. Vì vậy
cần chú ý chăm sóc
động viên sản phụ, giải thích cho sản phụ
yên tâm, không lo lắng sau cuộc đẻ, nhất là ở những cuộc
đẻ không phù hợp ý muốn của sản phụ.
Đảm bảo điều kiện vệ sinh tốt cho sản phụ
Buồng nằm thoáng mát về mùa
hè, đủ ấm về mùa đông, sạch sẽ, yên tĩnh. Phải có buồng điều
trị cách lý cho các sản phụ bị những bệnh nhiễm khuẩn, bệnh truyền nhiễm để tránh sự lây chéo cho các sản phụ khác và có
nhân viên phục vụ riêng.
Hạn chế sự thăm hỏi của thân
nhân để sản phụ được nghỉ ngơi và để tránh mang bệnh đến
cho sản phụ và trẻ sơ sinh.
Theo dõi sản phụ
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết
áp sát trong 6 giờ đầu.
Các ngày sau theo dõi hàng
ngày để phát hiện sớm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo dõi sự co hồi tử cung: đo chiều cao tử cung trên khớp vệ và sờ nắn tử cung để đánh giá:
- Tử cung co hồi tốt hay không tốt
- Mật độ tử cung chắc hay mềm
- Di động tử cung hay sờ nắn tử
cung có đau hay không đau
(!) Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ
mềm, ấn đau là tử cung bị nhiễm khuẩn, cần được điều trị sớm.
Theo dõi sản dịch bằng cách xem khố hàng ngày của sản phụ để đánh giá:
- Số lượng sản dịch nhiều hay ít
- Có bị bế sản dịch không (không
thấy có sản dịch)
- Màu sắc của sản dịch
- Mùi sản dịch không hôi, nếu có
mùi hôi là có nhiễm khuẩn
Theo dõi đại, tiểu tiện: Sau đẻ sản phụ dễ bị bí đái, táo bón do tình trạng giảm
nhu động ruột và liệt cơ bàng quang. Nếu sau đẻ 12 giờ mà sản phụ không tự đái được mặc dù đã được điều trị nội khoa như xoa vùng bàng
quang, chườm nóng, châm cứu... thì phải thông bàng quang
sau đó bơm vào bàng quang 5-10ml dung dịch Glycerin borat
5% để kích thích sự co bóp của bàng quang. Nếu vẫn chưa tự đái được thì các ngày sau phải rửa bàng quang, sau đó bơm
Glycerin borat vào cho đến khi nào sản phụ tự đái được.
Nếu sản phụ bị táo bón cần
cho thuốc nhuận tràng, sau 3 ngày không đi ngoài
được phải thụt tháo phân hoặc bơm Microlax vào trực tràng.
Chú ý, đối với sản phụ sau đẻ không được dùng thuốc tẩy mạnh.
Chăm sóc
Làm thuốc ngoài: Rửa sạch vùng âm hộ, tầng sinh môn và hậu môn cho sản
phụ ít nhất 2 lần bằng nước chín hoặc dung dịch sát khuẩn nhẹ
(Betadin, Providine), sau đó thay khố vô khuẩn. Không được
thụt rửa âm đạo vì cổ tử cung trong những ngày đầu sau đẻ
chưa đóng lại, nước có thể qua cổ tử cung vào buồng tử cung gây nhiễm trùng ngược dòng.
Đối với những trường hợp có cắt,
khâu tầng sinh môn, sau khi làm thuốc phải thấm khô,
đóng khố sạch.
Chú ý: Làm thuốc ngoài thì rửa
từ phía âm hộ xuống hậu môn chứ không làm ngược lại.
Chăm sóc vú: Giữ đầu vú sạch sẽ để tránh nhiễm khuẩn. Khuyên sản
phụ cho con bú sớm ngay sau đẻ khi có thể trả con nằm cùng mẹ để
kích thích tiết sữa và làm cho tử cung co tốt hơn.
Khi có hiện tượng tắc tia sữa cần phải day, vắt sữa hoặc hút sữa để đề
phòng tắc tia sữa dẫn đến áp xe vú. Nếu có nứt kẽ đầu vú, phải cho
trẻ ngừng bú bên đó, rửa sạch đầu vú, thấm khô và bôi
Glycerin borat 5%.
Chế độ vệ sinh, vận
động, dinh dưỡng
Có thể tắm vào ngày thứ 3 sau
đẻ bằng cách dội nước. Không tắm ở nơi gió lùa, ngâm
mình trong bồn nước vì cổ tử cung còn mở.
Cần tránh
giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm khuẩn.
Ăn uống đầy đủ, kiêng các chất
kích thích như rượu, chè, cà phê, thuốc lá...
Ngủ đầy đủ để nhanh hồi phục
sức khoẻ và đủ sữa nuôi con.
Chế độ mặc: quần áo rộng rãi,
sạch, thoáng, không mặc quần áo quá chật.
Chế độ vận động: bất động trong 24 giờ đầu, sau đẻ 6 - 8 giờ nằm bất động
tại giường nhưng có thể trở mình, co duỗi chân tay. Có thể
tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón ; giúp ăn ngon và
làm cho cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần sau đẻ có thể làm việc nhẹ nhàng. Tránh lao động
nặng, mang xách nặng trong thời kỳ hậu sản để khỏi gây sa sinh dục.
====================
Các biện pháp tránh thai sau
sinh
Sau thời kỳ hậu sản (42 ngày) thì có khả năng thụ thai trở lại.
Sự hành kinh không phải là chỉ điểm chính xác về thời điểm có khả năng
có thai lại, vì sự rụng trứng có thể sảy ra trước khi có kinh (14 ngày).
Vd: có những bệnh nhân 6 tháng sau sinh mà chưa có kinh trở lại, đi khám
thì đã có thai 3 tháng.
Sử dụng biện pháp tránh thai
nào khi cho con bú sau sinh:
* Các phương pháp ngừa thai không có hormon được ưu tiên hàng đầu cho phụ
nữ sau sinh. 3 phương pháp:
(1) phương pháp vô kinh khi cho con bú
(2) sử dụng vòng tránh thai hay dụng cụ tử cung
(3) sử dụng bao cao su
* Các biện pháp ngừa thai có hormon, tức là thuốc.
(1) phương pháp vô kinh khi
cho con bú. Được áp dụng hàng đầu cho phụ nữ sau sinh.
- tránh thai rất hiệu quả (98%)
- rất đơn giản, không có tác dụng phụ
- không tốn chi phí nào cả
- không ảnh hưởng tới việc quan hệ tình dục
- mang lại nhiều lợi ích cho trẻ
3 điều kiện cần thiết:
- phải cho bú sữa mẹ hoàn toàn, tức là ngoài sữa mẹ thì không có thành
phần nào khác.
- người mẹ phải chưa có kinh nguyệt trở lại. Nếu có hành kinh rồi thì áp
dụng không có hiệu quả nữa
- trẻ dưới 6 tháng, vì trẻ trên 6 tháng đã bắt đầu cho ăn dặm, không đảm
bảo được điều kiện cho bú sữa mẹ hoàn toàn.
- cho bú đủ số lần, ban ngày không quá 4 tiếng, ban đêm không quá 6 tiếng.
Cho bú vô kinh ngăn ngừa sự thụ thai như thế nào?
Động tác mút bú của trẻ sẽ kích thích thùy trước tuyến yên tiết
prolactin, hormon này có chức năng ức chế GnRH ở vùng dưới đồi và FSH => ức
chế sự rụng trứng => không có thai, không có kinh.
Muốn cắt sữa, ví dụ trong trường hợp đình chỉ thai
nghén, thai lưu, không cần dùng đến sữa để cho con bú => dùng chất gì, cơ chế
gì?
Cứ đẻ xong là sữa sẽ về, nếu người ta không dùng đến sữa thì phải cho
thuốc để tiêu sữa đi, nếu không sẽ tắc sữa và áp xe vú.
=> ta dùng dẫn xuất của dopamin. Thuốc làm nồng độ dopamin trong cơ
thể bà mẹ tăng cao, làm ức chế bài tiết prolactin => giảm tiết sữa.
(2) sử dụng vòng tránh thai
hay dụng cụ tử cung
- không ảnh hưởng đến sữa mẹ
- hiệu quả cao
- rẻ tiền
- không cần đảm bảo sự tuân thủ nghiêm ngặt
- chỉ cần đặt 1 lần
Thời điểm nào đặt dụng cụ tử cung sau sinh?
=> Nếu không áp dụng được biện pháp cho con bú vô kinh thì phải đặt
vòng ở ngay thời điểm có khả năng có thai (hết 6 tuần hậu sản). Tuy nhiên hiện
nay khuyến cáo là sau 2 tháng hậu sản. Theo nghiên cứu thì sau 6 tuần hậu sản,
niêm mạc tử cung hay mỏng, đặt vòng có nhiều tác dụng phụ, ví dụ đặt vòng sẽ
gây rong kinh.
Nếu áp dụng được biện pháp cho con bú vô kinh thì thời gian là 6 tháng.
Ở bệnh nhân mổ đẻ thì có đặt được dụng cụ tử cung hay
không? Có sợ vòng chọc qua vết mổ đi ra ngoài không?
=> có, tuy nhiên thời điểm là sau 6 tháng.
Ở bệnh nhân mổ đẻ, tử cung dính vào thành bụng, tử cung dần bị treo lên
thành bụng, kéo cổ tử cung trên cao => cổ tử cung
treo cao.
Tuy nhiên khi đặt vòng thì phải kéo cổ tử cung cho thẳng trục chứ ngả
trước hoặc ngả sau thì khi đặt vòng sẽ dễ bị xuyên qua. Do vậy mà trường hợp mổ
tử cung bị dính, không thể kẹp kéo lôi ra được, đặt vòng sẽ bị xuyên qua cơ tử
cung vào ổ bụng.
Như vậy những trường hợp mổ đẻ thì phải được khám cẩn thận trước khi đặt
dụng cụ tử cung và phải đặt ở cơ sở có chuyên khoa cao.
(3) sử dụng bao cao su
- rất tiện lợi và có thể sử dụng rất sớm ngay sau khi sinh
- sử dụng ngay lần đầu tiên quan hệ tình dục trở lại
- không ảnh hưởng tới sữa mẹ
- ngăn ngừa các bệnh lây qua đường tình dục
- là biện pháp dự phòng cho bất cứ biện pháp tránh thai nào
Các phương pháp ít thông dụng
hơn:
- mũ cổ tử cung
- màng ngăn
- thuốc diệt tinh trùng (cho vào âm đạo 3 tiếng trước
khi quan hệ)
=> thường sử dụng cho những người có kế hoạch từ trước.
* Các biện pháp ngừa thai có
hormon, tức là thuốc.
- thuốc tránh thai:
+ dạng kết hợp (estrogen + progestin), dạng đơn thuần (chỉ có
progestin).
ở phụ nữ sau sinh đang cho con bú thì chỉ dùng loại đơn thuần vì
estrogen ảnh hưởng đến sữa.
phương pháp này không gây ảnh hưởng lên sự tiết sữa cũng như thành phần
của sữa. Phương pháp này được khuyến cáo sau 6 tuần hậu sản. Hiệu quả thấp hơn
so với các phương pháp nêu trên.
Nhược điểm: ngày nào cũng phải uống thuốc vào một thời điểm nhất định.
+ Thuốc tiêm/thuốc cấy.
***
Tim thai bình thường 120 - 160 chu kỳ/phút
Dưới 120 chu kỳ/phút là chậm
Trên 160 chu kỳ/phút là nhanh
sau mổ ngày 3 quan tâm vấn đề gì
- toàn trạng
- về sữa
- vết mổ
- co hồi tử cung
- sản dịch
- đại tiểu tiện
- vết khâu cắt tầng sinh môn
ngày 1-2 quan tâm thiếu máu
ngày 3 quan tâm nhiễm trùng
Nếu sản phụ sốt từ trước => có
nguyên nhân khác sản khoa?
Có sốt:
- sữa về (sốt sinh lý)?
- vết mổ?
- áp xe vú?
- nhiễm trùng tiết niệu?
- viêm niêm mạc tử cung? (sản dịch hôi)
Co hồi tử cung chậm khi:
- nhiễm khuẩn
- con rạ
- mổ đẻ
- cho bú
- sót rau
- đờ tử cung (nguyên nhân hàng đầu) => cần kiểm soát tử cung sau đẻ.
Vết mổ đường ngang/dọc, viêm, tụ dịch?
Nếu có khối máu tụ tầng sinh môn => gây mót rặn do kích thích trực
tràng. Xem có khâu dính vào trực tràng không.
Đẻ forceps nguy cơ thủng trực tràng do cành forceps làm bằng kim loại.
Mổ chủ động: là mổ không chờ có chuyển dạ, cổ tử cung chưa mở.
Mổ chủ động phải cho ngón tay qua cổ tử cung xuống dưới nong cổ tử cung
tạo đường ra cho sản dịch => tránh bế sản dịch.
Mổ đẻ => cổ tử cung hay bị treo cao làm sản dịch ko ra được => dễ
viêm niêm mạc tử cung => dễ nhiễm khuẩn hậu sản.
Khám sữa về chưa:
con rạ ngày 2-3
con so ngày 3-4
Ngày 1 chưa về sữa.
hơi căng ngày 3
dễ bị tắc sữa ngày 4-5 => mát xa vú sau sinh, chườm ấm, cho bú, vắt sữa,
vật lý trị liệu: chiếu đèn hồng ngoại.
Đại tiểu tiện.
sau mổ đẻ đánh hơi được sau 48h.
đẻ thường đánh hơi sau 6h.
tắc ruột cơ học do quá dính => tiêm thuốc tăng nhu động làm tăng nguy
cơ vỡ ruột.
tắc ruột cơ năng do thuốc gây mê/tê => tiêm thuốc tăng nhu động ruột.
tiểu tiện bình thường là sau 6h.
sau 12h ko tiểu tiện được => chườm ấm, xoa bàng quang, đi lại ra nhà
vệ sinh đi tiểu đúng tư thế, tập rặn tiểu, dội nước ấm vào tầng sinh môn.
Căng quá có cầu bàng quang thì đặt sonde tiểu, kẹp ngắt quãng 3-4h lần.
Có trường hợp nhầm bàng quang với tử cung, tử cung bị bàng quang đẩy lên
cao (có thể tới hạ sườn phải. Phân biệt bằng đặc điểm: bàng quang mềm, tử cung chắc.
Sau sinh đặt sone tiểu để tránh bàng quang căng, thăm trực tràng xem có
khâu dính vào không?
Vận động đi lại:
nằm 6h đầu, sau đó nếu là trường hợp đẻ thường thì có thể đi lại ngay,
còn trường hợp mổ đẻ đi lại sau 24h => tránh tắc ruột, tốt cho đại tiểu tiện,
hạn chế đông máu.
Sau bao lâu tắm? => Tắm luôn, phải đảm bảo kín gió, không ngâm, vệ
sinh từ trên xuống dưới
Nuôi con bằng sữa mẹ:
bổ sung sắt và calci 3 tuần sau sinh.
====================
Sử dụng kháng sinh trong sản
khoa
http://tudu.com.vn/vn/tin-tuc-su-kien/thong-tin-thuoc/su-dung-khang-sinh-trong-san-khoa/
DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược – BV Từ Dũ
I. Nhiễm trùng tiểu và viêm bể
thận trong thai kỳ:
Nhiễm trùng tiểu:
Cefadroxil PO (Mekocefal 500mg) 1 viên x 3lần/ngày x 7 ngày
Viêm bể thận:
Cefuroxime IV (Zinacef 750mg) 2 lọ x 3lần trong 48 giờ
Sau đó nếu tình trạng cải thiện thì chuyển sang Cefadroxil PO (Mekocefal
500mg) 1 viên x 3lần/ngàyx 5 ngày
Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc hạ huyết áp hoặc không đáp ứng với
liều ban đầu hoặc nếu không có cải thiện lâm sàng sau 24 giờ: Bổ sung thêm
Gentamicin IV 80mg
Theo dõi lượng nước tiểu và kháng sinh đồ để điều chỉnh liều kháng sinh
II. Viêm nội mạc tử cung:
Nếu viêm nội mạc tử cung nhẹ, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn:
Co-amoxiclav PO (Claminat 625mg) 1viên x 3 lần/ngày
Nếu không cải thiện, có dấu hiệu của nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân không thể
uống được:
Co-amoxiclav IV (Augmentine 1.2g) 1 lọ x 3 lần/ngày
Hoặc Cefuroxime IV (Zinacef 750mg) 2 lọ x 3 lần/ngày + Metronidazole IV
500mg 1 chai x 3 lần/ngày
Nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện trong vòng 48 giờ, chuyển sang kháng
sinh uống:
Co-amoxiclav PO (Claminat 625mg) 1 viên x 3 lần/ngày + amoxicillin PO
250mg 1 viên x 3 lần/ngày trong 5 ngày
Trường hợp dị ứng penicillin nhẹ (chỉ nổi mẩn):
Cefadroxil PO (Mekocefal 500mg) 1 viên x 3 lần/ngày + Metronidazole PO
250mg 2 viên x 3 lần trong 5 ngày.
Trường hợp dị ứng penicillin nặng:
Clindamycin IV (Dalacin C 600mg) 1 lọ x 1 lần/ngày trong vòng 24 đến 48
giờ
Sau đó chuyển sang kháng sinh uống: clindamycin PO (Dalacin C 300mg) 1
viên x 2 lần/ngày trong vòng 5 ngày.
Tuy nhiên, phác đồ này không bao trùm vi khuẩn gram (-) và nếu bệnh nhân
có dấu hiệu nhiễm trùng, tụt huyết áp, không đáp ứng với liều ban đầu hoặc nếu
triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau 24 giờ:
Bổ sung thêm Gentamicin IV
Kiểm tra âm đạo, nước tiểu, máu để điều chỉnh liều kháng sinh.
III. Sốt trong quá trình chuyển
dạ:
Amoxicillin IV 2g + metronidazole IV 500mg liều ban đầu
Sau đó Amoxicillin IV 1g 1 lọ x3 lần/ngày + metronidazole IV 500 mg 1 lọ
x 3 lần/ngày cho đến khi chuyển dạ.
Nếu dị ứng penicillin:
Clindamycin IV (Dalacin C 600mg) 1 lọ x1lần/ngày cho đến khi chuyển dạ.
Bổ sung thêm gentamicin IV ngay lập tức nếu bệnh nhân nhiễm trùng nặng,
hạ huyết áp, không đáp ứng với liều ban đầu.
Nếu triệu chứng lâm sàng xấu đi hoặc không có cải thiện lâm sàng sau 24
giờ:
Tham khảo kháng sinh đồ.
Việc sử dụng kháng sinh tiếp tục sau khi chuyển dạ phụ thuộc vào tình trạng
lâm sàng của bệnh nhân.
Thời gian sử dụng kháng sinh uống tối đa là 5 ngày nếu như cần thiết phải
chỉ định kháng sinh sau khi sinh.
IV. Dự phòng nhiễm Strep nhóm
B trong chuyển dạ:
Khi cần thiết chỉ định kháng sinh dự phòng thì kháng sinh này cần được bắt
đầu ngay khi có chẩn đoán chuyển dạ, kháng sinh nên được tiêm ít nhất 2 giờ trước
khi chuyển dạ để đạt hiệu quả tốt đa.
Liều: Benzylpenicillin IV 3g liều đầu sau đó IV 1.2g mỗi 4 giờ sau khi
chuyển dạ.
Nếu dị ứng penicillin:
Clindamycin IV 900mg mỗi 8 giờ sau khi sinh.
Việc dự phòng này không nên làm thường quy, ngoại trừ trường hợp bệnh
nhân có nguy cơ cao bị viêm màng trong tim và kháng sinh được sử dụng điều trị
trong dự phòng viêm màng ối sau mổ lấy thai.
Những bệnh nhân này nên được chỉ định kháng sinh có hiệu quả trên chủng
vi khuẩn gây viêm màng trong tim (Streptococci, Staphylococcus aureus và
enterococci)
Nên được chỉ định co-amoxiclav (augmentine 1.2g) do có tác dụng trên
enterococci, không chỉ định Cefuroxime (Zinacef 750mg) do không có tác dụng
trên enterococci.
V. Dự phòng trong mổ lấy thai:
Mổ lấy thai chủ động:
Thuốc lựa chọn đầu tiên: Co-amoxiclav IV (Augmentine 1.2 g) tiêm ngay
sau khi kẹp rốn.
Trường hợp dị ứng penicillin nhẹ (chỉ nổi mẫn) và không có nguy cơ viêm
màng trong tim:
Cefuroxime IV (Zinacef 750mg) 2 lọ và Metronidazole IV 500mg sau khi kẹp
rốn.
Trường hợp dị ứng penicillin nặng:
Clindamycin IV (Dalacin C 600mg) ngay sau khi kẹp rốn.
Trường hợp dị ứng penicillin và có nguy cơ cao viêm màng trong tim:
Teicoplanin IV 400mg + gentamicin IV 1.5mg/kg + metronidazole IV 500mg
sau khi kẹp rốn.
Nếu đã có nhiễm MRSA trước đó:
Teicoplanin IV 400mg + gentamicin IV 1.5mg/kg + metronidazole IV 500mg
sau khi kẹp rốn.
Mổ lấy thai cấp cứu:
Chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng trong những trường hợp mổ lấy thai chủ động,
ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin nặng và có sốt trong thời
gian chuyển dạ thì nên chỉ định clindamycin.
Những bệnh nhân này yêu cầu phải sử dụng thêm liều gentamicin IV
1.5mg/kg để điều trị nhiễm khuẩn gram (-). Nếu như bệnh nhân này đã được chỉ định
gentamicin thì sau đó không thêm liều bổ sung nào ngoại trừ liều cuối cùng được
tiêm hơn 8 giờ trước đó.
VI. Nhiễm khuẩn vết thương mổ
lấy thai:
Nếu bệnh nhân không có tiền sử nhiễm MRSA hoặc bị đề kháng thuốc:
Flucloxacillin PO 500 mg 1 viên x 1 lần/ngày + metronidazole PO 250mg 2
viên x 3 lần/ngày trong 7 ngày
Trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc thất bại khi sử dụng kháng sinh uống:
Flucloxacillin IV 1-2g x 1 lần/ngày và metronidazole IV 500mg x 3lần/ngày
Trong trường hợp dị ứng penicillin:
Clindamycin PO (Dalacin C 300mg) x 2 lần/ngày trong 7 ngày