form bệnh án phụ khoa

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I/Hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân: 

- Tuổi:                  

- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:                                                                            

- Số điện thoại:

- Khoa_phòng_giường:

II/ Chuyên môn

1. lý do vào viện:

2. TIỀN SỬ:

2.1. Tiền sử gia đình

2.2. Tiền sử bản thân

2.2.1 Nội khoa:

2.2.2 Ngoại khoa:

2.2.3. Phụ khoa:

Kinh nguyệt:
+ kinh lần đầu:    tuổi
+ đều/không:
+ Số ngày có kinh/chu kỳ kinh:
+ Đặc điểm kinh nguyệt: lượng nhiều/ít, máu cục hay loãng
+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
+ Đã mãn kinh chưa:

Bệnh phụ khoa mắc phải

Biện pháp tránh thai

2.2.4. Sản khoa

+ PARA:
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai

+ Đẻ mấy lần, đặc điểm các lần sinh trước, đặc điểm con, tai biến.

3. BỆNH SỬ:

4. THĂM KHÁM :

4.1. Khám toàn thân:

- Ý thức:
-

Thể trạng

Chiều cao   cm,  

cân nặng   kg, 

BMI        
-

Mạch   lần/phút,

Huyết áp       mmHg,

Nhịp thở   lần/phút, 

nhiệt độ   ^oC

- da:

- niêm mạc:
- lông, tóc, móng:

- hạch ngoại vi:

- tuyến giáp:

4.2. khám bộ phận:

4.2.1. Thần kinh

4.2.2. Tim mạch

4.2.3. Hô hấp

4.2.4. Tiêu hóa

4.2.5. Khám phụ khoa

Âm hộ

Âm đạo

Cổ tử cung

Tử cung

Hai phần phụ

Vú

Thăm trực tràng

4.2.6. Cơ quan khác

5. Tóm tắt bệnh án:

-Bệnh nhân nam nữ, tuổi, tiền thai,
-Lý do vào viện
-Những triệu chứng, hội chứng phát hiện qua bệnh sử và thăm khám.

6. Chẩn đoán sơ bộ

7. Chẩn đoán phân biệt

8. Đề xuất xét nghiệm

9. Kết quả xét nghiệm

10. Chẩn đoán xác định

11. Hướng xử trí

12. Tiên lượng

13. Truyền thông, tư vấn: