Tổ 3 - Lớp
Y4A - Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN
KHOA SẢN 1
I. Phần
hành chính
1. Họ và
tên: Bùi Thị L Tuổi 33
2. dân tộc:
Kinh
3. Nghề
nghiệp: Làm ruộng
4. Địa chỉ:
tiểu khu 14 - thị trấn Nông trường Mộc Châu - Mộc Châu - Sơn La
5. Liên hệ:
Chồng Lê Văn T, số điện thoại: 01678 356 3xx
6. Ngày vào
viện: 12/6/2017
7. Ngày làm
bệnh án: 19/6/2017
8. Phòng
513 - Giường 73
II. Phần
chuyên môn:
1. Lý do
vào viện: Con lần 4, thai 29 tuần, siêu âm phát hiện rau tiền đạo trung tâm
2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử
phụ khoa:
- kinh nguyệt
đều, chu kỳ kinh 30 ngày, hành kinh năm 15 tuổi
- chưa phát
hiện bệnh lý phụ khoa
2.2. tiền sử
sản khoa:
- lấy chồng
năm 20 tuổi
- PARA 3023
+ đẻ thường 3 lần: 2005 (2.8 kg, con gái),
2007 (2.9 kg, con gái), 2010 (3kg, con gái) → hiện tại khỏe mạnh
+ sảy thai 1 lần năm 2007, thai 8 tuần
+ mổ mở thai ngoài tử cung 1 lần năm 2012
23. tiền sử
nội ngoại khoa: chưa phát hiện bệnh lý nội - ngoại khoa
2.4. tiền sử
dị ứng - lây - truyền nhiễm: chưa phát hiện bất thường
3. bệnh sử:
Thai phụ
mang thai (?) con lần
4, thai 29 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ chính xác, dự kiến sinh
25/8/2017 (?) theo siêu âm
3 tháng đầu, quản lý thai nghén thường xuyên tại bệnh viện huyện Mộc
châu, trong quá trình mang thai không phát hiện bệnh lý trong 3 tháng đầu, tiêm
uốn ván 2 mũi vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ, tăng 7 kg so với trước khi mang
thai. Siêu âm thai 25 tuần phát hiện rau tiền đạo trung tâm tại bệnh viện huyện
Mộc châu → chuyển bệnh viện phụ sản trung ương, khoa khám bệnh.
Lúc vào viện:
- BN tỉnh
- mạch 82 lần/phút,
huyết áp 110/70 mmHg
- tim, phổi
bình thường
- thai máy
(+), tim thai 142 ck/phút
- tử cung
không có cơn co, âm đạo không ra máu, cổ tử cung đóng
Thai phụ được
chẩn đoán: con lần 4, thai 29 tuần - rau tiền đạo trung tâm→ chuyển khoa sản 1.
Điều trị 1
tuần nay bằng thuốc giảm co (progesteron), theo dõi toàn trạng, tim tai chưa
phát hiện bất thường.
Hiện tại:
Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau bụng, không ra máu âm đạo
3. Khám bệnh:
a. toàn trạng:
- thai phụ
tỉnh, tiếp xúc tốt
- thể trạng
trung bình: chiều cao 157 cm, cân nặng 66kg
- mạch 90 lần/phút,
huyết áp 120/70 mmHg
- nhiệt độ
37 oC
- da, niêm
mạc hồng
- không
phù, không xuất huyết dưới da
- lông,
tóc, móng chưa phát hiện bất thường
- tuyến
giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
b. khám bộ
phận:
* tim mạch:
Nhịp tim đều,
tần số 90 lần/phút
T1, T2 rõ,
không có tiếng thổi
* Hô hấp:
Thở đều, nhịp
thở 20 lần/phút
Rì rào phế
nang rõ, không rales
* các cơ
quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
* sản khoa:
- tử cung
bè ngang
- chiều cao
tử cung 26 cm, vòng bụng 96 cm
- ngôi
ngang, các cực chi ở bên phải
- bụng nhiều
vết rạn màu trắng xà cừ, vết sẹo mổ cũ 12 cm đường trắng giữa dưới rốn
- tim thai
142 ck/phút, nghe tại 1 ổ cạnh rốn trái.
5. Cận lâm
sàng đã có:
- siêu âm:
Lúc vào viện
(thai 29 tuần): 1 thai, ngôi đầu, không thấy bất thường về hình thái, trọng lượng
thai 1306 gr, vị trí rau bám: mặt trước, mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ
tử cung.
Lần gần nhất
(15/6): rau tiền đạo trung tâm bám mặt sau
- công thức
máu: 9/6
RBC 3.53
g/L
Hb: 108 g/L
HCT: 0.322
L/L
WBC: 8.34
G/L
- đường
máu: 9/6
Đường máu
ngẫu nhiên: 6.13 mmol/L
Nghiệm pháp
dung nạp đường huyết:
+ Trước uống: 4.76 mmol/L
+ sau 1h: 9.35 mmol/L
+ sau 2h: 6.53 mmol/L
- sinh hóa
máu, đông máu: chưa phát hiện bất thường
6. tóm tắt
bệnh án:
Bệnh nhân nữ
33 tuổi, PARA 3023, 3 lần đẻ thường con khỏe mạnh, 1 lần sảy thai, 1 lần mổ chửa
ngoài tử cung. Hiện tại thai 30 tuần, quản lý thai nghén thường xuyên tại bệnh
viện huyện Mộc Châu, quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường, siêu âm
thai tuần thứ 25 phát hiện rau tiền đạo trung tâm → chuyển bệnh viện phủ sản Trung
ương. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- tử cung
bè ngang, thai ngôi ngang, các phần thai chưa xác định rõ
- BCTC/VB =
26/96cm
- không đau
bụng, âm đạo không ra máu
- toàn trạng
ổn định
- tim thai
142 chu kỳ/phút, nghe tại ổ cạnh rốn trái
- siêu âm:
rau tiền đạo trung tâm, trọng lượng 1306g (thai tuần 29), ối bình thường
- không có
dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng.
7. Chẩn
đoán:
Con lần 4 -
thai 30 tuần - rau tiền đạo trung tâm
8. Hướng xử
trí:
Cho sản phụ
nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, dùng thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng
thì đẻ mổ.
Tránh táo
bón.