bệnh án toan ceton do tăng đường huyết - sv

Sinh viên: Nguyễn Thu Th

Tổ 4 – Lớp Y6A

BỆNH ÁN CẤP CỨU

I)                   PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN H

Tuổi: 33

Giới: Nam                               Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Hải An – Hải Hậu – Nam Định

Nghề nghiệp: Xây dựng

Ngày vào viện: 19h30 ngày 29/12/2018

Ngày viết bệnh án: 23h00 ngày 29/12/2018

Liên hệ: Vợ: Phạm Thị B        SĐT: 03975791xx

II)                PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: Sốt, nôn, tiêu chảy

2. Bệnh sử:

   Cách vào viện 6 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt (không rõ nhiệt độ), sốt kiểu gai rét, không đau đầu, ăn uống đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân tự uống 2 thang thuốc nam, ngày 1 thang.

Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, không có tư thế giảm đau, nôn nhiều 9 lần/ngày, nôn ra thức ăn, sau ra dịch vàng nâu kèm đại tiện phân lỏng toàn nước 4 lần/ngày, phân vàng, không lẫn máu. Bệnh nhân không đau đầu, không sốt.

à vào khoa cấp cứu A9 trong tình trạng:

 Tỉnh táo, mệt mỏi nhiều, không sốt, còn đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn nhiều, tiêu chảy. Bệnh nhân khát nhiều, tiểu nhiều, ăn uống kém, không rõ gày sút.

            Hiện tại, 4 giờ sau vào viện, bệnh nhân tỉnh, HA 140/70mmHg, đỡ mệt, còn nôn 3 lần ra ít dịch vàng, đái nhiều (không đong), đại tiện phân lỏng 4 lần/ngày.

3. Tiền sử:

v  Bản thân:

- Rối loạn tâm thần (hoang tưởng) 14 năm, đang điều trị  Olanzapin uống ½ viên buổi tối

v  Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

v  Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

C- KHÁM LÂM SÀNG

I- TOÀN THÂN

- Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm,

- Da niêm mạc hồng

- Thể trạng trung bình

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:  117 ck/p    Huyết áp:  140/70 mmHg            SpO2 99%            NT:

- Không phù,  không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to

II- CÁC CƠ QUAN

1. Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có u cục, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng rốn, PUTB (+/-), CUPM (-)

- Gas (+)

- Gan lách không sờ thấy

2. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp, không tuần hoàn bàng hệ.

- Rung thanh rõ, đều 2 bên

- Rì rào phế nàng rõ, đều 2 bên, rale nổ 2 đáy phổi.

3. Tim mạch

- Lồng ngực không có ổ đập bất thường, không có u cục, sẹo mổ cũ

- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn (T), không có rung miu, dấu hiệu Harzer (-), chạm dội Bard (-).

- Tim đều f=112 ck/ph, T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.

* Khám mạch:

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.

- Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-)

4. Thận - Tiết niệu

- Hố hông lưng cân đối, không sung nề, nóng đỏ

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)

- Không có điểm đau niệu quản trên, niệu quản giữa.

5. Khám thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, G = 15 điểm

- HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-), HCTALNS (-)

6. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 33 tuổi, tiền sử RLTT (hoang tưởng) 14 năm, đang điều trị Olanzapin ½ viên uống buổi tối. Vào viện vì sốt, nôn, tiêu chảy. Bệnh diễn biến 6 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-          Bệnh nhân tỉnh, G = 15 điểm

-          Sốt nhẹ 37,8-38,5 độ C, gai rét.

-          Nôn ra thức ăn, dịch vàng nâu. Tiêu chảy 4 lần/ngày x3 ngày, phân vàng, không lẫn nhày, lẫn máu.

-          Dấu mất nước: Khát nhiều, tiểu nhiều, môi khô

            M: 117 ck/ph         HA: 140/70 mmHg            Nhịp thở: 20 l/ph

    -   Bụng mềm, không chướng

         Ấn đau quanh rốn và HSP, PUTB (+/-), CUPM (-), Gas (+)

   -    Tim đều, T1, T2 rõ. Phổi không ran

   -    HCTM (-), HCMN (-), HCTALNS (-).

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

       Nôn_Tiêu chảy CRNN/RLTT

ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG

—  Huyết học (Khí máu động mạch, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Đông máu)

—  Hóa sinh ( Định lượng Ure, Creatinin; Định lượng Glucose, Định lượng AST, ALT, Điện giải đồ, Tổng phân tích nước tiểu)

—   Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng

—  Điện tâm đồ

—  Xét nghiệm vi sinh:

—  Hội chẩn chuyên khoa tâm thần: Định hướng đúng. Không hoang tưởng-ảo giác, cảm xúc hành vi phù hợp à không can thiệp gì.

Khí máu động mạch

	23h46 29/12	2h26   30/12	6h05  30/12
pH	7,241	7,237	7,238
pCO2	16,6	15,5	22
PO2	123,1	125,6	54,8
BE-b	-16.6	-17,2	-18,2
HCO3-	7,2	6,7	9,5

Công thức máu:

HC: 5,26 T/l  ;   Hb: 151g/L,    Hct: 0,456

WBC: 14,7 G/L      %NEUT/%LYM:  86,4/0,097

PLT: 437 G/L  

Hóa sinh máu:

	29/12	30/12
Ure	7,4	9,4
Cre	104	129
Glucose	26,51	14,68
AST/ALT	18/41,8
Amylase	147,8
Na	136	143,8
K	5,78	4,91
Cl	96,6	115
CRP	1,929

Đường máu mao mạch:  21,18 mmol/l --  21,5----20,41----

TPTNT: SG: 1,02    pH: 5,5     KET:  8,0 mmol/L

Đo ALTT máu: 310  mOsmol/l

      ALTT niệu: 676  mOsmol/l

Siêu âm ổ bụng: TMC: 11,4mm

XQ bụng thẳng đứng: bình thường

CLVT ổ bụng: Hình ảnh dày thành đại tràng góc gan – TD viêm nhiều túi thừa manh tràng (<10) phải

Điện tâm đồ: Nhịp xoang, đều ts 107 ck/phút. Truc trung gian. Sóng T cao, đối xứng V2, V3, V4. Không có ST chênh.

ĐỀ XUẤT THÊM CẬN LÂM SÀNG

Catheter  TMTT:   CV: 0mmH2O, cố định 15mm ngang da.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Toan chuyển hóa_ Tăng đường huyết_ Viêm túi thừa manh tràng/ RLTT

ĐIỀU TRỊ

A. Cấp cứu

-          Kiểm soát hô hấp:

            + Thông thoáng đường thở:  tư thế đầu cao 30⁰ , thở oxy kính 3l/phút.

-          Bù dịch, rối loạn toan kiềm - điện giải:

Diễn biến:

     -    Hạ đường huyết:

         Insulin R    x    6UI  Tiêm tĩnh mạch chậm

        Insulin R    x     50UI   +    NaCl 0,9%   50ml  : Bơm tiêm điện theo phác đồ

-       Kháng sinh: Rocephin  1g  x  2 lọ: Truyền TM xxx giọt/phút

-      Giảm đau: