BỆNH ÁN A9
A. HÀNH
CHÍNH
1. Họ
và tên bệnh nhân: ĐINH TRỌNG V
2. Nam
3. Tuổi:
60 tuổi
4. Nghề
nghiệp: Làm ruộng
5. Địa
chỉ: Nho Quan- Ninh Bình
6. Ngày
vào viện: 9h 25/12/2018
7. Ngày
làm bệnh án: 10h 25/12/2018
B. CHUYÊN
MÔN
1. Lý
do vào viện: Khó thở, mẩn đỏ toàn thân
2. Bệnh
sử
Cách vào viện 14 tiếng, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện ngứa,
nổi sẩn đỏ bàn tay, cánh tay, mông 2 bên. Bệnh nhân không điều trị gì, 12 tiếng
sau được đưa vào phòng khám tư, tiêm 2 mũi (không rõ thuốc), sau đó bệnh nhân
thấy nổi sẩn đỏ nhiều hơn, toàn thân, kèm theo khó thở, hoa mắt chóng mặt, đi lại
loạng choạng không vững, đại tiểu tiện bình thường -> chuyển A9 trong tình
trạng kích thích, khó thở nhiều, nổi mẩn đỏ toàn thân.
Hiện tại sau 1h vào viện, bệnh nhân tỉnh, còn sẩn đỏ ngứa
ở toàn thân, khó thở nhẹ, hết hoa mắt chóng mặt.
3. Tiền
sử:
a. Bản
thân:
- Nhiều
đợt nổi mẩn đỏ toàn thân trong 10 năm qua, chưa phát hiện dị nguyên, 3 năm nay
vào viện tỉnh 3-4 đợt/năm chẩn đoán dị ứng (các biểu hiện nổi mẩn đỏ, đau bụng
tiêu chảy).
- COPD
GOLD B 6 năm nay chẩn đoán ở BV Bạch Mai, đang điều trị Theophylin, Ventolin
- Hút
thuốc lào nhiều năm, hiện vẫn hút
- Loét
dạ dày HP (+) điều trị 1 đợt (không rõ phác đồ) không đi khám lại.
b. Gia
đình: chưa phát hiện tiền sử các bệnh dị ứng
4. Khám
bệnh
4.1. Vào
viện
- Kích
thích
- 9h:
HA 100/50 mmHg, 9h5’: 85/56mmHg, 9h15’: 70/40mmHg
- M
120 lần/phút
- spO2
89%. Phổi nhiều rale rít.
- Da:
sẩn đỏ, mảng đỏ toàn thân
- Xử
trí vào viện:
Nằm đầu cao, thở oxy kính 3l/ph.
Adrenalin ½ ống tiêm bắp
Solumedrol 1 ống tiêm TM
Dimedrol 10mg* 2 ống tiêm bắp
Truyền dịch: NaCl 0.9%* 1 lít
Salbutamol???
Diễn biến:
9h5’ HA 85/56 -> thêm Adrenalin ½ ống tiêm bắp, 1 ống
tiêm BTĐ 0.1ug/kg/ph.
9h15’: HA 70/40: Adrenalin 0.2ug/kg/ph
9h30 HA 150/60, M118, phổi hét rale ẩm: Adrenalin
0.1ug/kg/ph.
4.2. Hiện
tại
a. Toàn
thân
- Tỉnh,
tiếp xúc tốt. Nằm đầu cao 30 độ. Thở Oxy kính 3l/ph.
- Da
nổi sẩn đỏ, mảng đỏ toàn thân, ngứa, KT to nhất 5*15cm.
- M
100 l/ph
- HA
100/60 mmHg
- Cân
nặng: 70kg
b. Tim
mạch
- Lồng
ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Tim
đều, T1 T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý
c. Hô
hấp
- NT:
20 lần/ph. SpO2 95%(thở oxy kính 3l/ph)
- Phổi
không rale
d. Tiêu
hóa
- Bụng
mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Ấn
không có điểm đau khu trú
- Chưa
đi đại tiện
e. Thận-
tiết niệu
- Hố
hông lưng cân đối, không sung nóng đỏ.
- Chạm
thận (-), BBT (-)
- Tiểu
tiện bình thường
f. Thần
kinh
- Tỉnh
G15d
- HCMN
(-), HCTALNS(-)
- Không
có dấu hiệu thần kinh khu trú
5. Tóm
tắt bệnh án
BN nam, 60 tuổi, vào viện vì khó thở, nổi mẩn đỏ toàn
thân. Bệnh diễn biến 14h. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Da
nổi sẩn đỏ mảng đỏ toàn thân, ngứa, KT to nhất 5*15cm.
- Huyết
áp: 85/56mmHg (hiện tại 100/60 mmHg)
- Ý
thức: kich thích (hiện tại tỉnh G15d)
- HC
suy hô hấp: spO2 89%, phổi nhiều rale rít (hiện tại thở Oxy kính 3l/ph, NT
20l/ph, spO2 95%, phổi không rale)
- HCNT
(-)
- Tim
đều, T1 T2 rõ
- Đại
tiểu tiện bình thường
Tiền
sử: nhiều đợt dị ứng 10 năm qua, chưa phát hiện dị nguyên
6. Chẩn
đoán sơ bộ: Sốc phản vệ giờ thứ 15 chưa rõ dị nguyên hiện tại ổn định/ COPD- TS
Loét dạ dày HP (+)
7. Cân
lâm sàng
a. Khí
máu:
pH 7.43.
pCO2 31.5
pO2 80.7
HCO3-= 21.2
BE= -1.5
b. SHM:
Creatinin 135 umol/l => GFR= 51
Glu 6.9mmol/l
ĐGĐ Na/K/Cl= 140/4/108
c. ĐTĐ:
nhịp xoang 120ck/ph, trục TG
8. CĐXĐ:
Sốc phản vệ giờ thứ 15 chưa rõ dị nguyên hiện tại ổn định/ COPD- TS Loét dạ dày
HP (+)
9. Điều
trị