Tổ 3 lớp Y4A
BỆNH ÁN SẢN 1
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Quỳnh L
2. Tuổi: 41
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Gia Lâm-Hà Nội
7. Ngày giờ vào viện: 14/5/2017
8. Ngày làm bệnh án: 17/5/2017
9. Liên hệ: …
10. Phòng… Giường…
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Con lần 2 thai 32 tuần – Đau bụng
2. Tiền sử:
2.1. Sản khoa:
- PARA 1001: 1 con đẻ mổ tại BV Phụ Sản TW năm 2015, thai 41 tuần, cân nặng 3,2kg, hậu sản khỏe mạnh
- Lấy chồng năm 38 tuổi
2.2. Phụ khoa:
Kinh nguyệt không đều 1-3 tháng, thời gian hành kinh 2 ngày
2.3. Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
2.4. Truyền nhiễm: Chưa phát hiện gì bất thường
2.5. Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
2.6. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
3. Bệnh sử:
Sản phụ con lần 2, 32 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ, siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh 10/7/2017, không quản lý thai nghén, trong quá trình mang thai phù chân nhiều đợt, kèm đau đầu âm ỉ, không đi khám, không rõ tăng cân, chưa tiêm uốn ván. Cách vào viện 7 ngày, sản phụ phù chân nhiều hơn, kèm nặng mặt, không rõ tăng cân, tiểu bình thường (không rõ số lượng). 2 ngày trước vào viện, sản phụ xuất hiện đau bụng cơn, mỗi cơn 1-2 phút, tần số và cường độ tăng dần, âm đạo không ra máu hay dịch nhầy -> vào viện Sản TW, khám thấy HA tăng cao 150/90 mmHg, chẩn đoán Dọa đẻ non - tiền sản giật nhẹ -> Mổ lấy thai vào 14/5/2017
- Cách thức: mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai qua sẹo mổ cũ, không tai biến trong quá trình mổ
- Con sinh ra…, nằm lồng kính hỗ trợ O2
Hiện tại là ngày 3 sau mổ, tình trạng sản phụ:
- Sản phụ tỉnh, không sốt
- Đã trung tiện, đại tiện sau mổ 2 ngày; rút sonde tiểu sau mổ 2 ngày, tiểu 1,5l/ngày
- Còn đau nhẹ vùng mổ
- Sản dịch: ra ít, đỏ sẫm, không hôi
- Đã xuống sữa đều 2 bên sau mổ 3 ngày
4. Khám bệnh:
4.1. Khám mẹ:
4.1.1. Khám toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cân nặng:… BMI:…
- Mạch: 90 ck/p, Huyết áp: 150/90 mmHg
- Nhiệt độ: 370C
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ
- Phù tay chân trắng, mềm, ấn lõm
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.1.2. Tim mạch:
- Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều 80 ck/p
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.1.3. Hô hấp:
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng ran.
4.1.4. Khám bụng:
- Bụng mềm không chướng
- Vết mổ là đường ngang trên khớp vệ dài 12 x 0.5cm, khô
- Ấn đau tức vùng quanh vết mổ
- PƯTB (-), CƯPM (-)
4.1.5. Khám sản khoa:
- Co hồi tử cung: Tử cung trên khớp vệ 10cm, ấn đau tức nhẹ
- Sản dịch: Lượng ít, đỏ sẫm, không hôi
- Vú: Quầng vú nâu, không sưng đỏ, không căng tức, không thấy khối, không sờ thấy hạch nách, tiết sữa đều 2 bên.
4.1.6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường
4.2. Khám con: Con đang nằm lồng kính ở khoa Sơ sinh, chưa ghép mẹ
5. Tóm tắt:
Sản phụ 41 tuổi con lần 2, thai 32 tuần PARA 1001, con đầu đẻ mổ đủ tháng 2015, cân nặng lúc sinh 3,2kg, hậu sản khỏe mạnh, lần này mổ lấy thai với chẩn đoán Dọa đẻ non – Tiền sản giật cách 3 ngày.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Phù tay chân, kèm nặng mặt
- HA: 150/90 mmHg, mạch :90 ck/p
- Co hồi tử cung 10 cm trên khớp mu, ấn đau nhẹ
- Sản dịch: Lượng ít, đỏ sẫm, không hôi
- Vết mổ đường ngang trên khớp mu dài 12x0.5cm, khô, không sưng tấy nề đỏ
- Đã xuống sữa ngày 3 sau mổ, đều 2 bên.
- Trung - đại tiện bình thường
- Khám con: đang nằm lồng kính khoa Sơ sinh, chưa ghép mẹ
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Con lần 2 sau đẻ mổ 3 ngày với chẩn đoán đọa đẻ non - Tiền sản giật nhẹ: mẹ còn phù, THA.
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Quỳnh L
2. Tuổi: 41
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ: Gia Lâm-Hà Nội
7. Ngày giờ vào viện: 14/5/2017
8. Ngày làm bệnh án: 17/5/2017
9. Liên hệ: …
10. Phòng… Giường…
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Con lần 2 thai 32 tuần – Đau bụng
2. Tiền sử:
2.1. Sản khoa:
- PARA 1001: 1 con đẻ mổ tại BV Phụ Sản TW năm 2015, thai 41 tuần, cân nặng 3,2kg, hậu sản khỏe mạnh
- Lấy chồng năm 38 tuổi
2.2. Phụ khoa:
Kinh nguyệt không đều 1-3 tháng, thời gian hành kinh 2 ngày
2.3. Nội - ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
2.4. Truyền nhiễm: Chưa phát hiện gì bất thường
2.5. Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
2.6. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
3. Bệnh sử:
Sản phụ con lần 2, 32 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ, siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh 10/7/2017, không quản lý thai nghén, trong quá trình mang thai phù chân nhiều đợt, kèm đau đầu âm ỉ, không đi khám, không rõ tăng cân, chưa tiêm uốn ván. Cách vào viện 7 ngày, sản phụ phù chân nhiều hơn, kèm nặng mặt, không rõ tăng cân, tiểu bình thường (không rõ số lượng). 2 ngày trước vào viện, sản phụ xuất hiện đau bụng cơn, mỗi cơn 1-2 phút, tần số và cường độ tăng dần, âm đạo không ra máu hay dịch nhầy -> vào viện Sản TW, khám thấy HA tăng cao 150/90 mmHg, chẩn đoán Dọa đẻ non - tiền sản giật nhẹ -> Mổ lấy thai vào 14/5/2017
- Cách thức: mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai qua sẹo mổ cũ, không tai biến trong quá trình mổ
- Con sinh ra…, nằm lồng kính hỗ trợ O2
Hiện tại là ngày 3 sau mổ, tình trạng sản phụ:
- Sản phụ tỉnh, không sốt
- Đã trung tiện, đại tiện sau mổ 2 ngày; rút sonde tiểu sau mổ 2 ngày, tiểu 1,5l/ngày
- Còn đau nhẹ vùng mổ
- Sản dịch: ra ít, đỏ sẫm, không hôi
- Đã xuống sữa đều 2 bên sau mổ 3 ngày
4. Khám bệnh:
4.1. Khám mẹ:
4.1.1. Khám toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Cân nặng:… BMI:…
- Mạch: 90 ck/p, Huyết áp: 150/90 mmHg
- Nhiệt độ: 370C
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ
- Phù tay chân trắng, mềm, ấn lõm
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.1.2. Tim mạch:
- Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 1,5cm
- Nhịp tim đều 80 ck/p
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.1.3. Hô hấp:
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng ran.
4.1.4. Khám bụng:
- Bụng mềm không chướng
- Vết mổ là đường ngang trên khớp vệ dài 12 x 0.5cm, khô
- Ấn đau tức vùng quanh vết mổ
- PƯTB (-), CƯPM (-)
4.1.5. Khám sản khoa:
- Co hồi tử cung: Tử cung trên khớp vệ 10cm, ấn đau tức nhẹ
- Sản dịch: Lượng ít, đỏ sẫm, không hôi
- Vú: Quầng vú nâu, không sưng đỏ, không căng tức, không thấy khối, không sờ thấy hạch nách, tiết sữa đều 2 bên.
4.1.6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường
4.2. Khám con: Con đang nằm lồng kính ở khoa Sơ sinh, chưa ghép mẹ
5. Tóm tắt:
Sản phụ 41 tuổi con lần 2, thai 32 tuần PARA 1001, con đầu đẻ mổ đủ tháng 2015, cân nặng lúc sinh 3,2kg, hậu sản khỏe mạnh, lần này mổ lấy thai với chẩn đoán Dọa đẻ non – Tiền sản giật cách 3 ngày.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Phù tay chân, kèm nặng mặt
- HA: 150/90 mmHg, mạch :90 ck/p
- Co hồi tử cung 10 cm trên khớp mu, ấn đau nhẹ
- Sản dịch: Lượng ít, đỏ sẫm, không hôi
- Vết mổ đường ngang trên khớp mu dài 12x0.5cm, khô, không sưng tấy nề đỏ
- Đã xuống sữa ngày 3 sau mổ, đều 2 bên.
- Trung - đại tiện bình thường
- Khám con: đang nằm lồng kính khoa Sơ sinh, chưa ghép mẹ
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Con lần 2 sau đẻ mổ 3 ngày với chẩn đoán đọa đẻ non - Tiền sản giật nhẹ: mẹ còn phù, THA.