bệnh án hậu sản - sv

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. Hành chính

- Họ và tên sản phụ: NGUYỄN THỊ TỐ N, tuổi: 27

- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: Đồng Văn - Yên Lạc - Vĩnh Phúc
- Ngày giờ nhập viện: 19h40/ 15/9/2018

- Ngày làm bệnh án: 17/9/2018
- Liên hệ: (chồng) Trần Quang S, sđt 0984 542 7xx

- giường 3, phòng 819, khoa sản điều trị

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: 

Con so, thai 37 tuần 4 ngày, khám phát hiện huyết áp cao.

2. Tiền sử:

2.1. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

2.2. Tiền sử bản thân:

2.2.1 Nội khoa: chưa phát hiện bất thường

2.2.2 Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

2.2.3. Phụ khoa:

Kinh nguyệt:
+ Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ đều (28-30 ngày), số ngày hành kinh 4-5 ngày, lượng kinh bình thường, không có máu cục, không loãng, không đau bụng khi hành kinh.
+ Ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ

Bệnh phụ khoa mắc phải: chưa phát hiện


2.2.4. Sản khoa

+ PARA: 0000
+ Lấy chồng năm 2017, tuổi khi lấy chồng: 26

2.2.5. tiền sử dị ứng, bệnh lý nhiễm khuẩn: chưa phát hiện tình trạng dị ứng và các bệnh lý nhiễm khuẩn (giang mai, lậu…)

3. Bệnh sử

Sản phụ mang thai tự nhiên con so, 37 tuần 4 ngày, ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ, dự kiến sinh theo siêu âm thai lúc 8 tuần là 2/10/2018. Khám và quản lý thai thường xuyên tại phòng khám tư nhân, đã tiêm 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 5 và thứ 6 trong thai kỳ. 3 tháng đầu thai kỳ sản phụ khỏe mạnh, không phát hiện gì bất thường. Tuần thai thứ 31, sản phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, điều chỉnh chế độ ăn, đường huyết về mức ổn định. Sản phụ tăng 8 kg trong toàn bộ thai kỳ.

Cách vào viện 1 tuần sản phụ đi khám thai định kỳ phát hiện huyết áp cao 170/100 mmHg, phù nhẹ 2 chân, lượng nước tiểu bình thường, không đau đầu, không nhìn mờ, không khó thở, không đau tức bụng => vào viện Bạch Mai, chẩn đoán Tăng huyết áp, nằm điều trị 6 ngày với thuốc hạ huyết áp Methyldopa  250mg x 4 viên chia 2 lần/ngày. Huyết áp ổn định 130/90 mmHg. Sản phụ được ra viện.

Về nhà sản phụ tự đo huyết áp thấy cao 145/95 mmHg => tái nhập viện.

Huyết áp lúc vào viện là 170/100 mmHg, sau uống thuốc huyết áp dao động 120/80 - 160/100 mmHg.

Sản phụ được theo dõi monitoring, phát hiện cơn co tử cung thưa, tim thai bình thường 150 ck/phút, khám thấy cổ tử cung lọt ngón tay, ối phồng, ngôi chỏm cao, siêu âm thai ước 2800 gam => chuyển phòng đẻ.

9h - 16/9 sản phụ được chỉ định mổ đẻ với chẩn đoán Chuyển dạ con so thai tuần 38/ THA - ĐTĐ thai kỳ, gây tê tủy sống, đẻ con gái 2.6 kg, con sinh ra khóc ngay, không ngạt, không xảy ra tai biến trong quá trình mổ, phát hiện dây rau quấn cổ trong mổ, quan sát em bé chưa phát hiện dị dạng gì.

Hiện tại là giờ thứ 24 sau mổ:

- Sản phụ tỉnh, không sốt

- Chưa trung tiện, chưa đại tiện, đã rút sonde tiểu, tiểu 1.5 lit/24h

- Vết mổ đau nhiều

- Sản dịch ít, màu đỏ, không hôi

- Vú chưa tiết sữa, không căng tức, không sưng nóng

- Con bú tốt, ngủ tốt, khóc to, đã đi ngoài phân su, hiện tại không vàng da.

4. khám:

4.1. Khám toàn thân:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng béo

Chiều cao 165  cm,  

Cân nặng hiện tại 73 kg, 

BMI 26
-

Mạch 90  lần/phút,

Huyết áp 135/80 mmHg,

Nhịp thở 20 lần/phút, 

Nhiệt độ 37  ^oC

Da, niêm mạc hồng

Phù nhẹ 2 chân, không xuất huyết dưới da.

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

4.2. khám bộ phận:

4.2.1. Thần kinh

- Glasgow 15 điểm

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

4.2.2. Tim mạch

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường.

- Mạch ngoại vi bắt rõ

4.2.3. Hô hấp

- Gõ trong đều 2 bên

- Rung thanh đều 2 bên

- RRFN rõ, không rales

4.2.4. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú.

- Gan, lách không to.

4.2.5. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

4.3. Khám sản khoa:
- Tử cung co hồi chắc trên khớp vệ 10 cm, ấn đau nhiều.

- Sản dịch đỏ, số lượng ít, không hôi

- Tầng sinh môn toàn vẹn, không sưng nề

- Đường mổ ngang trên vệ dài 13 cm, vết mổ không phù, không sưng đỏ, dịch thấm gạc màu vàng
- Hai vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không tụt núm vú, chưa tự tiết sữa, nặn có ra ít sữa non.

4.4. Khám con:

Con gái, không dị dạng

Tự thở tốt, da hồng, khóc to

Đã đi ngoài phân su, đã tiểu tiện.

Rốn khô, bú tốt

Phản xạ sơ sinh đều bình thường.

Hiện tại chưa có vàng da.

Trẻ ăn sữa công thức 2h ăn một lần khoảng 10ml.

Ngủ ngoan.

5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, mang thai tự nhiên con so, thai 37 tuần 4 ngày, mổ đẻ vì THA - ĐTĐ thai kỳ, gây tê tủy sống, không có tai biến trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Toàn trạng ổn định (M90 ck/p, HA 135/80 mmHg, t37oC, thở 20 ck/p)

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Hai vú cân đối, không sưng đỏ, không nứt, không tụt núm vú, chưa tiết sữa 2 bên.

- Đường mổ ngang trên vệ dài 13cm, vết mổ không phù nề, dịch thấm gạc màu vàng.

- Tử cung co hồi chắc, trên khớp vệ 10 cm

- Sản dịch màu đỏ, số lượng ít, không hôi, tầng sinh môn bình thường.

- Chưa trung tiện, chưa đại tiện, đã rút sonde tiểu, tiểu 1.5 lit/24h

- Vận động: mới lăn trở, chưa ngồi được.

- Con: bú tốt, ngủ tốt, chưa có vàng da

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Giờ thứ 24 sau mổ lấy thai 37 tuần 4 ngày vì tăng huyết áp - đái tháo đường thai kỳ, hiện tại mẹ và con ổn định.

7. Chẩn đoán phân biệt

(không có)

8. Đề xuất xét nghiệm

Siêu âm ổ bụng nếu sản phụ còn đau nhiều không giảm

Theo dõi đường huyết mao mạch.

9. Kết quả xét nghiệm

(chưa có)

10. Chẩn đoán xác định

Giờ thứ 24 sau mổ lấy thai 37 tuần 4 ngày vì tăng huyết áp - đái tháo đường thai kỳ, hiện tại mẹ và con ổn định.

11. Chăm sóc và điều trị:

Vệ sinh:

- Sản phụ vệ sinh cá nhân hàng ngày sạch sẽ.

- Vệ sinh vết mổ hàng ngày

- Giữ vú sạch sẽ, cho con bú để mau xuống sữa

- Cho em bé tắm hàng ngày

Dinh dưỡng:

- Sản phụ ăn nhẹ khi đã trung tiện được, ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích.

- Cho trẻ bú đúng cách, theo nhu cầu của trẻ

Vận động:

Sản phụ nghỉ ngơi và tập ngồi dậy nhẹ nhàng.

Thuốc:

- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

Moxybiotic-S (Amoxicillin 1g, Sulbactam 0.5g) x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần/ngày

- Giảm đau

Diclovat suppo 100mg x 2 viên, đặt trực tràng khi đau, chia 1 lần.

- Bổ sung sắt

Ferlatum 800mg/15ml x 2 lọ, uống, chia 2 lần/ngày.

12. Theo dõi:

Theo dõi mẹ:

- Toàn trạng (chú ý đo huyết áp ngày 2 lần)

- Dấu hiệu chảy máu: chảy máu vết mổ, chảy máu ổ bụng

- Dấu hiệu nhiễm trùng

- Tình trạng trung tiện, đại tiểu tiện

- Sản giật

Theo dõi con:

- Toàn trạng

- da, niêm mạc

- Bú

- Đại tiêu tiện

- Hạ đường huyết trong 3 ngày đầu.

13. Tiên lượng:
- Gần: xuất viện nếu tới ngày thứ 5 tình trạng mẹ và con tốt

- Xa: lần có thai sau có nhiều nguy cơ: đái tháo đường, tăng huyết áp, chửa ngoài tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung…

14. Tư vấn và dự phòng

- Tránh giao hợp trong 6 tuần sau đẻ.

- Nên có thai lại sau 2 năm.

- Lần có thai tiếp theo cần quản lý thai nghén chặt chẽ hơn để phát hiện và xử trí sớm đối với các bất thường.