BỆNH ÁN NHI KHOA
Khoa: Huyết học
I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh
nhân: NGUYỄN KHẮC Q
- Giới tính: nam
- Ngày sinh:
20/12/2016 (21 tháng)
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Quang
Châu - Việt Yên - Bắc giang
2. Bố: Nguyễn Khắc
Đ, 33 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
3. Mẹ: Nguyễn Thị
Y, 28 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
4. Liên hệ: (mẹ)
03923887xx
5. Ngày vào viện:
T6/05/10/2018
- Ngày làm bệnh
án: T4/09/10/2018
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: sốt cao
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân được
phát hiện hemophilia A lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ
hàng tháng tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương. Đợt này, cách vào viện
6 ngày, trẻ sốt 39 oC, mỗi ngày 1 cơn về chiều, không ho, không khó thở, 3 ngày
sau đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán viêm phổi, điều trị hạ sốt
và augmentin 3 ngày không đỡ => vào viện.
Điều trị 1 ngày,
trẻ xuất hiện co giật ở tay và chân (P), biên độ đều nhau, cơn kéo dài dưới 1
phút, trong cơn trẻ vẫn tỉnh, gọi vẫn biết, cơn diễn ra tự nhiên, rải rác trong
ngày, không liên quan đến cơn sốt, kèm theo đó chân tay P hoạt động yếu hơn,
không đứng vững. Trẻ không đau đầu, không nôn.
Hiện tại:
- trẻ tỉnh
- còn sốt về chiều,
mức độ sốt giảm, không ho, không khó thở
- còn co giật với
tính chất như trên
- chân tay phải
còn yếu
3. Tiền sử:
- Tiền sử sản
khoa:
+ PARA 1001
+ Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần), đẻ mổ, trẻ
khóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg.
+ Trong quá trình mang thai: bà mẹ khỏe mạnh
- Tiền sử bệnh tật:
hemophilia A phát hiện từ lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ
hàng tháng tại Bệnh viện Huyết học và Truyền máu Trung ương.
- Tiêm chủng: đầy
đủ theo lịch
- Tiền sử gia đình
và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh
hoặc có biểu hiện giống trẻ.
- Chế độ dinh dưỡng:
trẻ ăn hỗn hợp
- Đặc điểm phát
triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường
4. Khám
A. khám lúc vào viện
- tỉnh
- không sốt,
không ho
- Phổi rales ẩm
nhỏ hạt 2 bên
- Tim đều, bụng mềm,
không chướng, gan lách không to
- không nôn,
không co giật
- Đồng tử 2 bên đều,
phản xạ ánh sáng (+), HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
B. Khám hiện tại:
* Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh
- Cân nặng: 11
kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường
- Mạch: 100 lần/phút,
nhịp thở: 30 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Hạch ngoại vi
không sờ thấy, tuyến giáp không to
- Da niêm mạc hơi
nhợt
- Không phù,
không xuất huyết dưới da.
- Lông, tóc,
móng: chưa phát hiện bất thường
* Khám bộ phận:
4.1. Khám thần kinh:
- Trẻ tỉnh,
A/AVPU
- Thóp trước và
thóp sau đã đóng kín
- Đồng tử 2 bên đều
2mm, phản xạ ánh sáng (+)
- Cơ lực chi bên
(P): 4/5, bên (T) bình thường
- Không liệt dây
thần kinh sọ
- Cứng gáy (-)
- Vòng đầu 47 cm
(phù hợp với lứa tuổi)
4.2. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối,
thở đều
- không thấy dấu
hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.
- Nhịp thở 30 lần/phút
- Rì rào phế nang
rõ và đều ở 2 bên phổi
4.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không
chướng
- Không có điểm
đau khu trú
- Gan, lách không
sờ thấy
4.4. Khám tim mạch:
- Mỏm tim đập ở
khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm
- Nhịp tim: 100 lần/phút
- T1, T2 rõ,
không có tiếng tim bất thường.
- refill < 2s
4.5. Khám tiết niệu:
- Cơ quan sinh dục
ngoài bình thường
- Hố hông lưng
cân đối, không sưng.
- Chạm thận (-)
4.6. Khám da cơ xương:
- Da, niêm mạc
hơi nhợt, không có mụn mủ, không xuất huyết.
- Vận động chủ động
các khớp được, không đau
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ trai, 21
tháng tuổi, vào viện vì sốt, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, huyết
động ổn
- Chân tay (P) yếu,
cơ lực 4/5
- Không liệt dây
thần kinh sọ
- Co giật thành
cơn < 1 phút, biên độ đều, trong cơn trẻ tỉnh, cơn rải rác trong ngày không
liên quan cơn sốt
- HCTM (+) ko xhdd, niêm mạc.
- HCMN (-)
- HC tăng áp lực
nội sọ (-)
- Sốt cơn về chiều, nhiệt độ trong khoảng
37.8-38.5 oC
- Phổi RRPN rõ,
không rales
- Bụng mềm, không
chướng, gan lách không sờ thấy
- tiền sử:
hemophilia A phát hiện cách 7 tháng, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng
tháng
6. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não / hemophilia A
7. yêu cầu xét nghiệm:
- CT sọ não
- điện não đồ
- định lượng
glucose huyết, calci huyết.
- đông máu cơ bản
- chụp X quang
tim phổi thẳng
- Công thức máu:
hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT
- CRP
- test nhanh cúm
A, B
- PCR lao, định
lượng CMV
- cấy máu khi sốt
- điện giải đồ
- chức năng gan:
GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin
- chức năng thận:
ure, creatinin
8. Xét nghiệm đã có:
- CT sọ não: hình
ảnh xuất huyết não màng não trán đỉnh trái
- Điện não đồ: ?
- glucose máu: ?
- calci máu: ?
- đông máu:
|
|
5/10
|
6/10
|
7/10
|
|
PTs
|
12.6
|
12.4
|
12.7
|
|
APTTs
|
66
|
63.9
|
65.6
|
|
Fibrinogen g/L
|
5.38
|
5.52
|
4.99
|
+ định lượng yếu
tố VIII: 0.9%
+ Nồng độ kháng
thể kháng yếu tố VIII: 195.2 BU
+ Mixtest: có chất
ức chế đông máu đường nội sinh loại phụ thuộc thời gian và nhiệt độ
- Chụp X quang
tim phổi thẳng: bình thường
- Công thức máu:
|
|
6/10
|
7/10
|
8/10
|
|
wbc
|
13.04
|
14.3
|
14.7
|
|
rbc
|
4.03
|
4.69
|
4.79
|
|
Hgb
|
71 (G)
|
92 (G)
|
94 (G)
|
|
Plt
|
467
|
475
|
565
|
|
Neut%
|
60.0
|
55.9
|
72.7
|
|
LYM%
|
29.2
|
33.1
|
16.5
|
|
HCT
|
22.4 (G)
|
28.6 (G)
|
29.4 (G)
|
|
MCV
|
55.6 (G)
|
61.0 (G)
|
61.4 (G)
|
|
MCHC
|
319
|
322
|
321
|
+ thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc → thiếu
máu mạn tính
+ tiểu cầu: số lượng bình thường
+ bạch cầu: bình thường
- CRP 65 (sau giảm
35.52): tăng (bình thường < 6 mg/L)
- cúm A, B, EBV,
lao (-), CMV định lượng < 1000 μ/ml
- cấy máu: ?
- điện giải đồ:
bình thường (Na/K/Cl = 132/3.7/99 mmol/L)
- chức năng gan:
+ GOT, GPT: ?
+ Bilirubin: ?
- ure, creatinin:
?
9. Chẩn đoán xác định: xuất huyết não / hemophilia A
10. Điều trị:
- hạ sốt khi có cơn
sốt > 38.5 oC:
- xử trí cơn giật:
midazolam 5 mg x
1 ống
- truyền yếu tố
VIII, VIIa:
Heamoctin (yếu tố
VIII) 250 UI x 4 lọ/ngày chia 2 lần
Novoseven 1000 ug
(yếu tố VIIa) x 1.5 lọ/lần x 4 lần cách nhau 4 giờ
11. tiên lượng
12. dự phòng