I Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhi : NGUYỄN PHẠM HÀ M
2. Giới : Nữ
3.Tuổi : 26 tháng tuổi ( sinh ngày 14/08/2016 )
4. Dân tộc : Kinh
5. Địa chỉ: Thôn 4 - Khánh Hồng – Yên Khánh – Ninh Bình
6. Họ và tên bố : Nguyễn Văn Th Tuổi:28 Nghề nghiệp: Bán hàng Trình độ văn hóa: 12/12
SĐT : 038 223 06xx
Họ và tên mẹ : Lê Thị Thu H Tuổi:23 Nghề nghiệp: Bán hàng Trình độ văn hóa: 12/12
7. Ngày vào viện : 12h30p ngày 06/10/2018
8. Ngày làm bệnh án : 9h ngày 08/10/2018
II Chuyên môn
1. Lý do vào viện : phù , tiểu ít
2. Bệnh sử :
Cách vào viện Nhi Trung Ương 10 ngày, trẻ tự nhiên xuất hiện phù mi mắt 2 bên, phù xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau ngủ dậy, giảm dần về cuối ngày. Mắt trẻ không đỏ,không gỉ dịch.Sau đó,trẻ xuất hiện thêm phù 2 chân tăng dần, phù trắng,mềm, ấn lõm, không đau bắp cơ. Trẻ phù nhiều hơn, xuất hiện ở cả 2 bàn tay với tính chất tương tự kèm theo đó, trẻ tiểu ít dần ( không rõ số lượng),nước tiểu vàng trong, không buốt rắt kèm theo bụng trẻ chướng dần, rốn lồi, đại tiện phân bình thường. Trẻ tăng từ 10,5 kg lên 11,8kg , tăng 1,3kg/10 ngày. Trẻ mệt nhiều, tăng dần. Cách vào viện Nhi Trung Ương 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt 38 – 39oC,có đáp ứng với thuốc hạ sốt Paracetamol, trẻ ho húng hắng sau chuyển ho đờm, chảy mũi đặc màu vàng đục. Trẻ không khó thở, ăn uống kém, tình trạng phù không giảm, gia đình cho trẻ vào bệnh viện tỉnh Ninh Bình, chẩn đoán Hội chứng thận hư, điều trị 2 ngày , tình trạng trẻ không cải thiện -> gia đình xin chuyển bệnh viện Nhi Trung Ương
Hiện tại là ngày thứ 4 điều trị tại viện NHP, tình trạng trẻ :
- Trẻ tỉnh, đỡ mệt , ăn uống kém
- Tự thở tốt, ho húng hắng ,cắt sốt 2 ngày, t= 36,5oC
- Mắt không nề, phù nhẹ 2 chi dưới.Bụng đỡ chướng, rốn lồi nhẹ
- Tiểu 700ml/ ngày ( có lợi tiểu ), nước tiểu vàng trong, không buốt rắt
- Đại tiện phân bình thường
3.Tiền sử
- Sản khoa: Trẻ con đầu, đẻ thường,thai 28 tuần tuổi
Đẻ ra khóc ngay, có thở O2 gọng mũi và truyền máu trong 1 tuần, từ đó đến nay không truyền lại
Cân nặng sơ sinh: 1,8 kg
- Tiêm chủng : đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch TCMR
- Nuôi dưỡng: trẻ được bú mẹ trong 1 năm đầu, ăn dặm từ lúc 4 tháng tuổi, hiện tại uống sữa hộp 1000ml/ngày kèm ½ bát cơm. Trẻ tăng cân tốt, hiện tại P = 10.5kg ( trước phù )
- Bệnh tật : trẻ khỏe mạnh, chưa từng có biểu hiện tương tự đợt bệnh này, chưa từng đi viện. Trẻ không có tiền sử dị ứng
- Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý tự miễn, dị ứng hay bệnh lý thận , bệnh di truyền
- Phát triển tâm thần vận động: Phát triển bình thường
4. Khám thực thể
4.1 Khám lúc vào viện :
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Sốt 37,5oC
- Nề mi mắt 2 bên,phù tứ chi , phù trắng mềm, ấn lõm
- Bụng chướng, gan lách khó xác định
- Tiểu ít, không rõ số lượng, nước tiểu trong
- Tim đều, mạch rõ, f = 140 ck/ph, HA 90/57mmHg
- Phổi thông khí đều, không dấu hiệu thở gắng sức . Phổi ran ẩm nhỏ hạt 2 bên
4.2 Khám hiện tại
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh,A/AVPU, mệt
- Da niêm mạc nhợt nhẹ, không mụn mủ , không vàng da, không XHDD, không tuần hoàn bàng hệ
- Mi mắt 2 bên không nề,phù nhẹ 2 chi dưới
- Thể trạng trung bình : Cân nặng : 10,5 kg => hiện tại : 11 kg
Chiều dài : 83 cm
- Lông tóc móng chưa ghi nhận gì bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
b. Thận- tiết niệu
- Hố hông lưng không sưng,nóng,đỏ
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản trên – giữa (-)
- Tiểu 700ml/ ngày tương đương 1,5ml/kg/h, có lợi tiểu, nước tiểu vàng trong
c. Hô hấp
- Trẻ tự thở, tần số 30 chu kì/phút, không dấu hiệu thở gắng sức : không rút lõm hõm ức, co rút cơ liên sườn,...
- Lồng ngực cân đối,không sẹo mổ cũ,không u cục bất thường
- Ho húng hắng
- Phổi rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Phổi ít ran rẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên
d. Tim mạch
- Mỏm tim đập KLS V, đường giữa đòn T
- KLS không giãn, không ổ đập bất thường, không rung miu, không chạm dội Bard, không dấu Harzer
- Tim đều, T1 T2 rõ, tần số 125 chu kì /phút
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi nảy rõ,đều 2 bên
e. Tiêu hóa
- Bụng chướng, rốn lồi.Gan lách khó sờ thấy
- Hậu môn không hăm loét,không nứt kẽ
- Đi ngoài phân vàng, ngày 1 lần
f. Thần kinh
- Trẻ tỉnh, đỡ mệt, A/AVPU
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-), hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
g. Khám cơ quan sinh dục ngoài: chưa phát hiện bất thường
h. Các cơ quan- bộ phận khác : Chưa ghi nhận bất thường
III Tóm tắt bệnh án
Trẻ gái,26 tháng tuổi, vào viện vì phù, tiểu ít. Bệnh diễn biến cách vào viện 10 ngày. Hiện tại sau điều trị 4 ngày ở viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng (HC) và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh,mệt. Huyết áp 90/60mmHg, T= 36,5oC
- Phù xuất hiện tự nhiên, phù toàn thân, phù to, tăng nhanh:
+ Phù bắt đầu từ mặt đến chân , tay 2 bên
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm
+ Bụng chướng, rốn lồi
+ Tăng cân nhanh 1,3kg/ 10 ngày, tương đương với 12,4%
+ Tiểu xu hướng ít 1,5ml/kg/h, tiểu vàng trong, không buốt rắt
- HC viêm long đường hô hấp trên (+), Phổi thông khí rõ, đều 2 bên. Phổi ran ẩm rải rác 2 bên. HC TDMP (-),HC suy hô hấp (-)
- HC nhiễm trùng (+), HC thiếu máu (+)
- HC hoàng đảm (-), HC TALTMC (-)
- Tim đều, T1 T2 rõ, các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
=> Chẩn đoán sơ bộ : Theo dõi Hội chứng thận hư tiên phát - Viêm phế quản phổi không có suy hô hấp nghĩ nhiều đến căn nguyên vi khuẩn
IV Chẩn đoán phân biệt : không đặt ra chẩn đoán phân biệt đối với bệnh nhân này
V Đề xuất CLS và KQ
a. Đề xuất :
1 Nước tiểu :
- Protein niệu, Creatinin niệu 1 mẫu nước tiểu bất kì ( cần cho chẩn đoán )
- Xét nghiệm cặn nước tiểu : có hồng cầu niệu không , trụ niệu không
2. Hóa sinh máu :
- Albumin máu, Protein máu ( cần cho chẩn đoán )
- Cholesterol , Canxi toàn phần, Canxi ion hóa ( mất canxi cùng albumin )
- Glucose ( tác dụng phụ của corticoid là tăng đường huyết ), Ure, Creatinin
- Điện giải đồ
3. Công thức máu đánh giá thiếu máu,cô đặc máu , Bilan viêm ( BC,%N/L ,CRP hs )
4. Siêu âm ổ bụng + màng phổi 2 bên: đánh giá tình trạng tràn dịch màng phổi,màng bụng
5. Cấy dịch tỵ hầu : Tìm căn nguyên
. XQ tim phổi: Đánh giá tổn thương phổi và định hướng căn nguyên
=>không được làm
6. Đông máu cơ bản : đánh giá tình trạng tăng đông có hay không
b. Kết quả
1 Nước tiểu :
- Protein niệu 7,03 g/l, Creatinin niệu 1012 umol/l => Pro/Cre ( niệu ) = 6946 mg/mmol ( > 200)
- Xét nghiệm cặn nước tiểu : không được làm
2. Hóa sinh máu :
- Albumin máu 13,4 g/l ( < 25g/l ), Protein máu 37,7 g/l ( < 56g/l)
- Cholesterol tăng 11,17mmol/l ( <= 4,42), Canxi toàn phần giảm 1,89 ( 2,2 – 2,7) mmol/l, Canxi ion hóa 1,13mmol/l ( 1,12 -1,23)
- Ure tăng 6,8 mmol/l, Creatinin bình thường 25,3 umol/l =>tình trạng bệnh thận cấp , không có suy thận
- Điện giải đồ, Glucose , CRP : không được làm
3. Công thức máu , Bilan viêm ( BC,%N/L và CRP hs )
- Công thức bạch cầu bình thường : BC 11,81 G/l ; % N 29 %, %L 63,2 %
- Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ : HC :5,43 T/l , Hb : 108 g/l , MCV 62,5fl , MCH 19,7pg, Hct 34,2%
=>đề xuất thêm Ferritin, sắt huyết thanh
- TC: 469 G/l ( 140-440 )
4. Siêu âm ổ bụng + màng phổi 2 bên: không có tràn dịch màng phổi 2 bên,dịch cổ trướng tự do mức độ vừa
5. Cấy dịch tỵ hầu, XQ tim phổi : không được làm
6. Đông máu cơ bản : ( bn này có thể không làm vì đánh giá nguy cơ tắc mạch thấp )
VI. Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư tiên phát
– Viêm phế quản phổi không có suy hô hấp nghĩ nhiều đến căn nguyên vi khuẩn
Biện luận:
- Bệnh nhi đủ điều kiện chẩn đoán hội chứng thận hư vì :
1.Pro/Cre ( niệu ) = 6496 mg/mmol> 200
2.Albumin máu 13,4 g/l ( < 25g/l ), Protein máu 37,7 g/l ( < 56g/l)
- Chưa đánh giá được tổn thương đơn thuần hay không vì chưa được làm cặn nước tiểu
- Viêm phế quản phổi chưa xác định được nguyên nhân do vi khuẩn hay virus để điều trị đặc hiệu. tuy nhiên lâm sàng bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng, có ho đờm đục, phổi có ran ẩm nhỏ hạt nên hướng nhiều tới nguyên nhân vi khuẩn
Biện luận:
- Bệnh nhi đủ điều kiện chẩn đoán hội chứng thận hư vì :
1.Pro/Cre ( niệu ) = 6496 mg/mmol> 200
2.Albumin máu 13,4 g/l ( < 25g/l ), Protein máu 37,7 g/l ( < 56g/l)
- Chưa đánh giá được tổn thương đơn thuần hay không vì chưa được làm cặn nước tiểu
- Viêm phế quản phổi chưa xác định được nguyên nhân do vi khuẩn hay virus để điều trị đặc hiệu. tuy nhiên lâm sàng bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng, có ho đờm đục, phổi có ran ẩm nhỏ hạt nên hướng nhiều tới nguyên nhân vi khuẩn
VII. Điều trị :
a.Nguyên tắc
- Điều trị corticoid tấn công prednisolon 2mg/kg/ ngày ,sau 4 tuần đánh giá lại đáp ứng rồi tiếp tục điều trị theo phác đồ
- Truyền Albumin tối đa + lợi tiểu
- Điều trị kháng sinh cho tình trạng viêm phổi
- Bổ sung Calci đường uống vì canxi máu hạ nhưng trẻ chưa có biểu hiện hạ canxi trên lâm sàng
b.Cụ thể
1. Prenisolon 5mg *4 viên/ngày, uống sáng
2. Albumin Human 20% * 1 lọ 50ml, truyền tĩnh mạch trong 6h
3. Lasix 20mg * 1 ống, truyền tĩnh mạch sau truyền Albumin
4. Augmentin 250mg * 2 gói, uống chia ngày 2 lần, sáng – tối
5. Calcium nic * 1 ống, uống
a.Nguyên tắc
- Điều trị corticoid tấn công prednisolon 2mg/kg/ ngày ,sau 4 tuần đánh giá lại đáp ứng rồi tiếp tục điều trị theo phác đồ
- Truyền Albumin tối đa + lợi tiểu
- Điều trị kháng sinh cho tình trạng viêm phổi
- Bổ sung Calci đường uống vì canxi máu hạ nhưng trẻ chưa có biểu hiện hạ canxi trên lâm sàng
b.Cụ thể
1. Prenisolon 5mg *4 viên/ngày, uống sáng
2. Albumin Human 20% * 1 lọ 50ml, truyền tĩnh mạch trong 6h
3. Lasix 20mg * 1 ống, truyền tĩnh mạch sau truyền Albumin
4. Augmentin 250mg * 2 gói, uống chia ngày 2 lần, sáng – tối
5. Calcium nic * 1 ống, uống
VIII. Tiên lượng – Theo dõi
1. Tiên lượng :
+ Gần : về mặt lâm sàng trẻ bệnh lần đầu, có đáp ứng điều trị, phù giảm nhiều, tình trạng viêm phổi diễn biến tốt.tuy nhiên cần thêm cận lâm sàng đánh giá Protein niệu xem có đáp ứng với điều trị corticoid không
+ Xa : cần theo dõi sát
- Trẻ gái, 26 tháng tuổi ( tuổi thường gặp của HCTH đơn thuần 5 -10 t, trẻ nam )
- Bệnh dễ tái phát, cần tuân thủ điều trị trong thời gian dài
=> thường kém đáp ứng điều trị corticoid, dễ có nguy cơ thành mạn tính
2. Tiêu chuẩn ra viện : Bệnh nhân hết phù trên lâm sàng, tình trạng viêm phổi ổn định
3. Sau ra viện :
- Giải thích cho gia đình trẻ hiểu đây là bệnh lý mạn tính, với các đợt tái phát và thuyên giảm dưới tác dụng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch nên cần tuân thủ điều trị, kéo dài . Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ khỏi sau đợt bệnh đầu là 20% tránh gia đình bi quan
- Nhận biết tái phát để đi khám lại : theo dõi cân nặng hàng ngày, theo dõi nước tiểu,que thử nước tiểu và lập bảng để đánh giá tái phát do nguyên nhân gì. Nếu que thử nước tiểu ++ 3 ngày liên tiếp ở 3 mẫu thử thì đi khám lại
- Dinh dưỡng :
+ Ăn đạm theo nhu cầu, không bổ sung quá nhiều đạm
+ Không cần hạn chế nước, chỉ hạn chế khi có kèm theo phù to toàn thân, tăng huyết áp,suy thận
+ Ăn nhạt không giảm phù, không cần kiêng tuyệt đối, chỉ cần ăn nhạt hơn bình thường
+ Hạn chế thức ăn dầu mỡ, phủ tạng động vật,bơ trứng, hạn chế ăn các loại đường nhanh như bánh kẹo, nước giải khát
+ Ăn nhiều hoa quả, hạn chế hoa quả nhiều kali khi có suy thận tăng kali máu
- Vận động : không hạn chế vận động do làm tăng nguy cơ tắc mạch nh không vận động mạnh, gây gãy xương
- Dự phòng nhiễm khuẩn :
+Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, giữ ấm về mùa đông
+ Hạn chế tiếp xúc với người ốm, nơi đông người
+ Tiêm vaccin đúng chỉ định. Không tiêm vaccin sống khi đang điều trị corticoid liều cao. Tiêm nhắc lại phế cầu 5 năm/lần, tiêm cúm hàng năm
1. Tiên lượng :
+ Gần : về mặt lâm sàng trẻ bệnh lần đầu, có đáp ứng điều trị, phù giảm nhiều, tình trạng viêm phổi diễn biến tốt.tuy nhiên cần thêm cận lâm sàng đánh giá Protein niệu xem có đáp ứng với điều trị corticoid không
+ Xa : cần theo dõi sát
- Trẻ gái, 26 tháng tuổi ( tuổi thường gặp của HCTH đơn thuần 5 -10 t, trẻ nam )
- Bệnh dễ tái phát, cần tuân thủ điều trị trong thời gian dài
=> thường kém đáp ứng điều trị corticoid, dễ có nguy cơ thành mạn tính
2. Tiêu chuẩn ra viện : Bệnh nhân hết phù trên lâm sàng, tình trạng viêm phổi ổn định
3. Sau ra viện :
- Giải thích cho gia đình trẻ hiểu đây là bệnh lý mạn tính, với các đợt tái phát và thuyên giảm dưới tác dụng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch nên cần tuân thủ điều trị, kéo dài . Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ khỏi sau đợt bệnh đầu là 20% tránh gia đình bi quan
- Nhận biết tái phát để đi khám lại : theo dõi cân nặng hàng ngày, theo dõi nước tiểu,que thử nước tiểu và lập bảng để đánh giá tái phát do nguyên nhân gì. Nếu que thử nước tiểu ++ 3 ngày liên tiếp ở 3 mẫu thử thì đi khám lại
- Dinh dưỡng :
+ Ăn đạm theo nhu cầu, không bổ sung quá nhiều đạm
+ Không cần hạn chế nước, chỉ hạn chế khi có kèm theo phù to toàn thân, tăng huyết áp,suy thận
+ Ăn nhạt không giảm phù, không cần kiêng tuyệt đối, chỉ cần ăn nhạt hơn bình thường
+ Hạn chế thức ăn dầu mỡ, phủ tạng động vật,bơ trứng, hạn chế ăn các loại đường nhanh như bánh kẹo, nước giải khát
+ Ăn nhiều hoa quả, hạn chế hoa quả nhiều kali khi có suy thận tăng kali máu
- Vận động : không hạn chế vận động do làm tăng nguy cơ tắc mạch nh không vận động mạnh, gây gãy xương
- Dự phòng nhiễm khuẩn :
+Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, giữ ấm về mùa đông
+ Hạn chế tiếp xúc với người ốm, nơi đông người
+ Tiêm vaccin đúng chỉ định. Không tiêm vaccin sống khi đang điều trị corticoid liều cao. Tiêm nhắc lại phế cầu 5 năm/lần, tiêm cúm hàng năm