bệnh án nhi - co giật do sốt cao - sv

Bệnh án Nhi khoa

Khoa Thần Kinh

I. Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH H

- Giới tính: nữ

- Ngày sinh: 17/01/2016 (14 tháng)

- Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Phường Hà Cầu, quận Hà Đông, thành phố Hà Nội

2. Bố: Nguyễn Văn T, 34 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Nấu ăn

3. Mẹ: Nguyễn Thị Nh, 32 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: Kế toán

4. Liên hệ: (mẹ) 0972 678 286

5. Ngày vào viện: CN/12/03/2017

- Ngày làm bệnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: sốt cao, co giật

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện ho húng hắng, ho tăng dần không có đờm. Sáng ngày vào viện, BN xuất hiện sốt cao 39 độ C kèm 1 cơn co giật toàn thân, trong cơn giật trẻ mất ý thức, co cứng cơ, trẻ ở tư thế cong người ra sau, ngửa cổ, mắt hướng lên, mất ý thức, không có tăng tiết nước bọt, cơn kéo dài vài phút, sau cơn trẻ tỉnh táo bình thường. Gia đình tự điều trị cho trẻ bằng Efferalgan 80mg, trẻ không hạ sốt. → vào viện NHP

Trẻ nhập viện trong tình trạng:

- tỉnh, hay quấy khóc

- sốt cao liên tục

- không xuất hiện thêm cơn co giật nào

- ho ít, không có đờm

Hiện tại:

- tỉnh, quấy khóc nhiều

- sốt nhẹ

- không xuất hiện thêm cơn co giật nào

- còn ho ít không khạc đờm, chảy mũi dịch trong.

3. Tiền sử:

- Tiền sử sản khoa:

   + PARA 2002, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.

   + Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.

- Tiền sử bệnh tật: viêm tai giữa đang điều trị

- Tiêm chủng: đã thực hiện đủ các mũi tiêm theo lịch tiêm chủng

- Tiền sử gia đình và xung quanh: gia đình không có ai trong gia đình bị co giật hay động kinh, xung quanh không phát hiện người nào bị bệnh lý hô hấp.

- Chế độ dinh dưỡng: trẻ đang được nuôi hỗn hợp.

- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường.

4. Khám hiện tại

A. Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh táo

- Cân nặng: 8.5 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường

- Mạch: 110 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút

- Nhiệt độ: 38 oC

- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

B. Khám bộ phận:

4.1. Khám thần kinh:

- Tứ chi vận động chủ động tốt, không yếu liệt

- cảm giác bình thường

- vận động nhãn cầu linh hoạt, không lác, không sụp mi.

- hội chứng màng não (-)

4.2. Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, thở đều

- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.

- Nhịp thở 48 lần/phút

- Rì rào phế nang rõ, thô và đều ở 2 bên phổi

- Ran ẩm nhỏ hạt ít ở rải rác 2 bên phổi

4.3. Khám tim mạch:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

- Nhịp tim: 110 lần/phút

- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

4.4. Khám tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- gan, lách không sờ thấy

4.5. Khám tiết niệu:

- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

- Hố hông lưng cân đối, không sưng.

- Chạm thận (-)

4.6. Khám da cơ xương:

- Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.

- Chiều dày lớp mỡ dưới da 10mm

- Da đàn hồi tốt

- Vòng đầu 46cm (phù hợp với lứa tuổi)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nữ, 14 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, co giật, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

- 1 lần co giật toàn thể khi sốt cao 39 độ C, không xuất hiện thêm cơn co giật nào khác trong điều trị.

- hội chứng nhiễm trùng (+): sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc nhiều.

- hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho đờm, không khạc được đờm, chảy mũi dịch trong

- ran ẩm nhỏ hạt ít và rải rác hai bên phổi

- hội chứng màng não (-)

- tiền sử: viêm tai giữa đang điều trị.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Co giật do sốt cao đơn thuần/ viêm phế quản phổi theo dõi do vi khuẩn.

7. yêu cầu xét nghiệm:

- chụp X quang tim phổi thẳng

- cấy dịch tỵ hầu làm kháng sinh đồ

- Công thức máu: bạch cầu, bạch cầu trung tính

- CRP

- chức năng gan, thận: định lượng ure, creatinin, GOT, GPT

8. Xét nghiệm đã có:

- x quang: theo dõi hình ảnh viêm phế quản phổi.

- vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động: không có vi khuẩn gây bệnh (17/03)

- Mycoplasma pneumoniae Real-time PCR dịch tỵ hầu: (-) (15/3)

- công thức máu: bạch cầu tăng (17.29 G/L), tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính hơi tăng (43.5 %)

- CRP hs: 1.32 mg/L (bình thường <6 mg/L)

9. Chẩn đoán xác định: co giật do sốt cao đơn thuần/ viêm phế quản phổi chưa rõ nguyên nhân

10. Điều trị:

1. Celetran (ceftriaxone) 1g x 850mg

Pha với 20ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

2. Falgankid 250 (paracetamol) 250mg/10ml x 1/2 ống

Cho trẻ uống khi sốt cao từ 38 độ C trở lên.

Lau bằng khăn ấm cho trẻ khi thân nhiệt từ 37.5 đến dưới 38 độ C.

3. Depakine (valproic acid) 200mg/1ml x 90mg

Uống 2 lần sáng - tối

4. Dismolan (acetylcystein) 200mg x 1 ống

Uống, chia 2 bữa sáng - chiều.

Họ tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm

Tổ 3 - lớp Y4A - trường Đại học Y Hà Nội

Bệnh án Nhi khoa

Khoa Thần Kinh

I. Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM MINH ĐỨC

- Giới tính: nam

- Ngày sinh: 26/01/2017 (53 ngày)

- Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ:

2. Bố:

……tuổi, trình độ học vấn …./12, nghề nghiệp:

3. Mẹ:  

…… tuổi, trình độ học vấn …./12, nghề nghiệp:

4. Liên hệ:

5. Ngày vào viện: T4/08/03/2017

- Ngày làm bệnh án: T3/21/03/2017

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: nôn vọt, bỏ bú

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 1 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện ho khan. Sau ho trẻ nôn vọt, nôn ra sữa mới bú, ngày 10 lần không liên quan đến tư thế. Trẻ không sốt, không co giật, không thở gắng sức, không tiêu chảy hoặc táo bón, đại tiểu tiện được, phân và nước tiểu không thay đổi so với hằng ngày. Sau 1 ngày, trẻ không còn nôn nhưng thể trạng mệt mỏi, li bì, bỏ bú, ngủ nhiều → vào bệnh viện tỉnh Thái Bình và được chẩn đoán: Theo dõi xuất huyết não, không rõ điều trị → chuyển bệnh viện Nhi Trung ương.

Trẻ nhập viện trong tình trạng:

- li bì, mệt mỏi

- thở O2 mask

- không nôn, không co giật

Trẻ nhập viện khoa Hồi sức Ngoại, được chẩn đoán: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm, điều trị 8 ngày, sau đó chuyển khoa Thần kinh 5 ngày nay.

Tình trạng trẻ hiện tại:

- tỉnh chậm, bú được

- tự thở được

- ho có đờm không khạc được, thờ khò khè

- không nôn, không co giật

3. Tiền sử:

- Tiền sử sản khoa:

   + PARA 1001

   + Trẻ sinh đủ tháng (37 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg.

   + Trong quá trình mang thai: bà mẹ bị thủy đậu ở tuần thai thứ 31, không phát hiện bất thường thai nhi.

   + sau sinh bà mẹ không rõ trẻ đã được tiêm vitamin K hay chưa.

- Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh

- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin phòng lao và viêm gan B mũi 1

- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện giống trẻ.

- Chế độ dinh dưỡng: trẻ được bú mẹ hoàn toàn, bà mẹ ăn đầy đủ không kiêng khem.

- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ.

4. Khám

A. khám lúc vào viện

- trẻ li bì, thở O2 mask, SpO2 98%, đồng tử 2 bên đều 2.5 mm, phản xạ ánh sáng (+)

- da, niêm mạc nhợt

- thóp phồng căng, không liệt

- tim đều, refill <2s, phổi không rale, bụng mềm không chướng.

B. Khám hiện tại:

* Khám toàn thân

- Trẻ tỉnh chậm

- Cân nặng: 4 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường

- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 oC

- Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

* Khám bộ phận:

4.1. Khám thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Thóp trước 4x4.5 cm, mềm, phẳng, thóp sau 1x1.5cm

- Vòng đầu 34cm

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

- Tứ chi vận động tốt, trương lực cơ bình thường

- không có dấu hiệu cổ mềm, vạch màng não (-)

4.2. Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, thở đều

- không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.

- Nhịp thở 48 lần/phút

- Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi

4.3. Khám tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Không có điểm đau khu trú

- Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy

4.4. Khám tim mạch:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm

- Nhịp tim: 140 lần/phút

- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

- refill < 2s

4.5. Khám tiết niệu:

- Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

- Cố hông lưng cân đối, không sưng.

- Chạm thận (-)

4.6. Khám da cơ xương:

- Da, niêm mạc hồng, không có mụn mủ, không xuất huyết.

- Chiều dày lớp mỡ dưới da 7mm

- Da đàn hồi tốt

- Vòng đầu 34cm (phù hợp với lứa tuổi)

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nam, 53 ngày tuổi, vào viện vì nôn vọt và bỏ bú, bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

- theo dõi hội chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, thóp căng phồng

- thay đổi tri giác: li bì

- hội chứng thiếu máu (+) mức độ nhẹ lúc vào viện

- ho đờm, RRPN rõ, không rale

- hội chứng màng não (-)

- hội chứng tắc ruột (-)

- tiền sử: không rõ tiêm vitamin K sau sinh

6. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não do thiếu vitamin K - viêm phế quản phổi

7. yêu cầu xét nghiệm:

- CT sọ não

- chụp X quang tim phổi thẳng

- đông máu cơ bản

- Công thức máu: hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT

- CRP

- điện giải đồ

- định lượng glucose huyết, calci huyết.

- chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin

- chức năng thận: ure, creatinin

8. Xét nghiệm đã có:

- CT sọ não: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm

- chụp X quang tim phổi thẳng: hình ảnh viêm phế quản phổi

- đông máu cơ bản: bình thường (bệnh nhân đã được tiêm vitamin K trước đó)

- Công thức máu:

   + thiếu máu thể tích hồng cầu bình thường, đẳng sắc → tình trạng mất máu cấp,

   + tiểu cầu bình thường

   + bạch cầu và CRP tăng (xuất huyết não cần huy động phản ứng dọn dẹp khối máu tụ)

- điện giải đồ: tăng kali (6.3 mmol/L) ?

- định lượng glucose huyết: giảm (2.13 mmol/L)

- chức năng gan:

   + GOT, GPT: bình thường

   + Bilirubin: tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp

- ure, creatinin: bình thường

9. Chẩn đoán xác định: xuất huyết dưới nhện thùy chẩm - viêm phế quản phổi

10. Điều trị:

1. Inimod (nimodipin) 30mg x 1/4 viên x 6 lần, uống cách nhau 4 giờ.

2. alphachymotrypsin 2 viên x 4

3. cerebrolysin 1ml x 1 ống (TMC)

4. pipetazob 200mg x 3 lần, pha 25ml NaCl 0.9%, truyền TMC trong 1h

5. ACC x 1 gói, ngày chia 2 lần uống.