bệnh án nhi - động kinh - sv

BỆNH ÁN

I.                 HÀNH CHÍNH:

1.      Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TR     Phòng 1203

2.    Giới tính: Nữ

3.    Tuổi: 1 tháng (Ngày sinh: 25/1/2017)

4.    Dân tộc: Kinh

5.     Địa chỉ: Đông Kỳ - Đại Từ - Thái Nguyên

6.    Họ tên mẹ: Đông Thị Th, tuổi: 38 ; trình độ văn hóa: 12/12

Họ tên bố: Nguyễn Văn L; tuổi:32; trình độ văn hóa: 9/12

7.     Ngày giờ vào viện: 14/3/2017

8.    Ngày làm bệnh án: 20/3/2017

II.            CHUYÊN MÔN:

1.      Lý do vào viện: Co giật

2.    Bệnh sử:

Cách vào viện Nhi Trung Ương 1 tuần, trẻ đột ngột xuất hiện giật rung, cơn đầu tiên khởi phát ở nửa người phải, trẻ co cứng tay chân, bàn tay nắm chặt, khuỷu gấp, đầu nghiêng trái, nhãn cầu đưa sang bên trái rồi lan ra giật toàn thân, kéo dài trong 5 giây. Những cơn sau trẻ giật rung với trình tự khởi phát và diễn biến không cố định (Có những cơn khởi phát ở nửa người trái, có những cơn không lan ra toàn thân), tần số xuất hiện cơn tăng dần rồi duy trì 6-7 cơn 1 ngày, thời gian 1 cơn dao động từ 5-10 giây. Trong tất cả các cơn, trẻ tỉnh, nhãn cầu không lên trên, không tím, sau cơn trẻ tỉnh, không liệt. Suốt quá trình bệnh lý, trẻ không sốt, không tiêu chảy, không nôn, không ho; trẻ bú mẹ bình thường. Trẻ vào viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên sau khi xuất hiện cơn co giật đầu tiên 2 ngày, không rõ chẩn đoán, không rõ điều trị, các cơn không giảm ->  Vào viện Nhi Trung Ương

Trẻ vào viện trong tình trạng:

-         Trẻ tỉnh

-         Giật rung tay chân, ưu thế nửa người phải

-         Không sốt, không nôn, không tiêu chảy;  trẻ bú mẹ bình thường

 Sau 6 ngày điều trị tại viện Nhi Trung Ương, tình trạng trẻ:

-         Trẻ tỉnh

-         Giật rung tay chân 14 cơn/ngày, mỗi cơn kéo dài 10 giây

-         Không sốt, không nôn, không tiểu chảy; trẻ bú mẹ bình thường

3.    Tiền sử:

3.1.          Tiền sử bản thân:

-         Sản khoa:

+ Trẻ con 1, đẻ thường đủ tháng (40 tuần), cân nặng lúc sinh 3kg, sau sinh trẻ không ngạt, khóc ngay

+ Quá trình mang thai: Mẹ không bệnh, không dùng thuốc gì đặc biệt

-         Bệnh tật: Trẻ chưa mắc bệnh lý gì từ khi sinh

-         Phát triển tâm thần vận động: Trẻ nằm sấp đã ưỡn đầu và biết hóng chuyện

-         Phát triển thể chất: Tăng 1kg/tháng đầu

-         Nuôi dưỡng: Trẻ nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ

-         Tiêm chủng: Đã tiêm phòng Lao và VGB mũi 1

3.2.        Tiền sử gia đình: Trong gia đình không ai từng bị co giật hay chẩn đoán Động kinh

4.    Khám bệnh:

4.1.          Khám vào viện:

-         Trẻ tỉnh, tự thở, không sốt; SpO2: 96%

-         Da, niêm mạc hồng

-         Thóp phẳng

-         Không dấu hiệu thần kinh khu trú

-         Phổi không rale

-         Bụng mềm, không chướng; gan lách không to

4.2.        Khám hiện tại:

4.2.1.  Khám toàn thân:

-         Trẻ tỉnh A/AVPU

-         Cân nặng 4kg; chiều dài 55cm

-         Không sốt nhiệt độ 37⁰C

-         Da, niêm mạc hồng

-         Không phù, không xuất huyết dưới da

-         Hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2.2.Khám thần kinh:

-         Trẻ tỉnh A/AVPU

-         Thóp trước 2.5x1.5cm, thóp phẳng

Thóp sau 1x1.5 cm, thóp phẳng

Vòng đầu 34cm

-         Đồng tử 2 bên đều 1.5mm. Phản xạ ánh sáng (+)

-         Không liệt

-         Trương lực cơ tứ chi bình thường

-         Phản xạ gân xương, phản xạ da niêm mạc bình thường

-         Không dấu hiệu Babinski, dấu hiệu Hoffman

-         Cổ không mềm, gáy không cứng; không có dấu hiệu vạch màng não

4.2.3.Khám hô hấp:

-         Miệng,mũi, họng, tai: Không sưng nóng, không chảy dịch

-         Trẻ tự thở, nhịp thở 40 nhịp/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ

-         Lồng ngực cân đối

-         Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên; không rale bất thường

4.2.4.Khám tim mạch:

-         Mỏm tim KLS IV cách đường giữa đòn trái 1 cm; diện đập 1,5cm

-         Nhịp tim đều 140 chu kỳ/phút

-         T1,T2 rõ. Không tiếng thổi bất thường

-         Mạch ngoại vi bắt rõ

-         Refill<2s

4.2.5. Khám tiêu hóa:

-         Bụng mềm, không chướng, rốn không sưng nóng

-         Không điểm đau khu trú

-         Gan lách không to

-         Đại tiện: 1-2 lần/ngày, phân vàng sệt, không nước

4.2.6.Khám thận-tiết niệu:

-         Tiểu bình thường (Không rõ số lượng); nước tiểu vàng

-         Không có cầu bàng quang

-         Môi lớn trẻ không dính

4.2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường

5.     Tóm tắt:

Trẻ nữ, 1 tháng tuổi, vào viện vì co giật, diễn biến bệnh 13 ngày nay

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện 1 số hội chứng và triệu chứng sau:

-         Trẻ tỉnh

-         Co cứng, giật rung tay chân ưu thế nửa người phải, trình tự không cố định giữa các lần, kéo dài 5-10 giây, 14 cơn/ngày

-         Không dấu hiệu thần kinh khu trú

-         Hội chứng màng não (-); Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

-         Hội chứng nhiễm trùng (-)

-         Hội chứng thiếu máu (-)

6.    Chẩn đoán sơ bộ:  Theo dõi động kinh cục bộ đơn thuẩn nửa người phải có giật cơ

7.     Chỉ định xét nghiệm:

7.1.          Xét nghiệm chẩn đoán xác định:

-         Điện não đồ

-         Siêu âm qua thóp

7.2.         Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:

-         Bilan viêm

-         Điện giải đồ

-         Calci máu toàn phần; Calci ion hóa; ALP

-         Glucose máu

7.3.         Xét nghiệm phục vụ điều trị:

-         Công thức máu

-         Chức năng gan thận

8.    Kết quả xét nghiệm: