Bệnh sử:
LDVV: thai
41 tuần, ra nước âm đạo
Sản phụ
thai lần 1, 40 tuần 4 ngày (tính theo SA3 tháng đầu), PARA 0000, BN tăng 12kg
trong thai kỳ, đã tiêm phòng đầy đủ 2 mũi uốn ván, BN quản lý thai nghén đầy đủ
tại phòng khám tư và BV Phụ sản TW, đã phát hiện ĐTĐ vào tuần thứ 36 (nghiệm
pháp dung nạp đường huyết: trước uống 5.2 mmol, sau uống 1h 10.5 mol, 2h 10.4
mmol), đã điều chỉnh lối sống và chế độ ăn, không dùng thuốc.
Đợt này,
cách vào viện 1h BN ra nước âm đạo, số lượng ít, ra khi thay đổi tư thế, nước
trong, lợn gợn cục, không lẫn nhày máu, kèm theo đau bụng âm ỉ, không thành
cơn. Ngoài ra BN không sốt, không khó thở → vào viện.
Hiện tại 2h
sau vào viện:
- BN tỉnh,
đau bung âm ỉ
- Ra nước
âm đạo: số lượng ít, màu sắc trong, lợn gợn cục, không nhầy máu.
Tiền sử:
Sản khoa:
PARA 0000
Phụ khoa:
+ có kinh năm 12 tuổi
+ chu kỳ kinh đều, dài 4 ngày, vòng kinh 32
ngày
+ KCC: 13/07/2016
+ lấy chồng năm 24 tuổi
Chưa phát
hiện bệnh lý phụ khoa
Nội, ngoại
khoa: mày đay khi thay đổi thời tiết.
Tiền sử gia
đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
Khám toàn thân:
- tỉnh, tiếp
xúc tốt
- thể trạng:
cao 153cm, nặng 59kg.
- da niêm mạc
bình thường.
- không
phù, không xhdd
- tuyến
giáp không to
- hạch ngoại
vi không sờ thấy
- HA 130/70
mmHg, M 90ck/p, t 36.8 oC
Khám bộ phận:
Sản phụ
khoa:
Khám ngoài:
- TC hình
trứng, trục dọc
- ngôi đầu
cao, lỏng
- diện lưng
bên T
- tim thai
130ck/p, trên khớp vệ 12cm, ở dưới rốn bên T
- Cơn co TC
thưa, tần số 1-2, 5-10 phút 1 cơn, mỗi cơn kéo dài 1 phút.
- CCTC/VB:
32/91cm
→ ước lượng
trọng lượng thai = (91+32)x25= 3075 ± 300g
- Đo kích
thước khung chậu: lưỡng gai 22.5 cm, lưỡng mào 25.5cm, lưỡng mấu 27.5 cm,
Baudoloque 18cm
Khám trong:
- CTC mềm,
tư thế trung gian, đủ lọt ngón tay, độ xóa 50%
- đầu ối dẹt
- ngôi đầu,
thế trái
cơ quan, bộ
phận khác: chưa phát hiện gì bất thường
Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 25
tuổi, thai 40 tuần 4 ngày (theo SA 3 tháng đầu), PARA 0000, vào viện được 2h vì
ra nước âm đạo, diễn biến trước vào viện1h. BN quản lý thai nghén tại BV Phụ sản
TW, tăng 12 kg trong thai kỳ, đã tiêm 2 mũi uốn ván, phát hiện ĐTĐ tuần thứ 36
(5.2-10.5-10.4), mày đay khi thay đổi thời tiết. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện:
Đau bụng
cơn, 5-10 phút 1 cơn, mỗi cơn kéo dài 1 phút
Ra nước âm
đạo: số lượng ít, dịch trong, lợn gợn cục, không nhày máu.
Cơn co TC tần
số 2, cường độ 60-80%, thời gian cơn co 1 phút.
CTC mềm, tư
thế trung gian, đút lọt ngón tay, CTC xóa 50%
Đầu ối dẹt
Ngôi đầu
cao, lỏng, thế trái, tim thai 120-160 ck/p
Mẹ: toàn trạng
ổn định, M 90ck/p, HA 130/70 mmHg, cc 153cm, cn 59kg, đường kính khung chậu
bình thường.
Con: tim
thai 120-160ck/phút, ước lượng trọng lượng thai 3075 ± 300g
Chẩn đoán sơ bộ:
Chuyển dạ đẻ
con so 41 tuần giai đoạn IA - rỉ ối - ĐTĐ thai kỳ
Cận lâm sàng:
1. Monitoring
sản khoa: CCTC tần số 2, cường độ 60-80%, kéo dài 1 phút
2. SA thai:
- số lượng
thai: 1
- ngôi: đầu
- timthai:
152 ck/p
- cử động
thai: bình thường
- đk lưỡng
đỉnh: 94mm
- chiều dài
xương đùi: 74mm
- Vị trí
bánh rau: rau bám mặt sau
- chỉ số ối:
67mm?
- trọng lượng
thai: 3300 ± 200g
3. máu:
- RBC: 4.93
T/L, HGB: 121 g/l
- WBC:
10.08 G/L, BCĐNTT 64.7%
- PLT: 351
G/L
4. Hóa
sinh:
- Glu: 5.6
mmol/L
- ure/cre:
5.2/96
- protein:
64.5 g/l
- albumin:
30.2 g/l
- AST/ALT:
10/20?
- TPT nước
tiểu:
+ LEU +++, pro: 30 mg/dl (12/4)
+ LEU +, pro vết (20/4)
Chẩn đoán xác định:
Chuyển dạ đẻ
con so 41 tuần giai đoạn IA - rỉ ối - ĐTĐ thai kỳ
Tiên lượng:
- đẻ đường
âm đạo vì:
Mẹ: toàn trạng
ổn định, đường kính khung chậu bình thường, bệnh lý ĐTĐ thai kỳ.
Thai: thai
già tháng, tim thai 120-160ck/p, cân nặng 3300g, 1 thai, ngôi thuận.
Phần phụ:
rau, ối, dây rốn bình thường.
Xử trí: Đẻ chỉ huy bằng oxytocin