I. Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân:
- Tuổi:
- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Số điện thoại:
- Khoa_phòng_giường:
II. Chuyên môn
1. lý do vào viện:
Con so/rạ lần…,
… tuần, triệu chứng (ra nhầy hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. tiền sử:
2.1. Tiền sử gia đình
2.2. Tiền sử bản thân
2.2.1 Nội khoa:
2.2.2 Ngoại khoa:
2.2.3. Phụ khoa:
Kinh nguyệt:
+ kinh lần đầu: tuổi
+ đều/không:
+ Số ngày có kinh/chu kỳ kinh:
+ Đặc điểm kinh nguyệt: lượng nhiều/ít, máu cục hay loãng
+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
+ Đã mãn kinh chưa:
Bệnh phụ khoa mắc phải
Biện pháp tránh thai
2.2.4. Sản khoa
+ PARA:
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ Đẻ mấy lần, đặc điểm các lần sinh trước, đặc điểm
con, tai biến.
3. bệnh sử:
- Sản phụ …
tuổi, con so/ con rạ lần … ngày đầu kỳ kinh cuối … , dự kiến sinh ngày …, thai
hiện tại … tuần.
- Triệu chứng
trong thời kỳ mang thai:
* quý đầu:
nghén như thế nào? Có nôn nhiều hay không?
* quý 2:
thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
* quý 3:
tăng … kg. các triệu chứng của tiền sản giật
- Quản lý
thai nghén: ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? chu kỳ như thế nào? Đã làm những
gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?
- Tiêm
phòng uốn ván:
Con so:
tiêm 2 mũi
+ mũi 1: bất kỳ thời gian nào, trước sinh ít
nhất 2 tháng
+ mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước
sinh ít nhất 1 tháng
Con rạ: 1
mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng
- Mắc bệnh
gì và dùng thuốc gì, điều trị như thế nào. Chú ý các bệnh do virus.
* Triệu chứng
vào viện:
Cách vào viện
… giờ. Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến.
(!) nhày hồng:
nút nhầy ở cổ tử cung, chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
- đau bụng:
đau kèm theo co cứng bụng, thành từng cơn.
Mô tả tính
chất cơn: kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào.
Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ
cơn.
- Ra máu: số
lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới
ra.
- chảy dịch:
số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?
* triệu chứng
từ lúc vào viện đến lúc khám: nếu có các diễn biến cần chú ý.
4. khám:
4.1. Khám
toàn thân:
- Ý thức:
-
- Ý thức:
-
Thể trạng
Chiều cao cm,
cân nặng kg,
BMI
-
-
Mạch lần/phút,
Huyết áp
mmHg,
Nhịp thở
lần/phút,
nhiệt độ
oC
- da:
- niêm mạc:
- lông, tóc, móng:
- lông, tóc, móng:
- hạch ngoại vi:
- tuyến giáp:
4.2. khám bộ phận:
4.2.1. Thần kinh
4.2.2. Tim mạch
4.2.3. Hô hấp
4.2.4. Tiêu hóa
4.2.5. Khám sản khoa:
* khám
ngoài
- nhìn:
+ hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng?
trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
+ vết rạn da
+ sẹo mổ cũ: vị trí, màu sắc, số lượng
- sờ:
+ đo cơn co tử cung: mỗi cơn co kéo dài bao
nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu lâu? → tần số.
+ chiều cao tử cung, vòng bụng → cân nặng
thai ước lượng…
+ các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng
gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau (Baudelocque)
+ xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám
ngoài cơn co tử cung)
(!)
ngôi: xác định
tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
đầu: khối
tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
mông: khối
to, chắc, nhẵn, ít di động hơn
lưng: diện
liên tục, nhẵn, trải từ đầu đến mông
chân tay:
vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng
thế: mô tả
lưng ở bên nào tương ứng với thế ở bên đó nếu là ngôi chỏm
kiểu thế:
chưa xác định được
đột lọt, mô
tả:
o di động của đầu: sang hai bên và trên
dưới
o rãnh giữa đầu và khớp vệ
o vị trí tương đối của bướu trán và bướu
chẩm so với khớp mu
o vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai)
→ độ lọt
cao lỏng, chúc hay chặt
- nghe: tim
thai tần số bao nhiêu, đều hay không đều?
* khám
trong:
- nhìn: âm
hộ? có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục không? Có phù nề không? Máu chảy,
dịch chảy thế nào?
- sờ:
+ âm đạo? có gì bất thường không? Có u cục
gì không?
+ độ xóa mở cổ tử cung
+ tình trạng ối còn hay mất
o còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê
o vỡ ối: số lượng, màu sắc nước ối, còn
chảy nhiều không?
+ ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:
(!)
Ngôi: chỏm,
mặt, thóp trước, trán
Thế: trái,
phải (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc
của ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm-cùng
Độ lọt: lọt
cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của
thóp sau
Sự di động
của ngôi thai
Một số dấu
hiệu đặc trưng
Đo đường
kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô)
5. tóm tắt:
Sản phụ …
tuổi, con so/con rạ … tuần, vào viện vì …, … giờ.
Bệnh sử
(quá trình mang thai không có gì bất thường)
Tiền sử.
Qua thăm
khám:
Cơn co tử
cung tần số …
Cổ tử cung
mở … cm, đầu ối dẹt
Tim thai?
Cân nặng?
Ngôi, thế,
kiểu thế, độ lọt
Khung chậu:
bình thường/hẹp
6. chẩn đoán sơ bộ:
Chuyển dạ
không, con so/con rạ … tuần, độ …
Ngôi, thế,
kiểu thế, độ lọt
Các yếu tố
bất thường
7. Cận lâm sàng:
8. Chẩn đoán xác định
9. tiên lượng:
Đẻ thường
đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chỉ huy
10. hướng xử trí
Đẻ thường:
theo dõi cuộc chuyển da, cơn co tử cung, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC …
Đẻ chỉ huy:
truyền oxytocin như thế nào
Mổ đẻ