Tổ 3 lớp Y4A
BỆNH ÁN SẢN 1
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị L
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 31
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Ninh Bình
7. Họ tên người liên hệ:… sđt: …
8. Ngày giờ vào viện: 16/5/2017
9. Ngày làm bệnh án: 17/5/2017
10. G102, P405.
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Thai IVF 22 tuần – Ra máu ÂĐ.
2. Tiền sử:
2.1. Sản khoa:
- PARA 0000.
- Lấy chồng năm 25 tuổi.
2.2. Phụ khoa:
Kinh nguyệt: chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh 7 ngày.
2.3. Nội ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường.
2.4. Truyền nhiễm: Chưa phát hiện gì bất thường
2.5. Dị ứng: Chưa phát hiện gì bất thường
2.6. Gia đình: Chưa
phát hiện gì bất thường
3. Bệnh sử:
Thai phụ mang thai lần đầu 22 tuần, thai IVF, cấy phôi ngày
26/12/2016, dự kiến
sinh 18/9/2017, quản lý thai nghén tại Bv Nam học, trong quá trình mang thai
không phát hiện bất thường, tăng 6 kg, đã tiêm 1 mũi uốn ván vào tháng t5. Sáng
cùng ngày vào viện, thai phụ ra ít máu âm đạo, máu tươi, không lẫn máu cục,
không lẫn nhầy, không kèm đau bụng -> vào viện Sản TW.
Hiện tại ngày thứ 2 sau vào viện, tình trạng BN:
- Tỉnh táo.
- Không còn ra máu, dịch âm đạo.
- Không đau bụng.
4. Khám bệnh:
4.2. Khám lúc vào viện.
- Bn tỉnh.
- Mạch: 90 bpm, Huyết áp: 110/70 mmHg, nhịp thở 20 ck/p
- Nhiệt
độ: 370C
- Không có CCTC.
- Âm đạo có ít máu sẫm.
- CTC đóng.
4.1. Khám mẹ:
4.1.1. Khám toàn thân:
- Tỉnh táo.
- Mạch:
90 bpm, Huyết áp: 110/70 mmHg, nhịp
thở 20 ck/p
- Nhiệt
độ: 370C.
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
4.1.2. Khám sản khoa:
- Chiều cao tử cung: 16 cm.
Không xác định được ngôi thế của thai.
Cổ tử cung đóng.
Âm đạo không ra máu, dịch.
Không có CCTC.
4.1.3. Các cơ quan khác.
- Tim đều, rõ.
- Mạch ngoại vi bắt rõ.
- Phổi
thông khí tốt.
5. Cận lâm sàng:
- CT máu, đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn bt.
- XN đường máu: 4.2 mmol/l.
- Protein niệu: (-).
- SA: 1 thai, ngôi đầu, tim thai (+), bánh rau bám mặt sau,
tình trạng ối bt.
6. Tóm tắt:
Thai phụ 31 tuổi, PARA 0000, mang thai lần đầu 22 tuần, thai
IVF, chuyển phôi ngày 26/12/2016, dự sinh 18/9/2017, vào viện vì ra máu âm đạo.
Bệnh diễn biến cùng ngày vào viện.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng
sau:
- ÂĐ không còn ra máu, không ra dịch.
- CTC đóng.
- Không đau bụng, không có CCTC.
- Cao tử cung 16 cm, ước lượng tuổi thai 5 tháng.
- SA: 1 thai, ngôi đầu, tim thai (+), bánh rau bám mặt sau,
tình trạng ối bt.
7. Chẩn đoán sơ bộ:
Thai 22 tuần IVF – Dọa đẻ non.