Sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá
tràng
ThS. Nguyễn
Thị Thanh Hà
Bộ môn Dược
lý - trường Đại học Y Hà Nội
Mục tiêu:
1. trình
bày được các phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có H.pylori
2. trình
bày được cách sử dụng các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng ở một số đối
tượng đặc biệt
Nội dung:
1. đại
cương
1.1. nhắc lại
sinh lý bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
1.2. các
thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
2. sử dụng
thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng
2.1. phác đồ
điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng có H.pylori
2.2. sử dụng
thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng không có H.pylori
2.3. sử dụng
thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng ở một số đối tượng đặc biệt
1. đại cương
1.1. bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng
- bệnh phổ
biến
- nguyên
nhân chưa rõ
- yếu tố
nguy cơ:
+ sự bài tiết
acid - pepsin
+ sự suy giảm
lớp nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ sử dụng
thuốc chống viêm không steroid
+ vi khuẩn
Helicobacter pylori
- Mục đích
điều trị:
+ giảm triệu
chứng
+ tăng khả
năng liền sẹo
+ dự phòng
biến chứng
+ dự phòng
tái phát
1.2. các thuốc điều trị:
+ thuốc làm
giảm acid dịch vị
+ thuốc bảo
vệ niêm mạc dạ dày
+ kháng
sinh diệt H.pylori
2. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá
tràng
- viêm loét
dạ dày - tá tràng chia ra 2 loại: có H.pylori và không có H.pylori
2.1. phác đồ điều trị viêm loét dạ dày - tá
tràng có H.pylori
Nguyên tắc
điều trị diệt trừ H.pylori:
>= 2
kháng sinh + kháng tiết acid mạnh
Mục tiêu: tỷ
lệ diệt trừ > 95% (quan điểm 2010 là >= 80%)
- phác đồ lựa
chọn đầu tiên (first line therapy)
- phác đồ lựa
chọn thứ hai (second line therapy)
- phác đồ nối
tiếp (sequential therapy)
- phác đồ 3
thuốc (triple therapy)
- phác đồ 4
thuốc (quadruple therapy)
- phác đồ cứu
vãn (rescue therapy)
- PBMT,
PAMB: phác đồ 4 thuốc có bismuth
- PAMC:
phác đồ 4 thuốc không có bismuth
- PALB:
phác đồ 4 thuốc có levofloxacin
- PAC, PMC,
PAM, PAL, PAR
-
7(PA)/7(PMC), 7(PA)/7(PAMC)
NICE
(National institute for Health and Care Excellence)
BNF
(British National Formulary)
ACG
(American College of Gastroenterology)
Maastricht
V/FLorence - Hiệp hội Châu Á/TBD - Toronto - Kyoto...
Hội khoa học
Tiêu hóa Việt Nam
Đồng thuân Maastricht V/Florence 2016:
- PCA không
nên dùng ở vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin > 15% (trừ khi có test nhạy cảm
kháng sinh), khuyến cáo dùng: PBMT, PAMB, PAMC
- ở vùng
kháng cả clarithromycin và metronidazole: PBMT, PAMB
- thất bại
với PBMT: PAL, PALB
- kháng
quinoloncao: kết hợp bismuth với kháng sinh khác hay rifabutin
- thất bại
với PAMC: PBMT, PAMB, PAL, PALB
Đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương 2015:
* thời gian
điều trị tối ưu của phác đồ tiệt trừ:
- phác đồ
14 ngày
- chỉ dùng
phác đồ có thời gian điều trị ngắn hơn nếu được chứng minh có hiệu quả tiệt trừ
là 95%
* phác đồ
thứ 2 nê được chọn lựa theo kinh nghiệm:
Phác đồ thứ
2 nên sử dụng các kháng sinh chưa từng dùng trước đó hoặc ít có khả năng kháng
thuốc như: amoxicillin, bismuth, tetracyclin
Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam:
- Maastricht
V/FLorence, Kyoto - Toronto, Châu Á Thái Bình Dương
- hướng dẫn
ACG, NICE
- thời gian
điều trị: 14 ngày
- phác đồ lựa
chọn đầu tiên: PAC/PMC/PBMT/PAMB
- khi diệt
H.pylori vẫn thất bại sau 2 lần điều trị, nên nuôi cấy làm kháng sinh đồ để lựa
chọn kháng sinh phù hợp
2.2. sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ
dày - tá tràng không có H.pylori
2.2.1. loét dạ dày không có H.pylori (NICE
2017)
Ngừng
NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn / kháng histamin H2, 4 tuần
=>
vết loét
lành: PPI liều thấp / kháng histamin H2
vết loét
không lành: điều trị tiếp
=> nội sọi
sau 4 tuần
2.2.2. loét tá tràng không có H.pylori (NICE
2017)
Ngừng
NSAIDs nếu có => PPI liều tiêu chuẩn / kháng histamin H2, 4 tuần
=>
đáp ứng tốt:
PPI liều thấp / kháng histamin H2
không đáp ứng:
điều trị tiếp
=> đánh
giá lại sau 4 tuần
2.2.3. tăng tiết acid không có loét
PPI liều thấp
/ kháng histamin H2, 4 tuần => đánh giá tiến triển bệnh, cân nhắc điều trị
tiếp
2.3. sử dụng thuốc điều trị viêm loét dạ dày -
tá tràng ở đối tượng đặc biệt
2.3.1. phụ nữ có thai
|
Thuốc điều trị
|
Lưu ý
|
|
Kháng acid tại chỗ
|
Có thể dùng, thường dùng phối hợp
với muối nhôm và magnesi.
Calci carbonat có thể gây ra hội
chứng "milk-alkali" (hội
chứng Burnett) trên phụ nữ có thai (suy thận do tăng calci máu)
|
|
Sucralfat
|
Dùng được
|
|
PPI
|
Omeprazol ưu tiên dùng.
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol có thể dùng khi cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ.
Không dùng rabeprazol.
|
|
Kháng histamin H2
|
có thể dùng, thường dùng ranitidin.
|
|
Muối bismuth
|
Không dùng
|
|
Phác đồ diệt H.pylori
|
Ưu tiên lựa chọn: C + A/M + omeprazol.
Cân nhắc dùng metronidazol trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
CCĐ dùng phác đồ 4 thuốc (có
bismuth và tetracycline)
|
2.3.2. phụ nữ cho con bú
|
Thuốc điều trị
|
Lưu ý
|
|
Kháng acid tại chỗ
|
Có thể dùng các phối hợp: Calci
carbonat + muối magnesi, muối magnesi + nhôm hydroxid.
Ưu tiên dùng phối hợp muối magnesi + nhôm hydroxid
|
|
Sucralfat
|
Dùng được
|
|
PPI
|
Omeprazol ưu tiên dùng.
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trước khi dùng.
|
|
Kháng histamin H2
|
Cimetidin, ranitidin qua sữa mẹ trung bình 6-7% liều dùng, tối đa lên đến 20% liều dùng.
Nizatidin
qua sữa mẹ khoảng 5% liều dùng.
Famotidin qua sữa mẹ dưới 2% liều dùng, do vậy
được ưu tiên dùng.
|
|
Muối bismuth
|
Không dùng
|
|
Phác đồ diệt H.pylori
|
Ưu tiên: clarithromycin + amoxicillin / metronidazole + omeprazole
|
2.3.3. trẻ em
- nhiễm
H.pylori ở trẻ em tăng, tuổi mắc bệnh giảm
- Việt Nam
chưa có hướng dẫn cụ thể
- hướng dẫn
của ESPGHAN / NASPGHAN (Hội tiêu hóa
- gan mật - dinh dưỡng châu Âu / Hội tiêu hóa - gan mật - dĩnh dưỡng Bắc Mỹ)
ESPGHAN / NASPGHAN 2016:
- điều trị
diệt H.pylori khi có xét nghiệm dương tính, thời gian điều trị thường là 14
ngày
- PPI duy
trì 2-4 tuần sau kết thúc phác đồ
- PPI có thể
cho kết quả âm tính giả với H.pylori => test H.pylori 2 tuần sau ngừng PPI
và 4 tuần sau ngừng kháng sinh
- nếu bắt
buộc dùng kháng acid => kháng histamin H2, ngừng 2 ngày trước khi test
|
Nhạy cảm với kháng sinh
|
Phác đồ lựa chọn đầu tiên
|
|
Nhạy với CLA và MET
|
PAC, liều chuẩn amoxicillin
5(PA) - 5 (PAM)
|
|
Kháng CLA, nhạy với MET
|
PAM / PAMB
|
|
Nhạy với CLA, kháng với MET
|
PAC / PAMB
|
|
Kháng cả CLA và MET
Hoặc không rõ
|
PAM, liều cao amoxicillin
PAMC / PAMB
|
|
Dị ứng penicillin
|
PMC
PMBT (> 8 tuổi)
|
2.3.4. người cao tuổi
- hầu hết
các thuốc điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng tương đối an toàn trên người cao
tuổi có chức năng gan, thận bình thường
- PPI:
lansoprazol giảm thải trừ ở người cao tuổi, không nên dùng quá liều 30 mg
2.3.5. người suy gan, suy thận
- kiểm tra
chức năng gan, thận trước khi điều trị
- thuốc
chuyển hóa chính qua gan: PPI
- thuốc thải
trừ nhiều qua thận: levofloxacin, clarithromycin, amoxicillin, nizatidin
- không
dùng tetracycline ở người rối loạn chức năng gan, thận mạn tính và người suy thận
nặng.
2.3.6. chủng tộc
- cytochrom
P450: CYP2C19
- PPI:
omeprazol
- khả năng
chuyển hóa qua CYP2C19: EM, IM, PM
+ EM
(extensive metabolizer): chuyển hóa nhanh
+ IM
(intermediate metabolizer): chuyển hóa trung bình
+ PM (poor metabolizer):
chuyển hóa kém
- Việt Nam:
EM, IM
- vai trò của
PPI trong diệt H.pylori
- điều chỉnh
liều omeprazol?
- lựa chọn
khác: rabeprazol...
- xác định
gen CYP2C19