chuyên mục

2019-01-03

Sử dụng thuốc trên những đối tượng đặc biệt

bài 4
Sử dụng thuốc trên những đối tượng đặc biệt
ThS. Đậu Thùy Dương
Bộ môn Dược Lý - Đại học y Hà Nội

Mục tiêu học tập:
1. trình bày được đặc điểm sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai, nguy cơ đối với thai nhi và hướng dẫn sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai
2. trình bày được hướng dẫn sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú
3. trình bày được đặc điểm sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc ở trẻ em
4. trình bày được các thay đổi khi sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc ở người già

Mở đầu:
+ những đối tượng "dễ bị tổn thương": phụ nữ có thai/ cho con bú, người già, trẻ em
+ thay đổi dược động học, dược lực học
+ tác dụng không mong muốn thường gặp và nặng
+ thiếu dữ liệu lâm sàng về hiệu quả và an toàn:
- nghiên cứu trên động vật không hoàn toàn dự đoán được trên người
- ít dữ liệu trong thử nghiệm lâm sàng (tiêu chuẩn loại trừ)

1. sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai

Khó khăn:
- thay đổi sinh lý => thay đổi dược động học, dược lực học
- thay đổi tuổi mang thai (10-50 tuổi)
- bệnh lý trước và trong thai kỳ => dùng thuốc
- trước khi điều trị:
. đánh giá nguy cơ và lợi ích với từng trường hợp cụ thể                                                 
. đánh giá nguy cơ đối với thai tại bất kỳ thời điểm nào trong suốt thời kỳ mang thai

1.1. Thay đổi dược động học ở phụ nữ có thai:
Hệ cơ quan
Thay đổi sinh lý
Thay đổi dược động học
Tiêu hóa
(hấp thu)
- tăng thời gian rỗng dạ dày
- tăng thời gian thuốc di chuyển ở đường tiêu hóa
giảm hấp thu, giảm Cmax, tăng Tmax, nhưng sinh khả dụng ít thay đổi
Giảm bài tiết acid dịch vị => tăng pH dạ dày
- thuốc acid yếu: tăng ion hóa => giảm hấp thu
- thuốc base yếu: ngược lại
Nôn (nghén)
Có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc
Tuần hoàn / huyết học
(phân phối)
- tăng thể tích huyết tương
- tăng thể tích dịch ngoại bào
Thuốc tan mạnh trong nước: tăng Vd
Tăng lượng mỡ (khoảng 4kg)
Thuốc tan mạnh trong lipid: tăng Vd
- giảm albumin huyết tương => cạnh tranh vị trí gắn
Giảm gắn thuốc vào protein huyết tương => tăng thuốc tự do trong máu => dễ bị ngộ độc thuốc
Gan
(chuyển hóa)
- thay đổi hormon
- cảm ứng / ức chế enzym CYP450
Thay đổi chuyển hóa thuốc
Gan
(thải trừ)
- tăng lưu lượng máu qua gan
- thay đổi chuyển hóa ở gan
- thay đổi Cl gan
- thuốc có Egan cao: tăng Cl gan
Thận
(thải trừ)
Tăng lưu lượng máu qua thận => tăng mức lọc cầu thận, tăng thải trừ qua thận
Tăng Cl thận, nhất là các thuốc thải trừ chủ yếu ở thận như: penicillin, cephalexin, gentamycin, digoxin...
Tóm lại, ở phụ nữ có thai:
- giảm hấp thu
- tăng Vd, giảm gắn thuốc vào protein huyết tương
- thay đổi chuyển hóa
- tăng thải trừ

Ví dụ: tỷ lệ gắn thuốc vào protein huyết tương của theophylin:
- bình thường: 40%
- 3 tháng thai giữa: 11%
- 3 tháng thai cuối: 13%
- sau sinh 6 tháng: 28%

CYP
Thay đổi
Các thuốc
CYP1A2
Giảm
Caffein, theophyllin, olanzapin, clozapin
CYP2C19
Giảm
Proguanil
CYP2A6
Tăng
Nicotin
CYP2D6
Tăng
Fluoxetin, citalopram, metoprolol, dextromethorphan
CYP2C9
Tăng
Phenytoin, glyburide
CYP3A4
Tăng
Midazolam, nifedipin, indivanir

1.2. nguy cơ của thuốc đối với thai nhi

1.2.1. vận chuyển thuốc qua rau thai

Các yếu tố ảnh hưởng:
+ thuốc:
- trọng lượng phân tử
- độ tan trong lipid
- độ ion hóa
- gắn protein huyết tương
+ mẹ:
- nồng độ thuốc trong máu mẹ: cao => dễ qua
- chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai: tỷ lệ thuận với lượng thuốc qua rau thai
- lưu lượng máu tử cung - rau thai:
. 10 tuần: 50 ml/phút
. khi đẻ: 500-600 ml/phút
. các yếu tố ảnh hưởng: tư thế, bệnh kèm theo, tình trạng rau thai, cơn co tử cung
+ rau thai:
- thành phần lipid của màng
- bề mặt màng
- tính toàn vẹn

P-glycoprotein:
- là phospho-glycoprotein xuyên màng lớn
- thuộc siêu họ chất vận chuyển gắn ATP
- TLPT 140-170 kDa
- vận chuyển các chất ra khỏi tế bào hoạt động phụ thuộc năng lượng
- nhiều thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
. cấu trúc ưa nước
. phân tử trung tính
. tích điện (+) ở pH sinh lý

Ví dụ:
Điều trị cho những phụ nữ mang thai HIV (+):
- tỷ lệ thuốc mẹ/thai:
Zidovudin: 0.85
Lamivudin: 1.0
Nevirapin: 0.9
- các thuốc là cơ chất của P-glycoprotein:
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinivir
Lopinavir
=> không qua rau thai
=> không đạt nồng độ thuốc định lượng được

1.2.2. nguy cơ của thuốc đối với thai nhi
TT
Giai đoạn
Tuổi thai
Tác hại
1
Thụ thai và làm tổ
< 17 ngày
- sảy thai
- "tất cả hoặc không có gì"
2
Phôi (hình thành cơ quan)
17 - 57 ngày
- giai đoạn chủ yếu gây quái thai
- phôi phát triển lệch lạc, bất thường
- dị tật cấu trúc nặng
3
Thai
> 57 ngày - đẻ
- rối loạn phát triển thai
- có thể gây dị tật
4
Chuyển dạ và đẻ

- tổn thương thai
- rối loạn ở trẻ sơ sinh

Các thuốc được khẳng định là tác nhân gây quái thai:
- Thalidomid
- Các thuốc gây độc tế bào
- Rượu
- Warfarin
- Retinoid
- Thuốc chống co giật
- Ribavarin
- Androgen, progesteron, danazol, diethylstilbestrol
- Đồng vị phóng xạ
- Một số vaccine (MMR, varicella)
- Lithi

Một số thuốc gây rối loạn ở giai đoạn thai hoặc khi đẻ:
Nhóm thuốc
Rối loạn ở thai hoặc trẻ sơ sinh
ACEI và ARB
Rối loạn chức năng thận
Thuốc kháng giáp
Suy giáp
Tetracycline
ức chế phát triển xương ở thai, biến màu xương
Aminoglycoside
Tổn thương thần kinh VIII của thai
Opioid
Dùng thường xuyên gây lệ thuộc thuốc ở thai
Warfarin
Rối loạn đông máu, chảy máu nội sọ ở thai
Indomethacin
Đóng sớm ống động mạch ở thai
Thuốc chống co giật
Chậm phát triển tâm thần
Thuốc gây độc tế bào
Chậm phát triển thai trong tử cung và gây chết khi sinh
Thuốc gây mê khi mổ
ức chế hô hấp, thần kinh, cơ

1.3. hướng dẫn sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

+ nguyên tắc sử dụng:
- hạn chế dùng thuốc cho phụ nữ có thai
- nữ trong độ tuổi sinh sản: xác định mang thai không trước khi dùng thuốc
- tránh dùng thuốc cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu
- cân nhắc giữa lợi ích với mẹ và nguy cơ đối với thai nhi
- nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất

+ lưu ý một số nhóm thuốc có thể phải dùng:
- kháng sinh
- giảm đau
- gây tê
- gây mê
- chống nôn
- điều trị khó tiêu / táo bón
- điều trị loét dạ dày - tá tràng
- chống động kinh
- tim mạch
- hormon
- an thần

Thuốc giảm đau:
Nhóm
Ảnh hưởng đến thai
Lưu ý
Opioid
- ức chế trung tâm hô hấp ở trẻ sơ sinh
- hội chứng cai trong và sau đẻ (mẹ nghiện): run, kích thích, tiêu chảy, nôn
Không nên dùng trừ khi lợi ích vượt quá nguy cơ
Paracetamol
Chưa thấy có nguy cơ
Có thể dùng được
NSAIDs
(thường dùng ibuprofen)
- đóng sớm ống động mạch
- tăng nguy cơ chảy máu
- Chống chỉ định thai 3 tháng đầu
- không nên dùng khi thai trên 3 tháng

Thuốc chống nôn:
Tốt nhất là không dùng thuốc. Nếu dùng thì phải chia nhỏ bữa ăn, tránh uống lượng nước lớn, phải nằm cao đầu.
Nhóm
Ảnh hưởng đến thai
Lưu ý
Kháng histamin H1
Chưa đủ bằng chứng về an toàn
Không nên dùng.
(nếu nặng và kéo dài, có thể dùng promethazin, cyclizin, không hiệu quả thì thay bằng prochlorperazin)
metoclopramid
Chưa có bằng chứng về tác hại trên thai
- chỉ dùng khi thật cần thiết
- dùng vào cuối thời kỳ mang thai có thể gây hội chứng ngoại tháp ở trẻ

Thuốc điều trị động kinh:
Nhóm
Ảnh hưởng đến thai
Lưu ý
Acid valproic
- quái thai (dị tật ống thần kinh, biến dạng mặt, hở hàm ếch, hẹp hộp sọ, dị tật tim mạch, tiết niệu, sinh dục, chi và nhiều cơ quan khác)
- rối loạn phát triển thể chất và tâm thần
- sử dụng biện pháp tránh thai thích hợp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
- chỉ dùng khi thật sự cần thiế, không điều trị được thuốc khác
phenytoin
Khe hở vòm miệng, dị tật bẩm sinh ở tim
- cân nhắc lợi ích và nguy cơ
- theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương
Carbamazepin
Nứt đốt sống
Cân nhắc lợi ích và nguy cơ

Thuốc chống đông:
Nhóm
Ảnh hưởng đến thai
Lưu ý
Warfarin
- 3 tháng đầu: giảm sản mũi, loạn sản sụn, bất thường thần kinh trung ương
- giai đoạn sau: tăng chảy máu sơ sinh
=> không sử dụng trừ khi không còn lựa chọn nào khác
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Không qua được rau thai
Là thuốc chống đông ưu tiên lựa chọn cho phụ nữ có thai và dự phòng tắc mạch 6 tuần sau sinh.

Kháng sinh:
Nhóm
Lưu ý khi sử dụng
Penicillin, cephalosporin
Erythromycin
Có thể dùng cho phụ nữ có thai
Aminoglycoside
Độc thần kinh VIII => chỉ dùng khi thật cần thiết
Trimethoprim
Gây quái thai trên động vật => chỉ dùng khi thật sự cần thiết và phải bổ sung acid folic
Quinolone
Nguy cơ tổn thương sụn khớp => chống chỉ định
Metronidazole

Quái thai ở động vật, chưa có bằng chứng trên người => cân nhắc nguy cơ, lợi ích

2. sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú

2.1. khả năng thuốc tiết vào sữa mẹ:
- vận chuyển thuốc vào sữa mẹ là khuếch tán thụ động 2 chiều của các dạng thuốc tự do
- xác định Cp, Cm => tính tỷ lệ M/P => ước tính:
lượng thuốc ở trẻ sơ sinh/ngày = Cp x M/P x V sữa
+ Cp: nồng độ thuốc trung bình trong huyết tương mẹ
+ M/P: tỷ lệ thuốc trong sữa và trong huyết tương mẹ
+ V sữa: thể tích sữa mẹ mà trẻ bú trong 1 ngày (khoảng 150 ml/kg)

Các yếu tố ảnh hưởng:
+ thuốc:
- trọng lượng phân tử
- độ tan trong lipid
- độ ion hóa
- gắn protein huyết tương/sữa
+ mẹ:
­- nồng độ thuốc trong máu
- quá trình tiết sữa
- lưu lượng máu tới vú
- hàm lượng lipid trong sữa
+ trẻ:
- tuổi
- thời gian và mức độ bú
- khả năng hấp thu và chuyển hóa

2.2. nguyên tắc sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú
- hạn chế dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú
- cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ => ngừng thuốc hay ngừng cho con bú
- nên sử dụng thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ
- nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất
- sau ngừng thuốc, phải đợi thời gian thích hợp mới cho trẻ bú lại
- một số thuốc có thể gây phản ứng quá mẫn cho trẻ bú mẹ, dù với lượng rất nhỏ

Các thuốc chống chỉ định cho phụ nữ cho con bú:
- thuốc chống ung thư
- thuốc ức chế miễn dịch
- ergotamin
- vàng, iod, lithi
- đồng vị phóng xạ
- chất gây nghiện
- một số loại kháng sinh (như chloramphenicol, Quinolone)

3. sử dụng thuốc ở trẻ em

Khó khăn:
- không thể coi trẻ em là "người lớn thu nhỏ"
- đáp ứng thuốc khác người lớn
- một số tác dụng không mong muốn chỉ có ở giai đoạn phát triển nhất định
- quá trình chuyển hóa, thải trừ thuốc chưa hoàn thiện => xác định liều tối ưu là một thách thức
- các nghiên cứu dược lý lâm sàng ở trẻ em còn hạn chế (đạo đức, nguy cơ)

Phân chia độ tuổi trong nhi khoa:
nhóm
Tuổi của trẻ
Trẻ sơ sinh thiếu tháng
Sinh trước 38 tuần thai => 1 tháng tuổi
Trẻ sơ sinh đủ tháng
Sinh sau 38 tuần thai => 1 tháng tuổi
Trẻ 1 năm
Từ 1 => 12 tháng tuổi
Trẻ nhỏ
Từ trên 1 => 6 tuổi
Trẻ lớn
Từ trên 6 => 12 tuổi
Thanh thiếu niên
Từ trên 12 => 18 tuổi

3.1. thay đổi dược động học ở trẻ em

Hấp thu:
Đường
Thay đổi dược động học
Tiêu hóa
- trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: hấp thu chậm, không ổn định
- trẻ lớn hơn: thường dùng dạng lỏng
Tiêm bắp
Hệ cơ chưa phát triển, chưa tưới máu đầy đủ => hấp thu nhanh và khó xác định sinh khả dụng (hạn chế)
Tĩnh mạch
Thường dùng khi cần đến đường tiêm
Da
Da mỏng => dễ nhiễm độc toàn thân

Phân phối:
Đặc điểm sinh lý
Thay đổi dược động học
albumin máu thấp => cạnh tranh gắn các chất nội sinh
Giảm gắn protein huyết tương => tăng thuốc tự do => tăng tác dụng và độc tính
Lượng nước nhiều, mỡ ít
Thuốc tan trong mỡ: Vd thường thấp
Hàng rào máu não chưa hoàn thiện
Dễ gặp tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương

Chuyển hóa:
Đặc điểm sinh lý
Thay đổi dược động học
- hệ enzym microsome chưa hoàn thiện cho đến 4 tuần tuổi
- tốc độ chuyển hóa yếu ở trẻ dưới 1 tuổi
Giảm chuyển hóa thuốc, T/2 kéo dài
Trẻ lớn hơn: hoạt động enzym gan tăng, tỷ lệ trọng lượng gan/cơ thể cao 50% so với người lớn.
Chuyển hóa một số thuốc có thể tăng (vd: phenobarbital)

Thải trừ:
Các cơ chế lọc, bài tiết, tái hấp thu đều kém => thải trừ thuốc qua thận giảm, T/2 kéo dài, đường thải trừ thuốc có thể khác người lớn.

Tóm lại, ở trẻ em:
- hấp thu không ổn định
- giảm gắn thuốc vào protein huyết tương, dễ qua hàng rào máu não
- thay đổi chuyển hóa
- giảm thải trừ

Ví dụ về thải trừ qua thận:
T/2 của gentamycin:
- người lớn: 2 giờ
- trẻ sơ sinh đủ tháng: 3 giờ
- trẻ sơ sinh đẻ non:
. 2 ngày tuổi: 48 giờ
. 5-22 ngày tuổi: 6 giờ

3.2. thay đổi dược lực học ở trẻ em
+ chưa được nghiên cứu đầy đủ
+ trẻ em => thuốc:
- số lượng, ái lực, tính nhạy cảm của receptor
- đáp ứng của mô, cơ quan đích
- tác dụng đảo ngược của một số thuốc
- bệnh lý ở trẻ em
+ thuốc => trẻ em:
- ảnh hưởng của quá trình phát triển

Tác dụng không mong muốn:
+ nhiều thuốc: tác dụng không mong muốn như ở người lớn
+ một số có tác dụng không mong muốn đặc trưng ở trẻ em:
- corticoid kéo dài (kể cả hít liều cao): ức chế sự phát triển ở trẻ em
- aspirin: gây hội chứng Reye => tránh dùng ở trẻ em dưới 16 tuổi (hội chứng Kawasaki)
- tetracycline tích lũy => thay đổi màu răng và giảm sản răng
- Quinolone có thể gây tổn thương sụn đang phát triển
+ một số tác dụng không mong muốn hay gặp ở trẻ em hơn:
- rối loạn trương lực cơ của metoclopramid
- độc tính trên gan của valproat

3.3. hướng dẫn sử dụng thuốc cho trẻ em

+ Nguyên tắc sử dụng:
- chỉ sử dụng thuốc khi thực sự cần thiết
- lựa chọn thuốc, đường dùng thuốc, liều lượng, dạng bào chế phù hợp với trẻ em
- sử dụng phác đồ điều trị đơn giản nhất có thể về số lần dùng, cách dùng, đường dùng, thời điểm dùng để đảm bảo tuân thủ điều trị
- theo dõi chặt chẽ trẻ, chú ý tác dụng không mong muốn
- phối hợp cha mẹ và người chăm sóc trẻ

+ đường dùng thuốc:
Đường dùng
Ưu điểm
Nhược điểm
Tĩnh mạch (canuyl, bơm tiêm điện, máy truyền dịch)
- trẻ sơ sinh: thường dùng
- xác định liều chính xác, ít đau hơn đường tiêm khác
Gây khó chịu, khó thực hiện
Đặt hậu môn - trực tràng
Thường dùng với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, khi khó cho uống hoặc bị nôn
Có thể gây kích ứng tại chỗ
Uống
Đơn giản, dễ thực hiện
- trẻ dễ bị nôn, trớ
- trẻ < 5 tuổi không dùng dạng viên nén
- các dạng lỏng phù hợp
- tá dược tạo ngọt: tăng nguy cơ sâu răng, vêm lợi
- chất tạo màu có thể gây phản ứng quá mẫn
Hít
- hạn chế tác dụng không mong muốn
- thích hợp với trẻ > 10 tuổi
Trẻ nhỏ khó sử dụng, cần mask

Liều dùng:
- liều lượng thuốc trẻ em được tính theo cân nặng, tuổi, hoặc diện tích bề mặt cơ thể
- điều chỉnh liều với từng thuốc cụ thể
- điều trị bệnh tuân theo hướng dẫn điều trị cụ thể

3. sử dụng thuốc ở người già

+ Khó khăn:
- tỷ lệ người già trong dân số ngày càng tăng
- tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc rất phổ biến, do:
. bệnh mạn tính
. nhiều thuốc cùng một lúc
. thải trừ thuốc giảm nên tích lũy trong cơ thể
. cơ chế cân bằng nội môi kém hiệu quả nên không tự bù trừ được
. suy giảm nhận thức nên có thể vô ý quá liều
. tuân thủ điều trị kém

Polypharmacy:
Phân loại
Khái niệm
Same-class polypharmacy
Dùng từ 2 thuốc trở lên trong cùng 1 nhóm
Multi-class polypharmacy
Dùng từ 2 thuốc trở lên ở các nhóm khác nhau để điều trị cùng 1 triệu chứng
Adjuntive polypharmacy
Dùng 1 thuốc để điều trị tác dụng không mong muốn của 1 thuốc khác nhóm
Augmentation polypharmacy
Dùng 1 thuốc liều thấp hơn với 1 thuốc khác nhóm đúng liều để điều trị cùng 1 triệu chứng

4.1. thay đổi dược động học ở người già

+ Hấp thu:
Thay đổi
Thay đổi dược động học
Giảm tốc độ rỗng dạ dày, tiết acid dịch vị, diện tích bề mặt hấp thu, lưu lượng máu
Giảm hấp thu thuốc
Tăng thời gian thuốc lưu ở dạ dày
- phá hủy thuốc kém bền trong acid (ampicillin, erythromycin)
- chậm thời gian tác dụng của thuốc
- tăng tổn thương dạ dày do thuốc

+ phân phối:
Thay đổi
Thay đổi dược động học
Giảm albumin, tăng globulin
Giảm gắn thuốc protein huyết tương => tăng thuốc tự do => tăng tác dụng và độc tính
Vd: cimetidine, furosemide, warfarin
Tăng lượng mỡ
Thuốc tan trong lipid: Vd tăng
Vd: diazepam, thiopental, barbiturate, lidocain
Giảm lượng nước
Thuốc tan trong nước: Vd giảm
Ví dụ: digoxin, morphin, lithi

+ chuyển hóa:
Giảm khối lượng gan
Giảm lưu lượng máu qua gan
Giảm hoạt độ enzym
=> giảm chuyển hóa => tích lũy, ngộ độc (vd: benzodiazepin)
=> điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ

+ thải trừ:
Giảm khối lượng thận
Giảm lưu lượng máu thận
Giảm chức năng thận
=> giảm thải trừ
=> T/2 kéo dài
=> điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ

Tóm lại, ở người già:
- hấp thu giảm
- giảm gắn thuốc vào protein huyết tương, Vd lipid tăng
- giảm chuyển hóa
- giảm thải trừ

So sáng T/2 của một số thuốc:
Thuốc
T/2 (giờ) ở thanh niên
T/2 (giờ) ở người cao tuổi
Clodiazepoxid
15
40
Diazepam
30
60
Digoxin
30
75
Indomethacin
1.5
3
Kanamycin
2
5
Nordiazepam
70
150
Oxazepam
2
4
Phenobarbital
60
120
Warfarin
35
60

4.2. Thay đổi dược lực học ở người già
+ hệ thần kinh trung ương nhạy cảm hơn với tác dụng của thuốc
Vd: benzodiazepin
+ tác dụng gây hạ huyết áp tư thế đứng hay xảy ra hơn
Vd: phenothiazin, chẹn beta adrenergic, chống trầm cảm ba vòng, lợi niệu
+ quá trình sản xuất yếu tố đông máu ở gan giảm ở người già => liều warfarin thấp hơn
+ đáp ứng miễn dịch thay đổi => tăng khả năng xảy ra phản ứng dị ứng
+ tác dụng không mong muốn cả NSAIDs tăng lên

4.3. hướng dẫn sử dụng thuốc cho người già

+ nguyên tắc sử dụng:
- Khai thác kỹ tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân
- dùng liều thấp nhất có hiệu quả
- dùng số thuốc ít nhất có thể cho bệnh nhân
- chú ý đến khả năng tương tác thuốc và đáp ứng với thuốc
- hạn chế sử dụng thuốc chỉ để điều trị triệu chứng
- không dùng thuốc khi không cần thiết nữa
- không dùng các thuốc nếu tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra còn tồi tệ hơn bệnh đang điều trị
- hạn chế điều trị tác dụng không mong muốn của thuốc bằng cách kê đơn một thuốc khác
- sử dụng dạng bào chế phù hợp
- liệu trình điều trị đơn giản nhất có thể
- giải thích cẩn thận, tỉ mỉ cho bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân
- giám sát chặt chẽ
- bao bì chứa thuốc phải dễ mở và ghi nhãn rõ ràng