tiền sản giật - sản giật - HELLP - rau bong non

tiền sản giật

(Pre- eclampsia)

PGS. TS. Trần Danh Cường

+ Bệnh đã được Hippocrates mô tả từ những năm 400 trước CN, với triệu chứng đau đầu dữ dội và cơn co giật

+ Bossier de Sauvages (1739) lần đầu tiên sử dụng khái niệm “eclampsia”, nghĩa là “tia chớp” trong tiếng Hy Lạp, thể hiện tình trạng diễn biến đột ngột của bệnh

+ Pierre Rayer (1840), John Lever (1843): protein niệu

+ 1896: phát hiện ra triệu chứng THA

- Tiền sản giật hiện nay vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, thai chết lưu, chết sơ sinh và gây ra bệnh tật cho trẻ

- 16,3% tử vong mẹ là do TSG.

- Tỷ lệ TSG: 3- 5%

- Chẩn đoán TSG chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Có hai dạng tiền sản giật

ĐẠI CƯƠNG

định nghĩa:

- TSG là một bệnh lý do thai, xuất hiện vào cuối của thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: phù, cao HA và đái ra protein

- TSG là một bệnh lý nội mạch của người mẹ, xuất phát từ bánh rau, thường xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ, biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: phù, cao HA và protein niệu

Bệnh có diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng cho mẹ và cho thai

Theo quan niệm hiện nay TSG được coi là một bệnh toàn thân

Huyết áp cao

Được gọi là tăng HA khi

+ HA tối đa >30 mmHg và HA tối thiểu > 15 mmHg ở người phụ nữ biết trước HA

+ Đo 2 lần cách nhau 4h trong tư thế ngồi

Hoặc

+ HA tối đa > 140 mmHg và HA tối thiểu > 90 mmHg

+ Đo 2 lần cách nhau 4h

Chú ý khi đo huyết áp cần

+ BN phải được ngồi nghỉ

+ HA đo ở tay phải

+ Máy đo HA được đặt ngang mức của tim

+ Đo nhắc lại nhiều lần

+ Kích thước của băng đo HA phải phù hợp với trọng lượng và kích thước của tay người phụ nữ

Đái ra protein

Được coi là đái ra Protein (hay protein niệu) khi:

+ Protein > 0,3g/24h

+ Hay > 0.5g/l

+ Đái ra Protein nặng > 3.5g/l

Phù

Được coi là phù khi:

+ Tăng cân quá mức

+ Phù trắng, mềm ấn lõm ở các chi hay ở thành bụng

+ Phù toàn thân

+ Tràn dịch các màng: màng phổi, màng bụng

Trong tiền sản giật có thể gặp:

+ Phải có triệu chứng đái ra protein

+ Tăng huyết áp kèm theo protein niệu

+ Hoặc tăng huyết áp kèm theo phù

+ Hoặc xuất hiện cả ba triệu chứng

Tiền sản giật phụ thêm:

Xuất hiện protein niệu sau 20 tuần ở phụ nữ có cao huyết áp từ trước khi có thai

các yếu tố nguy cơ của tsg:

Nguyên nhân của TSG chưa rõ, có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến TSG

- Yếu tố gia đình: Tiền sử gia đình có người bị TSG thì nguy cơ 2- 5 lần

- Yếu tố miễn dịch, có giả thuyết: do sự thích ứng không tốt về miễn dịch trong thai nghén:

+ Người con so: nguy cơ TSG x 4- 5 lần

+ Khi thay đổi chồng

+ Thụ tinh nhân tạo

+ Mang thai hộ, hay xin trứng trong IVF

Yếu tố dinh dưỡng

- Ăn uống thiếu dinh dưỡng

- Ăn uống thừa dinh dưỡng

- Bổ xung axit folic làm giảm nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ

Yếu tố về sinh lý

+ Chủng tộc: phụ nữ da đen nguy cơ TSG x 2,4 lần

+ Tuổi người mẹ: nguy cơ TSG x 4- 5 lần ở người phụ nữ > 35 tuổi

+ Tuổi thai và trọng lượng thai khi đẻ:

Người mẹ được đẻ trước 34 tuần nguy cơ x 3,6 lần

Trọng lượng khi sinh < 2500g, nguy cơ x 5,1 lần

Các yếu tố liên quan đến thai nghén

+ Chửa đa thai

+ Thai bất thường: dị dạng thai, dị dạng NST, hay chửa trứng

+ Nhiễm trùng đường tiết niệu

Bệnh lý của người mẹ:

+ Bệnh cao huyết áp mãn tính và bệnh thận

+ Béo phì

+ Đái đường không phụ thuộc insuline

+ Giảm tiểu cầu

+ Bệnh lý mạch máu trong thai nghén

Các yếu tố môi trường:

+ Thuốc lá

+ Độ cao

+ Phong cách sống: hoạt động thể lực, stress

Các yếu tố về gen	Tìm hiểu tiền sử gia đình
Các yếu tố miễn dịch	Con so Thay đổi chồng IAD, IVF xin trứng
Bệnh lý người mẹ	Béo phì, đái đường không phụ thuộc Insuline HA cao mạn Bệnh thận mãn Giảm tiểu cầu
Các yếu tố về môi trường	Thuốc lá Độ cao Các sốc tâm lý Công việc làm
Các yếu tố liên quan đến thai nghén	Tiền sử bản thân TSG, hay tăng HA Khoảng cách giữa các lần có thai dài Đa thai Dị dạng bẩm sinh Dị dạng NST Phù thai, chửa trứng, nhiễm trùng tiết niệu

 SINH LÍ BỆNH HỌC CỦA TSG

- Tiền sản giật là bệnh nội mạch của người mẹ, bắt nguồn từ bánh rau

- Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở thai người, không quan sát thấy ở động vật

- Cho nên không thể dùng thực nghiệm trên động vật để chứng minh

Các chứng cớ chứng tỏ có nguồn gốc từ bánh rau:

+ Chỉ xảy ra trong thai nghén, biến mất sau khi cắt bỏ bánh rau

+ Bệnh vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không có phôi (chửa trứng)

+ Ngay cả khi không có liên hệ với tử cung (chửa trong ổ bụng)

Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn còn chưa được sáng tỏ, một số nghiên cứu gần đây cho thấy TSG xảy ra theo nhiều giai đoạn kế tiếp nhau.

+ Ban đầu:

Rối loạn quá trình thay đổi của động mạch tử cung trong thai nghén do bất thường sự xâm nhập của tế bào nuôi làm giảm cấp máu trong các gai rau

+ Tiếp sau đó:

Thiếu oxy bánh rau Rối loạn các chất oxy hóa dẫn đến làm rối loạn chức năng của hợp bào nuôi

+ Tiếp theo:

Rối loạn chức năng của nội mạc mạch máu của người mẹ do các chất được giải phóng ra từ bánh rau đi vào tuần hoàn máu người mẹ: các gốc tự do, lipit oxy hóa, các cytokine...

Chính những chất này sẽ tạo ra các dấu hiệu lâm sàng ở người mẹ

Chẩn đoán tiền sản giật

 

Các dấu hiệu lâm sàng:

Phù

+ Trắng, mềm, ấn lõm

+ Phù kín đáo ở chi dới, có thể phù toàn thân, tràn dịch các màng: phổi, bụng, não…

+ Phát hiện phù: ấn trên nền cứng, cân người mẹ (tăng >500g/tuần, hay 2250g/tháng)

Phân biệt

+ Phù tim, phù thận, phù dinh dưỡng, phù giun chỉ, phù do chèn ép

Protein niệu:

+ Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ

+ Bình thường: không có Protein trong nước tiểu

+ Gọi là đái ra Protein khi: >0,5g/l mẫu nước tiểu bất kỳ và > 0,3g/l mẫu nước tiểu 24h.

+ Lượng Protein trong nước tiểu nhiều ít tuỳ theo thể TSG

Tăng huyết áp

+ Là triệu chứng quan trọng vừa có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng

+ Tăng HA khi: HA >= 140/90 mmHg

+ Nếu biết trước HA nền: gọi là tăng nếu HA tâm thu > 30mmHg, HA tối thiểu >15mHg, huyết áp trung bình (HA tối đa+ 2HA tối thiểu/3) >20 mmHg

+ HA tăng không đồng nhất: Tăng HA tối đa, tối thiểu hoặc cả hai

Triệu chứng lâm sàng khác

- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

- Phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi

- Tim: tiếng thổi cơ năng, tràn dịch màng ngoài tim

- Bụng: cổ trướng

- Mắt: mờ, giảm thị lực, phù võng mạc

Triệu chứng cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh hóa máu:

- Chức năng thận: Ure, creatinin, định lượng Protein niệu, axit uric

- Chức năng gan: SGOT, SGPT, Albumin máu, Bilirubin máu

- Điện giải: chú ý ca+

Xét nghiệm huyết học

- Số lượng hồng cầu: giảm trong HC HELLP hay rau bong non

- Số lượng tiểu cầu: để chẩn đoán HC HELLP

Xét nghiệm nước tiểu

- Định lượng protein: mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc 24h

- Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể được làm cách nhau hàng giờ hoặc hàng ngày tùy theo thể TSG

Siêu âm Doppler thai để đánh giá:

+ Sự phát triển của thai: đo thai, đo nước ối, đánh giá bánh rau

+ Phát hiện suy thai: lượng nước ối

+ Thăm dò Doppler: ĐM rốn, ĐM não và CSNR (chỉ số não - rốn)

+ Phát hiện rau bong non: hình ảnh bánh rau, Doppler ĐMTC

+ Có thể làm ngày 2- 3 lần hay làm hàng ngày các thăm dò tình trạng thai

Các chỉ số Doppler:

- Chỉ số trở kháng ngoại biên (chỉ số Pourcelot)

RI = S - D/S

- Tỷ số Stuart và Drumm

ISD = S/D

- Chỉ số xung Grosling - King

PI = S- D/m

- Chỉ số tâm trương Uzan

ID = D/S x 100

- CSNR = RInão/RIrốn

Cách đo các chỉ số Doppler của động mạch rốn:

Doppler ĐMR bệnh lý: Mất phức hợp tâm trương

Doppler ĐMR bệnh lý: Mất phức hợp tâm trương, xuất hiện dòng chảy ngược chiều

- Trong trường hợp mất phức hợp tâm trương và có dòng chảy ngược chiều hậu quả đối với thai rất xấu:

+ 98% thai suy dinh dưỡng

+ 97% phải mổ lấy thai.

+ 25% thai chết lưu trong TC.

Thăm dò Doppler

- CSNR= RI não/RI rốn

- Thai bình thường luôn > 1

- Thai có hiện tượng thiếu oxy <1

- Chỉ số này gián tiếp đánh giá hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn do thiếu oxy gây ra

Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường:

Hình ảnh vết khuyết tiền tâm trương và giảm phức hợp tâm trương:

Hình ảnh Doppler màu ống Arantius:

Phổ Doppler ống Arantius bình thường:

Phổ Doppler ống Arantius bệnh lý:

Thăm dò tình trạng thai:

Đánh giá tình trạng thai thông qua các chỉ số:

+ Chỉ số sinh tồn Mainning

+ Độ trưởng thành thai: chỉ số siêu âm của Boog

+ Đánh giá tình trạng toan hóa máu thai nhi bằng thăm dò Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius

+ Có thể làm ngày 2- 3 lần hay làm hàng ngày

Chỉ số Manning

- Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi bằng quan sát dưới siêu âm các cử động thai

- Đánh giá thông qua biểu đồ ghi nhịp tim thai

- Đo chỉ số ối

Cử động hô hấp	Ít nhất 1 lần/30p	Không có hoặc >30p
Cử động của thân	Có ít nhất 3 cử động của chi	Ít hơn 2
Trương lực thai	Có một cử động co duỗi, dấu hiệu bàn tay mở	Không có
Lượng nước ối	Có 1 bể 10mm: đo 2 chiều	< 10mm
Monitoring	Có 2 tăng nhịp TT: 15s và > 15 nhịp	< 2 lần

Đánh giá kết quả:

> 6 điểm: Bình thường

<6 điểm: Bệnh lý => quyết định lấy thai

= 6 điểm: Làm lại sau vài giờ sau hoặc làm test kích thích

Chỉ số Manning

- Ưu điểm: Có giá trị tiên đoán tình trạng thai rất tốt nhất là những trường hợp thai nghén nguy cơ cao

- Phát hiện suy thai

- Nhược điểm: Mất nhiều thời gian

Chỉ số độ trưởng thành     

thai: Chỉ số siêu âm của Boog

Đánh giá độ trưởng thành của thai thông qua các số đo bằng siêu âm

Chỉ tiêu	2 điểm	1 điểm	0 điểm
BIP	>= 90mm	87-89mm	<87mm
FL	>= 70mm	65-69mm	<65mm
Điểm cốt hoá	>= 6mm	4-5mm	< 4mm
Calci hoá bánh rau	Độ 3	Độ 2	Độ 1
Âm vang phổi/gan	Phổi > gan	Phổi = gan	Phổi < gan
Nước ối	Giảm	Bình thường	Nhiều

Thai được coi là có độ trưởng thành tốt khi chỉ số từ 8 điểm trở lên

Ưu điểm: khá chính xác nhất là những trường hợp không rõ ngày kinh hoặc những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung

Nhược điểm: cần phải được đào tạo về siêu âm hình thái thai nhi. Cần phải sử dụng các đường cắt chuẩn

Theo dõi ghi nhịp tim thai bằng máy để đánh giá tình trạng thai thông qua phân tích biểu đồ ghi nhịp tim thai:

+ Biểu đồ bình thường: không có suy thai

+ Biểu đồ nghi ngờ suy thai: cần theo dõi sát

+ Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay

+ Có thể theo dõi nhiều lần/ngày hoặc hàng ngày

Tăng nhịp tim thai tức thì

DIP I

DIP I

DIP II

Dip biến đổi

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt:

+ Bệnh tăng HA mạn tính, THA thai kỳ, tiền sản giật trên THA mạn tính

+ Bệnh viêm thận

+ Phù do các nguyên nhân khác: suy tim, suy gan, ...

+ Đái ra Protein do các nguyên nhân khác: HCTH, bệnh thận IgA, bệnh hệ thống,…

+ Tăng HA thai kỳ: HA>= 140/90 mmHg, protein niệu âm tính, trở lại bình thường sau 12 tuần sau sinh

+ Tăng HA mạn tính: HA>=140/90 mmHg từ trước khi mang thai hoặc xuất hiện lần đầu trước 20 tuần thai và không thể quy cho bệnh lý nguyên bào nuôi hoặc xuất hiện sau 20 tuần và kéo dài sau 12 tuần sau sinh

+ Tiền sản giật trên THA mạn tính: protein niệu dương tính trên sản phụ THA mạn tính thai <20 tuần

Tiên lượng

- Về phía mẹ: Tiến triển của các triệu chứng LS

- Về phía thai: Tuổi thai, tình trạng thai

- Đáp ứng điều trị

PHÂN LOẠI TIỀN SẢN GIẬT

Theo quan niệm cũ:

.	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Tăng cân	0,5kg/tuần	1kg/tuần	2kg/tuần
Tăng HA	>= 140/90	>150	> 160
Protein niệu	1-2g	3-4g	>5g
Lượng nước tiểu	>800ml/24h	<800 ml/24h	< 400ml
Thị lực	BT	Giảm/mờ	Mờ hẳn
Phù	Chân	Bụng tay	Toàn thân

Theo quan niệm hiện nay:

+ Tiền sản giật nhẹ

+ Tiền sản giật nặng

+ Sản giật

Tiền sản giật nặng:

+ HA tối đa ≥ 170 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg

Hoặc kèm theo một số triệu chứng khác:

+ giảm TC < 150 000

+ Creatinine > 100 micromol/l

+ Protein > 3g/24 h

+ Kèm theo men gan > 40 UI/l h hoặc đau vùng thượng vị, đau vùng gan, mờ mắt, đau đầu

Tiền sản giật nặng:

+ HA tối đa ≥ 160 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg

+ Creatinine > 1,2mg/dl

+ Protein > 2g/l

+ Tiểu cầu < 100 000/ml

+ Kèm theo men gan tăng, hoặc đau vùng thượng vị, đau vùng gan, mờ mắt, đau đầu

+ Sản giật hoặc phù phổi

Tiền sản giật nặng:

+ HA tối đa ≥ 160 mmHg và HA tối thiểu ≥ 110 mmHg và đái protein

+ Hoặc tăng HA vừa kèm theo thiểu niệu (<500 ml/24h), kèm theo Protein niệu > 3,5g/24h, kèm theo HC HELLP, kèm theo các rối loạn thần kinh, kèm theo sản giật hoặc có thai chậm PT

Tiền sản giật nặng - một số khái niệm khác:

+ Thiểu niệu (<500ml nước tiểu/24 giờ)

+ Tăng Creatinine

+ Giảm tiểu cầu

+ Đau 1/4 bụng bên phải, tổn thương chức năng gan

+ Đau đầu liên tục hay rối loạn thị giác

+ Phù phổi, bệnh cơ tim

+ Hạn chế thai phát triển

+ HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes & Low Platelets

ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT

Nguyên tắc điều trị tiền sản giật

Điều trị TSG là điều trị triệu chứng

1. Điều trị cao HA

2. Phòng co giật

3. Quyết định thời điểm lấy thai

- Điều dưỡng:

+ Nghỉ ngơi tuyệt đối,

+ Chế độ ăn giảm muối

- Chống phù

Truyền Albumin

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

- Cao huyết áp là một triệu chứng của TSG, vừa có giá trị tiên lượng vừa có giá trị đánh giá kết quả điều trị.

- Điều trị cao huyết áp trong TSG là điều trị triệu chứng không phải điều trị nguyên nhân

- Các nghiên cứu đều thống nhất cần điều trị hạ áp khi HA tối thiểu > 110 mmHg hoặc HA tối đa > 160 mmHg

- Mục đích: hạ huyết áp đến mức độ có thể chịu đựng được, không nên hạ HA một cách đột ngột vì hệ thống tuần hoàn TC- Rau sẽ bị tổn thương dẫn đến thiếu oxy dẫn đến suy thai

- Trong những trường hợp tăng HA nặng, cần phải dùng những thuốc có tác dụng nhanh, mạnh, vô hại, dễ dàng kiểm soát và không có bất kỳ một ảnh hưởng nào đối với mẹ và thai

Điều trị cao HA

Mục tiêu bảo vệ mẹ khỏi các biến chứng: Không ảnh hưởng đến thai nhi

Ngưỡng:

HA trung bình >125 mmHg;

HA tối thiểu > 105 mmHg

Nhằm vào:

HAĐM trung bình ≤ 105- 115 mmHg;

HA min ≤ 90- 100 mmHg

Labetalol, Methyldopa, Nifedipine, Hydralazine

Các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

+ Alpha Methyldopa (Aldomet): đồng vận alpha 2 adrenergic, gây giảm trương lực giao cảm, hạ huyết áp từ từ. Kéo dài 4- 6 giờ, Uống 2- 4 viên/ngày

Tác dụng phụ: hạ huyết áp khi đứng

+ Clonidine (Catapressan): cơ chế tương tự, kích thích α2 giao cảm

Thuốc tác dụng lên thần kinh ngoại biên

+ Dihydralazine (Nepressol): Thuốc tác dụng giãn mạch ngoại biên mạnh, gây ra tụt huyết áp mạnh dẫn đến suy thai.

Có nhiều tác dụng phụ: Đau đầu, tim nhanh, hạ huyết áp, run tay, đau vùng thượng vị, nôn

- Những thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay

+ Các thuốc ức chế canxi: Là những chế phẩm có tác dụng giãn mạch ngoại biên mạnh do tác dụng ức chế dòng canxi ở bơm canxi trên màng tế bào mà chủ yếu ở TB cơ vân của mạch máu.

Không có tác dụng lên tĩnh mạch, lên TKTW

Đường dùng: TM hay đường uống

Nifedipine (Adalate):

Liều 10- 20mg/ cứ 2- 6h/1lần

Tác dụng sau khi uống 15- 20phút, kéo dài 2- 5h

Không nên sử dụng ngậm dới lỡi vì gây hạ HA kéo dài có thể gấy rối loạn nhịp tim thai

Không thấy có ảnh hưởng đến huyết động của thai

Nicardipine (Loxen)

Liều dùng: 0,5- 1mg truyền TM chậm

Tác dụng sau 5- 10 phút sau , kéo dài 2- 8h

Chưa thấy có tác dụng xấu đến thai cũng như trẻ sơ sinh

+ Nitriate:

Thuốc giãn mạch mạnh, hạ huyết áp nhanh chóng

Chỉ định: Thất bại sau khi sử dụng các thuốc khác

Gây nhịp tim thai chậm

+ Diazoxide

Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh, nhanh (1- 5 phút), kéo dài 28 giờ (truyền TM: 30- 60mg/5 phút)

Nguy cơ tử vong mẹ, thiếu máu não người mẹ

- Những thuốc mới điều trị cao huyết áp

+ Ketaserine: Thuốc đối kháng trên thụ cảm quan S2 của Serotonine: Có tác dụng giãn mạch ngoại biên

+ Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh thông qua ức chế thụ cảm quan alpha1 adrenergic, giảm sức cản ngoại biên của hệ tuần hoàn

+ Labetalol (Trandate):

Thuốc giãn mạch ngoại biên: Tác dụng chẹn beta và alpha giao cảm không chọn lọc: Tác dụng sau 5- 10 phút. Kéo dài 3- 6 h

Truyền: 10- 20mg đến 80mg/30phút.

Là thuốc lý tưởng điều trị cao huyết áp nặng, không ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn tử cung rau.

Tác dụng phụ: Khi dùng liều cao có thể làm cho nhịp tim thai chậm, thai chết lưu

Các thuốc điều trị cao HA và kiểm soát cao HA thai kỳ

Thuốc uống

Labetalol 100- 400mg; 2- 3 lần/ngày

Methyldopa 250- 500mg; 2- 4 lần/ngày

Nifedipine 10- 20mg; 2- 3 lần/ngày

Thuốc tiêm(cấp cứu cao HA *)

Labetalol 10- 20mg

Hydralazine 10- 20mg

Nitroglycerin 2- 4mcg/phút(bolus 100mcg)

Nitroprusside 2- 4mcg/phút

*Cao HA nghiêm trọng với phù phổi, rối loạn thị giác, đau đầu hay sản giật

Sulfat Magie

- Tranh chấp với ion Ca+ + ở bản vận động cơ vân Tranh chấp với thu cảm thể NMDA (N- metyl D- aspartat)

=> phòng co giật

- Ion Mg+ + có tác dụng lên nội mạc mạch máu, gây giãn mạch từ từ, hạ HA

- Tăng ALTT máu, chống phù

(!) Theo dõi bằng px gân xương, ngưỡng đtrị: 2- 4 mmol/l

- Các thuốc điều trị hiện nay không được sử dụng

+ Thuốc ức chế men chuyển, thuốc tranh chấp thụ cảm quan của Angiotensine II

+ Thuốc này không được dùng vì gây rối loạn chức năng thận thai có thể dẫn đến thiểu ối và thai chết lưu.

+ Thuốc lợi tiểu

Gây rối loạn quá trình hấp thu muối nước dẫn đến giảm kali máu

Một số trường hợp TSG có tình trạng giảm huyết động

Chỉ dùng khi có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu

Sử dụng corticoide

- Khuyến cáo sử dụng một cách hệ thống trong khoảng 24- 34 tuần. Nó làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của trẻ sơ sinh. Nó không làm tăng tỷ lệ bệnh tật của người mẹ nhất là không bao giờ làm tăng huyết áp

- Betamethason 12mg/tiêm bắp. nhắc lại 24 giờ sau

Theo dõi TSG:

Nhập viện

Theo dõi tùy thuộc vào thể của TSG

- Nếu HA điều trị ổn định

+ Đo lượng nước tiểu, cân bà mẹ hàng ngày

+ Đo HA 3 lần/ngày

+ Làm XN 2 lần/tuần: CTM, men gan, ure, creatinin, protein niệu

+ Theo dõi nhịp TT hàng ngày bằng máy

+ Siêu âm Doppler 15ngày/lần

- Nếu Pr >3g/24h:

+ Cân người mẹ

+ Theo dõi phù

+ Định lượng Pr niệu

+ Nghe phổi

- Nếu huyết áp điều trị không ổn định

+ Theo dõi huyết áp 4- 6h/lần

+ XN cơ bản thêm LDH 1- 2 lần/ngày

+ Cân, theo dõi phù, Pr niệu, nghe phổi, tìm rale nổ ở hai đáy phổi/hàng ngày

CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA TSG

Các chỉ tiêu lâm sàng:

- HA tâm thu > 160 mmHg, HA tâm trương >110

- Đau đầu, ruồi bay

- Đau vùng thượng vị

- Chảy máu võng mạc, phù mí mắt

- Phù phổi

Các chỉ tiêu về sinh học:

- Protein niệu >= 5 g/24h

- Tiểu cầu < 100 000

- LDH tăng

- Men gan tăng

- Creatinine > 135 umol/lít

Phân tích hoàn cảnh về Sản khoa:

- Tuổi thai chính xác

- Tiền sử sản khoa

- Tình trạng CTC: ngôi thai, mật độ CTC, đánh giá đoạn dưới

XỬ TRÍ SẢN KHOA

Đánh giá mẹ và con

1. Tuổi thai ≥ 38 tuần

2. Tuổi thai ≥ 34 tuần + Tổn thương tình trạng mẹ và con

Có => Sinh

Không =>

Nếu 33- 34 tuần: Steroids+ sinh >48 giờ

Nếu 22- 32 tuần:

. Steroids

. Thuốc hạ HA

. Đánh giá mẹ con

. Sinh lúc 34 tuần

TSG nặng cần lấy thai trong 48h:

chỉ định của mẹ:

- tăng HA không kiểm soát được: HA max>160hay HA min>110

- Bong nhau

- Phù phổi Thở ngắn, SaO2 < 94%

- Sản giật

- Dấu hiệu sắp sản giật: Đau đầu thường xuyên hay rối loạn thị lực

- Nguy cơ vỡ gan: Đau thượng vị/dưới gan

- HC HELLP hay TC < 100,000

- Chức năng thận xấu, thiểu niệu Creatinine/HT>1,4mg/dl

Tử vong do tiền sản giật

18 % tử vong mẹ ở Hoa Kỳ được cho là do cao HA liên quan đến thai kỳ

Các nguyên nhân gây tử vong mẹ:

+ Xuất huyết nội sọ, phù, nhồi máu

+ Bệnh não do cao HA

+ Phù phổi và HC suy hô hấp

+ Bệnh đông máu, giảm tiểu cầu

+ Co giật

+ Rau bong non

+ Loạn nhịp tim, suy tim

+ Vỡ gan

+ Tai biến đường thở

Phòng bệnh:

- Phòng bệnh tiền sản giật là một mục tiêu chính của chăm sóc và xử trí TSG

- Các thuốc điều trị chỉ là tạm thới và mỗi một phương pháp điều trị cần phải tính toán cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho mẹ, cho thai

- Một sự khó khăn là xác định một cách chính xác nhóm nguy cơ cao có thể xuất hiện TSG

Phương pháp:

- Khám phát hiện các bệnh lý của mẹ trước khi có thai

- Quản lý thai nghén tốt

- Điều trị sớm khi xuất hiện triệu chứng TSG

- Aspirin liều thấp

- Một trong những cơ chế bệnh sinh của TSG là sự mất cân bằng của prostacyclin và thromboxan A2.

- Aspirin có tác dụng ức chế xyclooxydase (COX) làm giảm TXA2 qua đó lập lại cân bằng của chúng

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được tác dụng của nó

- Liều sử dụng: 75- 160 mg, tốt nhất là 125 mg

- Aspirin có khả năng làm giảm 10% TSG

- Tuổi thai bắt đầu điều trị là 12- 14 tuần

- Heparin trọng lượng phân tử thấp:

- Sử dụng heparin được đặt ra trong trường hợp có thai mà lần đấu có TSG cho thấy giảm một cách đáng kể tỷ lệ tái phát

- Giảm tỷ lệ TSG nặng 7,3 so với 28,2%

- Tăng tuổi thai khi đẻ 37 tuần so với 34 tuần

- Giảm tỷ lệ thai suy dinh dưỡng 9,8 so với 43,6%

- Sử dụng thuốc điều trị chống các chất oxy hóa (vitamin C và E)

- TSG có sự sản xuất quá nhiều các gốc tự do trong tuần hoàn người mẹ nó gây độc cho tế bào nội mạch bệnh lý mạch máu

- Vit C có tác dụng thu bắt các gốc tự do có nguồn gôc từ thức ăn

- Vit E có tác dụng ngăn cản quá trình hình thành peroxyde lipide

- Calci

- Một số quan sát trên thực tế cho thấy: những dân tộc trong chế độ ăn có giàu canxi thì tỷ lệ TSG rất thấp như: Ấn độ hay người Ethiopia

- Thai phụ bị TSG thì nồng độ canxi máu và nước tiểu rất thấp

- Vì vậy sử dụng canxi có khả năng dự phòng TSG

Tiến triển tự nhiên không điều trị:

Các biến chứng của TSG nếu không được theo dõi và điều trị đúng cách:

* Về phía mẹ

+ Sản giật

+ Rau bong non

+ HC HELLP

+ Phù phổi cấp

* Về phía thai: Thai SDD, thai suy mạn, thai chết lưu

====================

Sản giật

Là một biến chứng thần kinh nặng của TSG. Biểu hiện:

+ Là những cơn giật có tính chất chu kỳ xuất hiện ở người phụ nữ có thai mà có các dấu hiệu của TSG điển hình

+ Hoặc ở những người có cao HA, có protein niệu, có giảm tiểu cầu hoặc có tăng men gan

+ Một số trường hợp sản giật không kèm theo tăng huyết áp

+ Xuất hiện trước đẻ, trong chuyển dạ hay sau đẻ

Tỷ lệ tử vong mẹ cao: 50 000 ca hàng năm

một số yếu tố nguy cơ:

- < 20 tuổi

- Theo dõi thai nghén không tốt

- Nhiễm trùng tiết niệu

- Đái đường

- Béo phì

thời gian xuất hiện:

- Phần lớn xuất hiện trước và trong chuyển dạ và xảy ra trước khi vào bệnh viện

- Sản giật xảy ra sớm <32 tuần có tiên lượng xấu

- Sản giật sau đẻ: 48 giờ sau đẻ, có thể ngày thứ 9, 11 thậm chí 13

tỷ lệ sản giật:

Kể cả theo dõi thai cực kỳ tốt thì sản giật vẫn có nguy cơ xuất hiện, đây là bệnh lý không thể biến mất được.

Tỷ lệ 2,5- 3/1000

Các nước đang phát triển: 7- 10/1000

tiên lượng:

- Châu âu: tỷ lệ tử vong mẹ do SG thấp

- Ở Maroc tỷ lệ tử vong mẹ 6%

- Các yếu tố tiên lượng xấu: suy thận, suy gan, phù phổi

Có giai đoạn báo trước biểu hiện bằng các dấu hiệu cơ năng:

+ Đau đầu

+ Mờ mắt

+ Đau vùng thượng vị

+ Đau vùng gan

dấu hiệu lâm sàng:

Tiền triệu (dấu hiệu tiền sản giật), thường không hằng định nhng rất quan trọng để đa ra thái độ xử trí, cho phép để tránh sản giật xảy ra. Những tiền triệu quan trọng bao gồm:

- Tăng huyết áp nhanh đặc biệt HA tâm thu

- Rối loạn thị giác: nhìn mờ, mù nhất thời gặp ở 1/3- 1/2 số cas

- Đau đầu nhiều không đáp ứng với những điều trị thông thường gặp 3/4 số cas

- Kích thích: các cử động bất thường như run rẩy

- Nghiên cứu cho thấy tăng HA chỉ gặp ở khoảng 50% số cas, chỉ có 21% số cas có các tiền triệu

Cơn sản giật:

Xuất hiện các cơn giật có tính chất chu kỳ gồm 4 giai đoạn

+ Giật xâm nhiễm

+ Giật cứng

+ Giật giãn cách

+ Hôn mê

- Rối loạn thị giác: gặp ở 25% cas gồm nhìn mờ, mù

- Các biến chứng kèm theo: gồm 10% có tụ máu sau rau và HC HELLP, 7% bị sặc, 6% CIVD, ngừng tuần hoàn.

các thăm dò khác:

Chụp não: thấy tổn thương dưới vỏ não một bên chủ yếu vùng đỉnh chẩm

Chẩn đoán phân biệt

+ Động kinh

+ Hạ calci huyết

+ Hysterie

+ Hôn mê do đái đường, do xuất huyết não

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị được khuyến cáo sử dụng sau giai đoạn hôn mê để tránh cơn giật tái phát, sử dụng MgSO4 là chính.

MgSO4

- Được đề xuất vào năm 1906 và sử dụng đường tĩnh mạch từ 1925

- Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng MgSO4 làm giảm tỷ lệ cơn giật tái phát, giảm tỷ lệ tử vong mẹ, giảm các biến chứng của sản giật

- Có tác dụng tốt cho trẻ sơ sinh như cảI thiện chỉ số APGAR, giảm thời gian nằm hồi sức của trẻ sơ sinh

- Giãn mạch: Tham gia vào điều trị cao HA

- Giãn cơ: Tranh chấp canxi

- Tăng áp lực thẩm thấu máu: Chống phù

Dùng đường truyền TM

Theo dõi điều trị bằng phản xạ gân xương

Ngưỡng điều trị 2- 4mmol/l

- Không có chỉ định điều trị một cách hệ thống để đề phòng cơn sản giật

- Chỉ định điều trị được thảo luận từng trường hợp một.

- Liều dùng tùy theo có thể bắt đầu bằng 4 g/TM trong 5 phút, hoặc tiêm bắp 10 g

- Liều duy trì: 1- 2 g/h

ĐIỀU TRỊ KHÁC

+ Sử dụng benzodiazepam và đông miên khuyến cáo khi có thông khí nhân tạo bằng nội khí quản và thở máy

+ Thông khí nhân tạo được chỉ định:

- Cơn giật liên tiếp

- Giai đoạn hôn mê kéo dài

- Suy hô hấp

- Có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu

- Xu thế ngày nay mở rộng thông khí nhân tạo để tránh hậu quả cho mẹ thai

- Sản giật là một chỉ định mổ lấy thai

- Một số nghiên cứu cho rằng điều trị bảo tồn để sử dụng corticoide cho thai không có tác dụng so với mổ lấy thai ngay

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Đầu tiên (A)

- Tránh cắn vào lỡi và các tổn thương khác do cơn giật

- Đặt người mẹ ở một t thế an toàn

- Giữ thông khí tốt cho mẹ, theo dõi SpO2, thông khí nhân tạo, đặt nội khí quản khi hôn mê quá 5- 10 phút hoặc ngạt

Thứ 2 (B)

Tránh cơn giật tái phát bằng sử dụng MgSO4

Thứ 3 (C)

Điều chỉnh huyết áp tùy theo huyết áp tâm trương

====================

HỘI CHỨNG HELLP

- Là một biến chứng nặng của TSG biểu hiện ở các tổn thương của gan

- Tỷ lệ 5- 10% TSG

- Một số nghiên cứu thấy hay gặp ở người da trắng, tuổi lớn và con dạ

- Có thể xuất hiện trong khi có thai, trong chuyển dạ cũng như sau đẻ

- Hội chứng này hoàn toàn được chẩn đoán bằng XN sinh học

- Được định nghĩa bởi Weinstein vào năm 1982 là sự phối hợp của:

+ Tan máu (Hemolysis)

+ Tăng men gan (Elevated Liver enzyme)

+ Giảm tiểu cầu (Low Platelet)

Một số trường hợp HC HELLP không có tan máu gọi là HC HELLP không có H

- Hội chứng này chỉ được chẩn đoán bằng xét nghiệm sinh hóa mà không kèm theo bất kỳ một triệu chứng lâm sàng nào.

- Có thể xuất hiện sau đẻ sớm nhất 6 giờ, thông thường trong vòng 48 giờ

- 18-30% xuất hiện mà không có kèm theo tăng huyết áp

CHẨN ĐOÁN HC HELLP

Triệu chứng lâm sàng, có thể xuất hiện:

- Đau bụng trên cao hoặc đau ở lồng ngực, đau vùng thượng vị, vùng gan, vùng vai phải, hoặc đau lưng: các triệu chứng này không cố định, và biến mất tự nhiên

- Nôn, buồn nôn, ngứa

- Xuất hiện cùng với các cơn sản giật

- Các dấu hiệu về cận lâm sàng: HC này thuần túy chẩn đoán bằng XN

- Tăng men gan: đây là dấu hiệu chính, có thể tăng gấp 50 - 70 lần bình thường, không tương thích với tổn thương của gan, cũng như tiên lượng của mẹ

- SGOT (ASAT), SGPT (ALAT): SGPT đặc hiệu hơn cho tổn thương của gan. SGOT tăng trong nhồi máu cơ tim

- Tăng LDH, giảm Haptoglobine do tan máu xuất hiện muộn trong HC HELLP

- Thiếu máu Hb < 90g/l không đặc hiệu và không cố định

- Tăng bilirubin và vàng da chứng tỏ tan máu nặng nhưng chỉ xuất hiện ở 5% trường hợp

- Giảm tiểu cầu: số lượng <50 000 là triệu chứng hay gặp nhất

- Hoạt động của các yếu tố đông máu có thể bình thường hoặc rối loạn trong CIVD

- Các chỉ tiêu để chẩn đoán chính xác HC HELLP đang là vấn đề tranh cãi

- HELLP không có H khi không có các dấu hiệu của tan máu, nhưng nguy cơ như HELLP đầy đủ

- Martin phân HELLP thành 3 loại tùy theo số lượng tiểu cầu:

1: < 50.000

2: 50.000 - < 100.000

3: 100.000 - < 150.000

- HELLP sớm xuất hiện trước 32 tuần: thường kèm theo giảm TC nặng và biến chứng gan

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- HELLP xuất hiện sớm trước 32 tuần

- HELLP mà các triệu chứng xét nghiệm sinh học không đầy đủ

- Tăng men gan đơn độc không kem theo giảm tiểu cầu: cần phải cẩn thận loại trừ một số trường hợp sử dụng thuốc trước đó

- Giảm tiểu cầu đơn độc không kèm theo tăng men gan: tìm các nguyên nhân của giảm tiểu cầu và thai nghén

- Phân biệt HELLP, gan nhiễm mỡ cấp trong thai nghén và sơ gan và thai nghén

- Viêm gan cấp do sử dụng thuốc chống huyết áp như viêm gan cấp do dùng aldomet

- Viêm gan siêu vi trùng tiến triển

- Suy gan do HELLP: thường do trụy tim mạch do vỡ bao gan dẫn đến thiếu máu gan nặng và dẫn đến suy gan cấp

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HC HELLP

+ Ngừng thai nghén là điểu trị duy nhất hiệu quả. Được áp dụng một cách hệ thống khi thai trên 34 tuần

+ Lấy thai ngay lập tức không tính đến tuổi thai ở một trong những trường hợp sau:

- Bất thường nhịp tim thai

- Sản giật

- Tụ máu sau rau

- Tiểu cầu < 50 000

- Có các dấu hiệu của CIVD

- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Tụ máu dới bao gan, nhồi máu gan

- Thai < 34 tuần, không có các biến chứng, chuyển BN đến những cơ sở phù hợp với mẹ và thai, sử dụng corticoid trước khi chuyển

- BN đã nhập viện cần phải cân nhắc tuổi thai, các nguy cơ biến chứng, không có sự tăng đột biến các xét nghiệm sinh học của HC: điều trị bảo tồn trong vòng 48 giờ

- Tuổi thai 25-28 tuần tùy từng cas cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho mẹ

- Nếu muốn kéo dài tuổi thai ngoài việc điều trị tiền sản giật thông thường cần phải:

+ Theo dõi lâm sàng mẹ và thai

+ Các XN sinh hóa

+ Siêu âm gan bà mẹ một cách thường xuyên

SỬ DỤNG CORTICOIDE

- Corticoide làm tăng quá trình trưởng thành phổi của thai

- Sử dụng liều cao 24mg/24h có tác dụng tương tự như dùng liều thấp 12mgx 2/24h

- So sánh tác dụng của Betamethasone và dexamethason cho thấy dexa có tác dụng tốt hơn

BÙ DỊCH

- 1995 Visser đa ra phương pháp điều trị bảo tồn kéo dài tuổi thai trung bình 2 tuần bằng bù dịch tùy theo huyết động của mẹ

- Truyền TM albumin dới sự kiểm tra áp lực TM trung tâm

- Kết quả có khoảng 43% cas mắc HC HELLP cần nhập viện tại khoa chăm sóc tích cực

KẾT THÚC THAI NGHÉN

+ Phương pháp lấy thai hoặc mổ, hoặc lấy thai đường dưới cần phải thảo luận từng cas một:

- Nguy cơ của mẹ và thai

- tính chất nặng nhẹ của giảm tiểu cầu

- Các điều kiện sản khoa nh CTC

- Có hay không có các dấu hiệu chuyển dạ

+ Nếu < 32 tuần xu thế là ngừng thai, nhất là số lượng tiểu cầu < 30 000

+ Nếu mổ lấy thai cần tránh:

- Đẩy bụng

- Di chuyển gan

- Tránh vỡ gan

TỬ VONG MẸ TRONG HC HELLP

- Tỷ lệ tử vong mẹ trong TSG và HC HELLP từ 0- 20%

- Tỷ lệ tử vong mẹ trong HC HELLP có vỡ gan 50%

- Tỷ lệ thai chết 30- 80%

HC HELLP SAU ĐẺ

- HC HELLP sau đẻ cần được theo dõi tại khoa chăm sóc tích cực trong vòng 48h

- Sử dụng corticoide sau đẻ có giá trị làm thay đổi các chỉ tiêu về sinh học đặc biệt làm giảm nguy cơ phá hủy tiểu cầu

- Số lượng tiểu cầu sẽ tăng lên trên 100 000 trung bình sau đẻ 8 ngày ở 85- 90% cas

- Các chỉ tiêu sinh hóa khác nh men gan trở về bình thường sau 4 ngày

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG GAN CỦA TSG

+ Tụ máu trong gan:

- Thường xuất hiện dới vỏ gan, thùy phảI, bao Glisson còn nguyên vẹn nhưng căng

- 75% cas có kèm theo giảm số lượng tiểu cầu < 20 000

- Tăng men gan không tương thích với bệnh lý này

BIẾN CHỨNG GAN

Chẩn đoán:

- Sử dụng siêu âm: thành túi mật dầy, có tràn dịch ổ bụng, hình ảnh khối máu tụ trong gan

- Sử dụng IRM chẩn đoán tốt hơn siêu âm

- Nếu không có rách bao gan thì các tụ máu này sẽ thoái triển tự nhiên sau đẻ

+ Nhồi máu gan

- Đây là biến chứng hiếm gặp hơn tụ máu gan, đa số chỉ được chẩn đoán sau khi đẻ

- Men gan tăng 30-60 lần bình thường

- Tổn thương thường ở thùy tráI, sử dụng IRM có thể chẩn đoán được

+ Vỡ bao gan

- Đây là một trong những biến chứng gan nặng nhất

- Đường rách dài vài chục cm đối diện với khối máu tụ

- Thường gặp ở người con dạ, thường có kèm theo sản giật

- 20% xuất hiện sau đẻ

- Chẩn đoán:

- Thường xảy Ra đột ngột, đau vùng thượng vị nhiều

- Tình trạng sốc, tụt huyết áp, thiếu máu

- Chảy máu nhiều dẫn đến trụy tim mạch, dẫn đến suy gan cấp, hoại tử tuyến yên

- Siêu âm thấy tràn dịch ổ bụng, chọc dò ra máu không đông

+ Xử trí

- Đình chỉ thai nghén ngay lập tức

- Duy trì huyết động bằng truyến máu

- Chuyển BN đến khoa phẫu thuật gan mật

- Mổ để cầm máu

- Tỷ lệ tử vong mẹ 30- 50%

====================

TỤ MÁU SAU RAU

HRP = L'hématome rétro-placentaire

- Là hiện tượng bánh rau bị bong sớm khi nó bám ở vị trí bình thường

- Giải phẫu bệnh lý cho thấy vị trí bong là lớp đáy, khối máu tụ hình tròn, bánh rau bị đẩy lõm xuống

- Cơ chế bệnh sinh đến nay chưa rõ

- Là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và gây ra những di chứng cho mẹ

+ Tỷ lệ HRP

- ở Pháp: 1%,

- ở Thụy điển: 0,5%,

- ở Niger: 3,6%

- ở Việt Nam chưa có tỷ lệ chính xác

+ Các yếu tố nguy cơ: HRP thường gặp ở một số trường hợp sau:

- TSG nặng: 4%

- Tăng HA mãn: x 3,13 lần

- Vỡ ối non: x 3,05 lần

- TSG và SG: x 1,73 lần

- Tiền sử HRP: x 10 lần

- Viêm màng ối nặng

- Hút thuốc lá: thường tạo ra huyết khối trong các gai rau

Một số yếu tố nguy cơ khác có thể:

- Hay gặp ở thai trai

- Sau chấn thương

- Giảm tiểu cầu

- Rối loạn fibrinogen huyết

- Mẹ lớn tuổi

- Có sẹo mổ cũ

- Chảy máu ở quí đầu

- Tỷ lệ AFP tăng ở quí 2,

- Có dấu hiệu Notch ở Doppler ĐMTC

CHẨN ĐOÁN HRP

+ Dấu hiệu lâm sàng:

- HRP xuất hiện mà không nhìn thấy được,

- Dấu hiệu lâm sàng: nghèo nàn, từ không có dấu hiệu lâm sàng, cho đến có dấu hiệu lâm sàng rất rầm rộ kèm theo mất tim thai.

- Có các dấu hiệu chứng tỏ có ảnh hưởng đến tính mạng của người mẹ

+ Thể kinh điển: rau bong non thể nặng, hay phong huyết TC- Rau, hay HC Couvelaire có các dấu hiệu

- Ra máu đen (75%)

- Đau bụng đột ngột và dữ dội (66%)

- Tử cung tăng trương lực hay co cứng liên tục hay bụng cúng như gỗ

- Chiều cao tử cung tăng nhanh

- Suy thai (60%)

- Thai chết trong tử cung

- Tình trạng sốc do mất máu do chảy máu hay do khối máu tụ lớn

- Huyết áp tăng hay protein niệu có thể xuất hiện cùng với rau bong thậm chí sau khi bong rau

Xử trí:

- Mổ cấp cứu lấy thai

- Siêu âm được làm tại phòng mổ để kiểm tra tình trạng tim thai

+ Thể không có triệu chứng:

- Giống như dọa đẻ non

- Suy thai không rõ nguyên nhân

- Trong trường hợp rau tiền đạo

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm: Hình ảnh khối âm vang thai, hình thấu kính nằm giữa thành tử cung và lớp đáy, hoặc bánh rau dầy bất thường

+ Cần phải hướng chẩn đoán HRP vào quí 2 của thai kỳ mà xuất hiện: đau bụng, ra máu đen bất thường hay ở thai phụ có chấn thương, dọa đẻ non

+ Chẩn đoán phân biệt:

- Rau tiền đạo

- Viêm ruột thừa

- Nhiễm trùng tiết niệu

- Dọa đẻ non

PHÂN LOẠI HRP

+ Thể không có triệu chứng lâm sàng chỉ được phát hiện sau khi sổ rau

+ Thể phát hiện khi làm siêu âm

+ Phân loại theo giai đoạn

- Giai đoạn 0: chẩn đoán qua GPBL

- Giai đoại 1: có dấu hiệu LS, thai nhi còn sống

- Giai đoạn 2: thể trung bình, bát đầu có RLĐM

- Giai đoạn 3: thể nặng, RLĐM, và thai chết

+ Theo SHER 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: trung bình, chảy máu, chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau, khối máu tụ nhỏ

- Giai đoạn II: trung gian có tăng trương lực tử cung, thai nhi còn sống

- Giai đoạn III: nặng, thai chết, trong đó

. IIIa không có RLĐM

. IIIb có RLĐM

tiền triệu của HRP:

- Tăng các sản phấp thoái hóa của fibrinogen (PDF), tăng nhịp tim thai gặp ở 60% cas một vài tuần trước khi rau bong

- Giảm thể tích huyết tương người mẹ biểu hiện

- bằng xuất hiện Notch ở ĐMTC 30% số cas không có bất kỳ một tiền triệu gì

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

- Trong thể kinh điển chẩn đoán siêu âm ít giá trị trừ để xác định sự sống của thai

- Chẩn đoán bong rau khó khăn nhất là rau bám mặt sau

- Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào vị trí khối máu tụ, lượng máu, thời gian bong rau

- Rau mới bong: hình ảnh siêu âm là những vùng chứa dịch nằm giữa thành tử cung và bánh rau. Cần phân biệt với những xoang tĩnh mạch nằm ở vùng này

- Rau bong lâu: khối âm vang không đều, có ngoại vi khá rõ nét, đẩy nhiều vào mặt đáy của bánh rau, đôi khi chỉ thấy bánh rau dầy bất thường

- Giá trị tiên đoán (+) của các dấu hiệu siêu âm từ 88- 25%

THEO DÕI NHỊP TIM THAI

- Một số nghiên cứu cho thấy: có hiện tượng tăng nhịp tim thai một cách bất thường khoảng 2 ngày trước khi rau bong

- Trong trường hợp TSG có biến chứng rau bong non chỉ có 58% có xuất hiện nhịp chậm muộn

- Các rối loạn nhịp tim thai khác nh nhịp chậm kéo dài, nhịp chậm sớn hay tăng nhịp tim thai chỉ gặp ở 70% cas HRP

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG HRP

+ Đối với mẹ:

- CIVD

- Suy thận

- Chảy máu

- Có thể chết mẹ

+ Đối với thai

- Suy thai

- Thai chết trong tử cung

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ HRP

- Phụ thuộc vào: tuổi thai, mức độ rau bong, sự sống của thai và các biến chứng của mẹ.

- Thái độ xử trí tùy từng trường hợp cụ thể

- Đối với giai đoạn IIIb có thai chết kèm theo CIVD cần điều trị các RLĐM và mổ lấy thai hoặc có thể đẻ đường dới

- Cần sử dụng các thuốc tăng co tử cung sau khi mổ

MỘT SỐ CHỈ TIÊU TIÊN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT:

+ Các chất Đánh dấu trong huyết thanh

- Cho đến nay để tiên đoán sớm TSG chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm nhất: Phù chi dới, tăng cân bất thường, đái ra protein

- Một số nghiên cứu đang tìm các chất đánh dấu để chẩn đoán sớm và tiên đoán TSG

- Một số chất đã được phát hiện và thấy chúng có mối liên quan chặt chẽ với TSG

- Bất thường của phản ứng oxy hoá, nội mạc mạch máu và chức năng thận.

- Fibronectin: Ngưỡng bình thường 3,8 Microgam/ml (22-26tuần) nguy cơ x 6,7 lần khi nó tăng độ nhậy 73%, độ đặc hiệu 87%

- Các chất đánh dấu huyết thanh ở qúy II: là những chất được định lượng trong xét nghiệm sàng lọc HC Down

+ AFP: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lu, thai chậm PT hay đẻ non

+ HCG: Tăng làm tăng nguy cơ TSG, thai lu, thai chậm PT hay đẻ non

- Phản ánh có rối loạn chức năng của bánh rau.

- Cần theo dõi tăng cường trong trường hợp tỷ lệ AFP và HCG tăng cao.

Các chỉ số tiên đoán bằng siêu âm

- Doppler ĐM TC

+ Quần thể nguy cơ thấp: RI > 0,58: Nguy có TSG x 4,2 lần

Dấu hiệu Notch: Một bên nguy cơ TSG x 7,9 lần

Dấu hiệu Notch: Cả hai bên nguy cơ TSG x 15,9 lần

+ Quần thể nguy cơ cao:

RI > 0,58: Nguy cơ TSG x 2,7 lần

Dấu hiệu Notch một bên và hai bên nguy cơ TSG x 2,4 lần và 2,8 lần

====================

Các rối loạn tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 10-22% thai kỳ và được phân thành 4 nhóm, phản ánh sự khác nhau về căn nguyên và các biến chứng thai kỳ:

1. Tăng huyết áp mạn tính

2. Tăng huyết áp thai kỳ

3. Tiền sản giật - sản giật

4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn tính

TSG: thời điểm xuất hiện: THA sau tuần thai thứ 20, mất đi trong vòng 6w sau sinh.

HAth ≥ 140mmHg hoặc HAtr ≥ 90mmHg (đo 2 lần cách 4h)

protein niệu >= 0.3 g/lit/24h hoặc >= 0.5 g/lit ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên.

TSG là bệnh lý toàn thân nên ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, biểu hiện đa dạng:

Thần kinh - Tim mạch - hô hấp - Gan - Thận - huyết học

TSG nặng khi có thêm 1 trong các dấu hiệu:

HA >= 160/110 mmHg

protein niệu >= 3g/lit

Đau đầu không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.

Rối loạn thị giác và tri giác (nhìn mờ).

Đau thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.

Nôn, buồn nôn.

phù phổi hoặc xanh tím

thiểu niệu: < 400ml/24h

giảm tiểu cầu: < 100k/mm3

tăng men gan gấp đôi giá trị bình thường (tức khoảng 70IU)

thai chậm phát triển.

tan máu -> Bil gián tiếp, Bil chỉ cần có tăng. có thể dựa vào LDH nhưng chưa có mốc cụ thể, thường tan máu thì LDH > 300 IU/lit

Phù do chèn ép: tối nhiều, sáng hết, kê chân cao thì đỡ.

# Phù bệnh: không thay đổi.

Xử trí:

Dưới 28w: mẹ nặng thì mổ, ưu tiên mẹ

28 - 32w: kiểm soát, theo dõi tích cực, kéo dài thời gian. Giải thích cho BN nguy cơ con có thể mất.

Trên 32w: con có thể sống. Nên mổ sớm. Tốt nhất là trên 34w.

Mục tiêu HA dưới 140/90 mmHg

Magie sulfat dự phòng co giật trong trường hợp trì hoãn chưa mổ (vì chuyển tuyến chẳng hạn) hoặc TSG nặng.

TSG điều trị 1w không đỡ thì mổ

***

Đi thi thường thầy cô chỉ yêu cầu đọc tóm tắt bệnh án. Do đó cần nêu nêu đặc điểm những lần mang thai trước, cả CLS trong tóm tắt bệnh án.

Nếu bn nằm lâu thì cần nêu BN đã được làm gì, trong thời gian điều trị có gì đặc biệt.

Nêu cả Triệu chứng dương tính, âm tính.

***

Khi thai lớn, cơ hoành nâng cao, tim nằm ngang, mỏm tim thay đổi vị trí.

Tiền sản giật là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh ở phụ nữ mang thai.

Trong tiền sản giật, BN đến có thể vì phù, co giật (tsg nặng), chảy máu âm đạo (rau bong non), hôn mê (hc Hellp)… đó là triệu chứng cơ năng của các thể khác nhau.

Tiền sử của tiền sản giật: khai thác các bênh lý liên quan đến mạch máu như bệnh thận, bệnh huyết áp, bệnh lupus, hoặc đái tháo đường, bệnh chuyển hóa…

Tiền sử không có gì đặc biệt.

Tiền sử kinh nguyệt bình thường.

Có chửa → không quan tâm nhiều đến kinh nguyệt nữa.

Nếu không có chửa, vô sinh, vô kinh, rong huyết…→ quan tâm nhiều đến tính chất chu kỳ của kinh nguyệt để điều chỉnh.

Bệnh sử: khai thác các dấu hiệu của tiền sản giật:

- đau đầu không?

- đạu bụng không?

- đau vùng thượng vị không?

- đau vùng gan không?

- mờ mắt?

- chóng mặt?

- buồn nôn?

- ù tai?

→ đó là các triệu chứng báo hiệu rằng người này có thể tiến triển thành tiền sản giật nặng hoặc thành sản giật.

Khám bệnh:

Khám thai: nhìn - sờ - đo - nghe

Nhìn: tử cung bè ngang/hình trứng, đổ trước/đổ sau

Đo chiều cao tử cung, vòng bụng

Nắn: đầu ở trên, mông ở dưới, nằm ngang,….

Nghe tim thai: bao nhiêu lần/phút

Nghe bằng ống nghe tim thai gỗ: gỗ thông → đảm bảo cách âm và cộng hưởng âm rất tốt, sau này thì có thể làm bằng nhựa hoặc vật liệu composit.

Nghe bằng máy đầu dò sử dụng hiệu ứng Doppler (1842): có những khi đo nhầm thành mạch của người mẹ. Trong thời kỳ thai nghén, người mẹ có thể tăng 10% nhịp tim, có thể đạt tới 120 lần/phút.

Nên nghe bằng ống gỗ vì âm vang của tim khác âm vang của mạch máu.

Tiền sản giật nặng?

Chẩn đoán các thể tiền sản giật liên quan đến thái độ xử trí.

Có 3 thể:

1. tiền sản giật nhẹ

2. tiền sản giật nặng

3. sản giật.

Tiền sản giật nhẹ: huyết áp tăng vừa phải, phù, protein niệu, tất cả các xét nghiệm sinh hóa bình thường, xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường.

Tiền sản giật xuất hiện muộn trong thai kỳ (3 tháng cuối) → chưa ảnh hưởng tới sự phát triển của thai (vì thai to), chưa ảnh hưởng tới tình trạng của bà mẹ vì bà mẹ vẫn tỉnh táo, chưa có biến chứng gì.

Tiền sản giật nặng: huyết áp phải tăng rất nặng (≥ 160/110 mmHg) và kèm theo một trong các triệu chứng

Người ta gọi là đái protein nặng khi ≥ 3.5g, nhưng đái ra protein niệu không được xếp vào triệu chứng của chẩn đoán tiền sản giật nặng. Mà tiêu chí của nó phải là huyết áp. Nếu huyết áp không đủ thì những triệu chứng sau của nó có nặng cũng không được xếp vào tiền sản giật nặng.

Sử dụng chế độ ăn kiêng của người tiền sản giật.

Chỉ sử dụng thuốc hạ huyết áp khi mức huyết áp ≥ 160/110 mmHg.

Hiện giờ người ta chủ yếu dùng thuốc ức chế kênh calci.

Tuy nhiên ở bệnh viện vẫn dùng alphamethyldopa cho những bệnh nhân dưới ngưỡng huyết áp trên.

Albumin máu giảm (ở BN này là 25g) nên bắt buộc phải truyền albumin, truyền đến khi đạt ≥ 27g, tốt nhất là ≥ 30g.

Giảm albumin máu có 2 nguy cơ: phù não (đau đầu), phù phổi cấp.

Theo dõi sự ảnh hưởng đến mẹ, đó là các triệu chứng và biến chứng:

- sản giật

- rau bong non

- hội chứng HELLP

Theo dõi sự ảnh hưởng đến con (tình trạng thai): suy thai (chết lưu), theo dõi bằng monitoring, siêu âm chủ yếu đo chỉ số ối, siêu âm doppler thăm dò tuần hoàn của con - động mạch rốn và động mạch não.

Tất cả theo dõi trên phục vụ quyết định khi nào mổ lấy thai.

Nhắc lại về thái độ xử trí trong tiền sản giật hay trong sản bệnh nói chung: dựa vào tuổi thai và mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Nếu huyết áp bệnh nhân không ở mức nặng mà có các biểu hiện như đau thượng vị, đau đầu… thì những biểu hiện này không phải do tiền sản giật.

Đối với 3 tháng cuối thai kỳ, nếu không có protein niệu, có tăng huyết áp nặng và triệu chứng nặng của tiền sản giật thì vẫn được phép chẩn đoán là tiền sản giật.

Sau 20 tuần có protein mới được chẩn đoán là tiền sản giật.