chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ

chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ

PGS. TS. Phạm Bá Nha

Mục tiêu

1. Nêu được các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.

2. Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của các nguyên nhân thường gặp trong chuyển dạ.

3. Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.

CÁC BỆNH CHÍNH

- rau tiền đạo

- rau bong non

- vỡ tử cung

- chảy máu trong và sau đẻ

====================

RAU TIỀN ĐẠO

- Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

- Rau tiền đạo là một trong nhưng bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ.

- Rau tiền đạo có khả năng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con, do chảy máu và đẻ non. Nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt, chúng ta có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con. Ngày nay nhờ có siêu âm hình ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm rau tiền đạo khi chưa có dấu hiệu chảy máu là một thuận lợi cho xử trí và chẩn đoán rau tiền đạo.

Phân loại

+ Phân loại theo giải phẫu:

- Rau tiền đạo bám thấp: một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau khi đẻ, khoảng cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám bên: Là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung, ta chỉ có thể chẩn đoán xác định sau khi đẻ, mép bánh rau tới lỗ rách màng rau dưới 10 cm.

- Rau tiền đạo bám mép: Mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau. Có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở, có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Có ít khả năng đẻ đường dưới.

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Không thể đẻ đường dưới.

+ Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng:

- Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép và có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới. Loại rau tiền đạo này rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con.

Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo:

- Do hình thành dần đoạn dưới 3 tháng cuối:

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.

- Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối:

Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick, là cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu.

Vi vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co khi có cơn co tử cung để cầm máu khi rau tiền đạo có hiện tượng chảy máu.

- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ:

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối, màng ối rau tiền đạo lại dày nên không co giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.

- Khi thai đi ngang qua bánh rau:

Thai đi ngang qua bánh rau, thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy khi thai đi qua sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai.

Nguyên nhân:

Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây rau tiền đạo. Nhưng người ta thấy tần suất rau tiền đạo tăng lên ở người có tiền sử như:

- Người trước đây đã bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai: rau tiền đạo)

- Tiền sử đã mổ lấy thai.

- Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung...

- Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt.

- Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.

- Tiền sử đẻ nhiều lần.

(!) Nói chung các nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hinh thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ gây dẫn đến rau tiền đạo

- Người mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tăng mức nicotin và carbomonocid trong máu. Những chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng và mỏng hơn do hình thành rau tiền đạo.

Chẩn đoán trong khi có thai:

+ Triệu chứng cơ năng:

- Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau bụng.

- Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.

- Lượng máu chảy nhiều, ồ ạt, rồi chảy ít dần và màu thẫm lại.

- Sau đó bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được, dù có hay không dùng thuốc.

- Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.

- Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trước.

- Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước.

- Thiếu máu: da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu mất.

+ Triệu chứng thực thể:

- Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể binh thường hay thay đổi tuỳ sự mất máu nhiều hay ít.

- Nhìn: Da, niêm mạc nhợt nhạt hay không lệ thuộc lượng máu mất nhiều hay ít.

- Nhìn tử cung: hình trứng (ngôi dọc) hay bè ngang (ngôi ngang). Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo mà chỉ giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo.

- Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai. Hay gặp những ngôi thai bất thường như: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.

- Nghe tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện bình thường. Tiếng tim thai chỉ thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều.

(!) Nói chung khám ngoài không có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo

- TV: có thể chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ không có dấu hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.

. TV: Thường ta không thấy đặc biệt, người có kinh nghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất khó.

. Bằng mỏ vịt, bằng van âm đạo: có giá trị chẩn đoán phân biệt với các chảy máu tạo CTC.

cận lâm sàng:

- Các phương pháp chụp X quang hay chụp phóng xạ hiện không sử dụng.

- Siêu âm chẩn đoán ta có thể thấy được vị trí chính xác của bánh rau (bàng quang phải có đủ nước tiểu), ta có thể đo được khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong của cổ tử cung.

- SA: có thể xem được các thông số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng, đường kính bụng thai, xem hoạt động tim thai...

- Phương pháp này chẩn đoán chính xác 80%, nhanh có khả năng chẩn đoán trước biểu hiện lâm sàng: chảy máu, rau cài răng lược, rau đâm xuyên.

- Siêu âm có thể theo dõi sự "di chuyển" vị trí của bánh rau trong thai kỳ.

xử trí rau tiền đạo khi có thai và trước chuyển dạ:

+ Chăm sóc điều dưỡng:

- Bệnh nhân vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi, điều trị dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần sau.

- Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảy máu. Không nên để bệnh nhân nằm ghép, không nằm chung với người nhà đặc biệt là chồng.

- Chế độ ăn uống: cần ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo phát triển cân nặng của đứa trẻ (thường đẻ non).

- Chú ý tiểu đường thai nghén khi điều trị.

- Ăn chế độ chống táo bón vi bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung và gây chảy máu.

- Khuyên bệnh nhân ăn nhiều đạm, đường...

+ Chế độ thuốc

- Papaverin chlohydrat: Thuốc giảm cơn co tử cung (tiêm, viên nén) 0,04g. Ngày đầu thường tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay.

Những ngày sau có thể tiêm hay uống. Liều thuốc dùng trong ngày có thể từ 0,04g đến 0,32g. Liều thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc đển giảm cơn co tử cung.

- Progesteron: 25mg đến 50 mg/ngày, tiêm bắp sâu. Có thể dùng viên như Utrogestan uống hay đặt âm đạo.

- Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp với các loại giảm co khác như: Spasfon hay Nospa, Magne sulfate,...

- Aspirin: Là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhưng cũng có tác dụng đối kháng với protaglandin (chất gây cơn co tử cung) Thuốc này chỉ nên dùng cho những tuổi thai dưới 32 tuần, vì dùng thai cao tuổi hơn dễ tạo ra bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh tuy tỷ lệ không nhiều. Nếu phải dùng phối hợp để giảm cơn co tử cung thì ta chỉ nên dùng từ 3-5 ngày.

- Kháng sinh nên dùng loại beta lactamin (Ampixilin, Penixilin...) vì nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có khả năng tạo ra Prostaladin.

- Ngoài những thuốc trên ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng để chống táo bón uống như: Duphalac, Sorbitol...

- Với bệnh nhân thiếu máu nên cho uống thêm viên sắt hay Vitamin B12, nếu thiếu máu nặng truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần 100-200 ml.

- Khi điều trị rau tiền đạo có kết quả có thể giữ thai tới đủ tháng.

- Nên giữ bệnh nhân trong bệnh viện vì có khả năng chảy máu.

- Trong quá trình điều trị ta nên theo dõi sát sự phát triển cùng tình trạng của thai và bánh rau. Khi thai từ 37 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào để có biện pháp xử lý phù hợp.

- Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên 20 mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.

- Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

- Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai. Nếu cứu được cả mẹ và con là điều mọi người mong muốn nhất.

Chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ:

+ Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh nhân đã có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén

- Ra máu âm đạo tự nhiên, máu đỏ tơi lẫn cục, máu ra ngày một nhiều, bệnh nhân lo sợ và mệt mỏi.

- Kèm theo ra máu bệnh nhân thấy bụng ngày càng đau, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ. Đôi khi không có dấu hiệu đau bụng hay đau bụng không rõ ràng.

+ Triệu chứng thực thể:

Toàn trạng: da, niêm mạc, mạch và huyết áp thay đổi tuỳ theo sự mất máu

Nhìn: vẻ mặt của sản phụ xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi đôi khi thờ ơ, bất tỉnh do mất máu.

Bụng sản phụ ta thấy tử cung hình trứng hay hình bè ngang tuỳ ngôi thai, cơn co rõ.

Nắn: có thể thấy ngôi đầu cao lỏng hay ngôi bất thờng như: ngôi ngang hay ngôi mông...

Nghe: có thể thấy tiếng tim thai biểu hiện bình thờng hay thai suy là tuỳ số lợng mất máu nhiều hay ít có ảnh hưởng tới thai hay không.

Bằng mỏ vịt hay van âm đạo: đây là phương pháp thăm trong tốt, vì chuyển dạ lỗ tử cung mở, mở âm đạo bằng van âm đạo ta có thể thấy đâu là màng ối, đâu là rau.

Bằng van âm đạo nhẹ nhàng, chính xác không gây chảy máu, an toàn cho thai phụ.

Bằng tay: khi cổ tử cung mở, ta có thể thấy màng ối... Chẩn đoán rau tiền đạo bằng tay qua lỗ tử cung đã mở dễ gây chảy máu nhiều khi thăm khám, người ta khuyên thận trọng vì dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt, gây nguy hiểm tính mạng thai phụ.

CTC đang xoá (chưa mở) thăm qua túi cùng âm đạo tìm cảm giác đệm bánh rau.

Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ:

+ Nguyên tắc:

Cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt vì thai của rau tiền đạo thường non tháng và mất máu nên khó sống. Nếu chần chừ vì non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ lẫn con.

+ Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên:

Khi bắt đầu chuyển dạ và chảy máu, ta phải bấm ối để cầm máu. Nếu cầm được máu, ta chờ cuộc chuyển dạ tiến triển để đẻ đường dới như bình thường.

Nếu không cầm được máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

+ Loại rau tiền đạo bám mép:

Loại này ta cũng phải bấm ối để cầm máu, nhưng vì khi khám ta sờ thấy mép rau, vì vậy sẽ có kỹ thuật bấm ối riêng. Nếu không cầm được máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.

+ Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:

Ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, nhưng sau đó phải mổ lấy thai, vì bánh rau của rau tiền đạo loại này che lấp một phấn đường ra của thai.

+ Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn:

Ta chỉ có một cách mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu. Trước khi mổ ta nên tiêm thuốc giảm co tử cung hạn chế chảy máu.

Tiến triển

Mẹ: Biến chứng chủ yếu là chảy máu (147/207=71%) đe doạ tính mạng mẹ và con. 83% phải mổ lấy thai để cầm máu. 17% phải cắt tử cung mới cầm được máu. tỷ lệ tử vong mẹ 3,23% (bệnh viện Gialai-1997).

Con: 52% con non tháng, nặng dới 2500g, tỷ lệ tử vong chu sản từ 8-12,2%.

Phòng bệnh

Nguy cơ bị rau tiền đạo tăng lên ở những thai phụ có tiền sử:

* Sinh con rạ đẻ nhiều lần 79,3% các trường hợp rau tiền đạo.

* Con so đã có nạo hút điều hoà kinh nguyệt chiếm 2,9%.

* Có sẹo mổ tử cung chiếm 1,3 đến 9,3 %.

Khi đã phát hiện ra rau tiền đạo cần phải vào các bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi điều trị, nhất là với rau tiền đạo trung tâm và rau tiền đạo bán trung tâm.

====================

RAU BONG NON

Đại cương

Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường (ở thân và đáy tử cung), nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài. Đây là một cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối của thời kỳ có thai và khi chuyển dạ, bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nặng dần đe doạ tính mạng thai nhi và thai phụ.

Nguyên nhân:

- Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non còn chưa được xác định chính xác, có nhiều yếu tố liên quan tới rau bong bất ngờ như: Bệnh mạch máu, cao huyết áp mạn, tăng huyết áp do thai nghén, sang chấn vùng tử cung, nhưng bất thường ở tử cung...

Người ta nhận thấy:

- Rau bong non thường gặp ở con rạ, người nhiều tuổi hơn là con so, ít tuổi.

- Chấn thương có thể gây rau bong non, như va đập mạnh vào vùng tử cung, chọc vào bánh rau khi chọc ối, ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật hay đẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.

- Tinh trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp do thai, bệnh mạch máu thận là nhưng yếu tố thuận lợi gây rau bong non. Khoảng 60-70% các trường hợp rau bong non xuất hiện trên nhưng thai phụ có các bệnh lý kể trên. Tuy nhiên vai trò của các bệnh này trong cơ chế bệnh sinh của rau bong non còn chưa rõ ràng vì rau bong non thường hay xảy ra ở người con dạ còn rối loạn cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy ra ở người chửa con so.

- Người ta còn nhận thấy vai trò của sự thiếu acid folic trong những tháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa, hút thuốc lá, lạm dụng cocain và ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài, rau bong non tái phát.

Giải phẫu bệnh lý:

Đại thể

- Có cục máu sau rau:

Khi bánh rau bị bong một phần sẽ gây chảy máu và hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ phụ thuộc mức độ rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu chắc và dính.

- Bánh rau:

Cục máu sau rau bám chắc và làm mặt ngoại sản mạc của bánh rau bị lõm xuống tương đương với khối tụ máu sau rau.

- Tử cung:

Bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành mảng nhồi máu, bầm tím mức độ lan rộng của nhưng vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào thể nhẹ hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp.

- Buồng trứng và các thể tạng khác:

Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là trong rau bong non thể nặng (phong huyết phủ tạng).

Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết, vỡ ra tạo thành các vùng máu và huyết khối ở nhưng tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng người ta thấy các sợi co tử cung ngập trong máu và thanh huyết, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị xé rách, có nhiều ổ huyết khối.

Triệu chứng:

+ Triệu chứng cơ năng:

- Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ. đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn và sau đó thấy đau liên tục.

- Ra máu âm đạo với các đặc điểm là máu không đông

- TSG nhưng mức độ khác nhau.

+ Triệu chứng thực thể:

- Trương lực cơ bản của tử cung tăng lên, tử cung gần như co liên tục, khoảng cách giữa các cơn co tử cung gần như là rất ngắn, trong rau bong non thể nặng thì tử cung co cứng như gỗ.

- Sờ nắn khó thấy các phần thai vì tử cung co cứng.

- Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai (tim thai nhanh hoặc chậm). Tim thai có thể mất trong thể nặng hoặc trung bình.

- Thăm âm đạo thấy đầu ối căng, bấm ối có thể thấy nước ối lẫn máu.

- Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

+ Cận lâm sàng:

- Có thể thấy Protein trong nước tiểu với mức độ rất cao.

- Siêu âm thấy hình ảnh khối huyết tụ khác biệt với bánh rau và cơ tử cung.

- Sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0. đông máu ảnh hưởng, chức năng gan thận có thể bị ảnh hưởng.

Các thể lâm sàng:

+ Thể ẩn

Không có dấu hiệu LS, chẩn đoán sau sổ rau có khối huyết tụ sau rau, có thể chẩn đoán khi siêu âm.

+ Thể nhẹ:

Triệu chứng không đầy đủ: TSG nhẹ, cuộc chuyển dạ diễn ra gần như bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính, không có dấu hiệu choáng, tim thai nhanh 160-170 lần/phút.

+ Thể trung bình:

Có TSG, chảy máu đen loãng qua đường âm đạo, có choáng nhẹ hoặc vừa, cơn đau bụng gần như liên tục, tử cung căng cứng, tim thai có thể thay đổi hoặc mất, khó nắn thấy các phần thai, nắn kỹ đáy tử cung thấy một chỗ mềm tương ứng với vùng bánh rau bám, có thể thấy chiều cao tử cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần. Thăm âm đạo thấy đoạn dưới rất căng, cổ tử cung căng, ối căng phồng, nếu vỡ ối thì nước ối lẫn máu.

Xét nghiệm: Sinh sợi huyết giảm.

Chẩn đoán phân biệt với:

- Doạ vỡ và vỡ tử cung: do có choáng, đau bụng nhiều và ra máu âm đạo.

- Rau tiền đạo: do có ra máu âm đạo và choáng.

- Chuyển dạ thai chết lưu: do có ra máu đen âm đạo.

+ Rau bong non thể nặng:

(Phong huyết tử cung rau - hội chứng Couvelaire)

- TSG thể nặng hoặc trung bình.

- Choáng nặng.

- Tử cung co cứng như gỗ.

- Chảy máu âm đạo nhiều hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu chảy ra âm đạo ít.

- Có thể có triệu chứng chảy máu toàn thân, có thể có chảy máu ở các phủ tạng khác như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột… chảy máu ở những chỗ tiêm, chảy máu âm đạo nhiều dù thai và rau đã ra ngoài.

- Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm. FSP (fibrin split products) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm.

Tiến triển và biến chứng:

+ Tiến triển:

Đây là một bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

- Thể ẩn: cuộc đẻ có thể diễn biến binh thường.

- Thể nhẹ: nếu phát hiện và xử lý kịp thời sẽ tốt cho mẹ con.

- Thể trung bình: Nếu chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời sẽ ổn cho mẹ và có khả năng cứu được con khi cấp cứu tốt, mẹ có thể bị đờ tử cung và chảy máu do giảm sinh sợi huyết, cần theo dõi sát sao.

- Thể nặng: Con chết 100%, mẹ choáng chảy máu có thể nguy hiểm đến tính mạng hoặc bị rối loạn đông máu.

+ Biến chứng:

Choáng chảy máu

Rối loạn đông máu nặng nhất là tiêu sợi huyết

Hoại tử các tạng khác do nhồi huyết và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận, suy đa phủ tạng.

Xử trí:

Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch: biểu hiện chủ yếu ở lớp xốp bánh rau, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh. Do đó, yêu cầu phải xử lý kịp thời và đúng phương pháp.

Cần chẩn đoán xác định:

- Khi thai phụ có dấu hiệu chảy máu, hay đau bụng đột ngột, phải đưa thai phụ vào bệnh viện có cơ sở chuyên khoa, khám cẩn thận và có hệ thống về nội khoa và sản khoa, cận lâm sàng.

- Siêu âm có khả năng nhận biết rau bong non với độ tin cậy cao dễ phân biệt với rau tiền đạo, và xác định được tuổi thai.

- Xác định độ nặng nhẹ của rau bong non, mức độ biến chứng, mức độ mất máu và tình trạng nạn nhân.

Đánh giá ban đầu và chuẩn bị điều trị:

- Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu chảy, máu đông, hematocrit, nhóm máu và ure máu, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin kéo dài, FSP (fibrin split products) tăng. Các xét nghiệm này 2-3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh.

- Trong khi chờ kết quả chính thức đầy đủ của phòng xét nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường: lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm đựng bên giường bệnh và theo dõi. Bình thường cục máu sẽ hình thành sau 6-9 phút; nếu không hay hình thành cục máu rồi tan trong vòng 30 phút đến 2 giờ là bệnh nhân đó có khả năng bị bệnh đông máu.

- Chủ động đặt đường truyền tĩnh mạch đề phòng tiến triển nặng xẹp mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để duy trì áp lực này khoảng 10 cm H2O.

- Chuẩn bị đủ phương tiện và dịch thay thế máu với hai mục đích: ổn định lại tình trạng huyết động và điều chỉnh rối loạn đông máu. Bao gồm: máu tươi toàn phần, tiểu cầu, sinh sợi huyết, huyết tương đông tươi, máu đông khô...

- Monitoring sản khoa theo dõi tim thai, cơn co tử cung liên tục.

- Theo dõi lượng nước tiểu sao cho > 30ml/giờ và khả năng đáp ứng của bệnh nhân với khối lượng dịch truyền lớn, có khả năng gây phù nội tạng.

Kế hoạch điều trị:

+ Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ:

Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ. Chẩn đoán được sau khi đẻ, dự phòng chống rối loạn đông máu. để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm, XN đông máu. Cho thuốc co tử cung và theo dõi chảy máu để xử lý kịp thời.

+ Rau bong non thể trung bình:

- Sản khoa: ối còn nên bấm ối, thai sống nên mổ lấy thai. Sau khi lấy thai, tuỳ tổn thương ở tử cung mà bảo tồn hay cắt tử cung bán phần để cầm máu.

- Nội khoa: Bồi phụ các chất thay thế máu: Khối hồng cầu, tiểu cầu, sinh sợi huyết, yếu tố đông máu. Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu đã bị mất để phục hồi tuần hoàn và dinh dưỡng các tạng như gan, thận, não...

- Chống choáng: do mất thể tích máu, đau, giảm đau, trợ tim trợ lực và an thần.

+ Rau bong non thể nặng:

- Thái độ xử lý: khẩn trương, các biện pháp kết hợp để cứu mẹ.

- Ngoại khoa: Mổ lấy thai cấp cứu và cắt tử cung bán phần dù thai chết.

- Chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu.

- Nội khoa: bồi phụ đủ khối lượng máu, bằng máu tươi (<3h).

- Sau đẻ: Sau đẻ cần theo dõi huyết động, lợi tiểu hay truyền dịch phải thận trọng, dựa số đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng hemoglobin và nước tiểu. điều chỉnh các thành phần đông máu bị thiếu. Nếu đã có ít máu cục lúc đẻ (mổ) cần đánh giá khối luợng máu cục sau rau chính xác để bù cẩn thận khối lượng máu tương đương. Tình trạng bệnh lý này có thể hồi phục nếu được sự chăm sóc thích hợp.

Tiên lượng:

- Rau bong non là bệnh lý sản khoa nguy hiểm nhất cho cả mẹ và con, có khả năng tái phát.

- Tỷ lệ tử vong chu sản từ 30-60%, tỷ lệ tử vong của mẹ 1%

- Nguyên nhân tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con là do mức độ nặng của bệnh, lượng máu mất và thai non tháng, suy thai do thiếu Oxy.

- Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do rau bong non ở miền bắc có khả năng cải thiện do trình độ y tế ở nước ta đã được nâng cao nhiều hơn.

Phòng bệnh:

- Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non, hiện nay đã sáng tỏ một phần, khuyên phụ nữ khi có thai mà có các bệnh: Cao huyết áp mạn, tiền sản giật, tiền sử rau bong non, bệnh ưa chảy máu bẩm sinh, nghiện thuốc lá... phải dự phòng cẩn thận.

- Nếu đã có con nên hạn chế sinh đẻ. Nếu chưa có con khi có thai cần được chăm sóc quản lý tốt, thực hiện khám thai theo định kỳ để có thể phát hiện sớm các bất thường của thai nghén để điều trị kịp thời.

====================

VỠ TỬ CUNG

Đại cương

- Vỡ tử cung là một trong nhưng tai biến nguy hiểm nhất của thai nghén.

- ở Hoa Kỳ, nó là nguyên nhân của 5% các tử vong mẹ.

- Các nước đang phát triển, tỷ lệ thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước, trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ.

- Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có thai và trong khi chuyển dạ.

Nguyên nhân:

- Bất tơng xứng giữa thai - khung chậu không được xử lý đúng.

- Ngôi thai bất thờng (vai, trán, mông, mặt).

- Thai to toàn bộ hoặc một phần như não úng thuỷ.

- Tử cung có sẹo: Sẹo mổ thân, sẹo mổ đoạn dưới >1 lần...

- Các khối u tiền đạo làm cản trở đường ra của thai như u xơ tử cung ở vùng eo, u nang buồng trứng trong dây chằng rộng, các u nang buồng trứng nằm ở túi cùng Douglas. Các khối u khác của tiểu khung như u bàng quang, u sau phúc mạc, u đại tràng xích ma, u ở trực tràng.

- Sử dụng thuốc tăng co không đúng chỉ định và liều lượng.

- Tai biến của một số thủ thuật không đúng chỉ định và kỹ thuật.

Các tổn thương giải phẫu bệnh lý:

+ Các tổn thương ở tử cung:

- Vỡ tử cung hoàn toàn: Rách cả lớp cơ và phúc mạc, buồng tử cung thông với ổ bụng, nước ối, máu chảy ra âm đạo, ở hình thái này thai và rau cùng chui vào ổ bụng. Vỡ tử cung hoàn toàn hay xảy ra ở tử cung có sẹo mổ cũ hoặc đến muộn.

- Vỡ tử cung không hoàn toàn hay vỡ dưới phúc mạc: chỉ có lớp cơ bị vỡ, phúc mạc chưa bị rách nên máu không chảy vào ổ bụng mà chảy ra âm đạo, chỗ vỡ có cục máu tụ lại làm căng lá phúc mạc phủ tử cung đôi khi lan ra dây chằng rộng, thai và rau vẫn ở trong TC.

- Vết rách TC thường là ở vết sẹo cũ hoặc ở đoạn dưới tử cung nếu tử cung không có sẹo cũ, vết rách thường nham nhở có khi làm đứt một bó mạch tử cung gây chảy máu nhiều.

+ Các tổn thương phối hợp:

Có trường hợp rách đoạn dưới tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, niệu quản, đại tràng, đây là các trường hợp vỡ phức tạp, rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân đôi khi để lại di chứng rò bàng quang - âm đạo hoặc niệu quản - âm đạo.

+ Thai nhi:

- Thường thai nhi bị chết nếu rau và thai đã nằm ngoài tử cung (vào ổ bụng), vỡ dưới phúc mạc nếu mổ sớm có thể thai vẫn sống nhưng thường bị suy thai, cần phải hồi sức kịp thời.

Vỡ tử cung trong khi có thai:

- Thường xảy ra trên sản phụ có tiền sử mổ ở tử cung, nhất là mổ thân tử cung, hiếm thấy ở tử cung nguyên vẹn.

- Không có dấu hiệu báo trước mà tự nhiên thấy xuất hiện các dấu hiệu của vỡ tử cung như: tự nhiên đau bụng, có cảm giác muốn ngất, buồn nôn và nôn, có thể xuất hiện các dấu hiệu của choáng do chảy máu trong.

- Khám: bụng trướng, gõ đục vùng thấp, tim thai âm tính, ấn tử cung đau, có thể sờ thấy các phần thai nhi ở ngay dưới da bụng, cạnh đó có một khối khác, đó là khối của tử cung.

Vỡ tử cung trong chuyển dạ:

+ Doạ vỡ tử cung:

- Dấu hiệu doạ vỡ chỉ thấy ở những tử cung nguyên vẹn, những tử cung có sẹo mổ cũ thường khong có dấu hiệu này mà có thể bị vỡ luôn khi có chuyển dạ.

- Cơn co tử cung mau, dồn dập, sản phụ đau gần như liên tục.

- Vòng Bandl kéo dài gần rốn

- Tử cung có hình quả bầu nậm

- Hai dây chằng tròn căng như hai sợi dây đàn.

Vỡ tử cung trong chuyển dạ:

- Đang có dấu hiệu doạ vỡ, tự nhiên thấy đau nhói, sau đó thấy đỡ đau và xuất hiện dấu hiệu choáng, bệnh nhân mệt lả, da xanh, mạch nhanh, huyết áp lạ, mồ hôi, chân tay lạnh...

- Khám bụng: Bụng chướng, gõ đục vùng thấp. Sờ thấy ngay phần thai dưới da bụng. Có khi thấy một khối khác bên cạnh khối thai. Tim thai âm tính. Nếu vỡ dưới phúc mạc thì ấn vào chỗ vỡ, bệnh nhân đau.

- Thăm âm đạo: Thấy ngôi cao lên, âm đạo ra máu đỏ.

- Đôi khi không có các dấu hiệu trên mà vỡ tử cung được phát hiện bằng kiểm soát tử cung sau khi đã đẻ đường dưới.

Chẩn đoán phân biệt:

Doạ vỡ tử cung cần phân biệt:

- Bàng quang đầy nước tiểu: khi đầu lọt vào tiểu khung sản phụ không đi tiểu được, bàng quang căng dễ nhầm với vòng Bandl nhưng cơn co tử cung vẫn phù hợp với độ mở cổ tử cung, thông bàng quang ra nhiều nước tiểu và sẽ mất vòng bandl.

- Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu chờm lên khớp vệ chứ không phải đoạn dưới kéo dài.

- Tử cung có nhân xơ ở mặt trước, đoạn eo hoặc u nang buồng trứng ở phía trước. điều này có thể phát hiện khi làm siêu âm hay trong lúc khám thai.

Vỡ tử cung cần phân biệt:

- Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài âm đạo là chủ yếu, cơn co tử cung không mau, mạnh, khám âm đạo sờ thấy rau.

- Rau bong non: Có thể thấy nhiễm độc thai nghén, máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể choáng nhưng huyết áp bình thường, tử cung co cứng.

- Sau khi đẻ hoặc sau một số thủ thuật cần phân biệt với chảy máu do đờ tử cung, rách cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn.

Xử trí: doạ vỡ tử cung

- Cho thuốc giảm co: Papaverin, Spasfon...

- Nếu đầu đã lọt thấp: cho đẻ bằng Forceps, sau đó kiểm soát tử cung, chú ý đến vùng eo tử cung.

- Nếu đầu chưa lọt phải mổ lấy thai, giảm co tốt trước mổ.

Xử trí vỡ tử cung:

- Hồi sức chống choáng bằng máu hoặc các dịch thay thế máu, chuẩn bị mổ.

- Mổ càng sớm càng tốt, không nên quá vội vàng cũng không nên chờ để cố gắng làm cho bệnh nhân "đủ điều kiện phẫu thuật".

- Khi vào ổ bụng nếu đứa trẻ và rau ở trong ổ bụng thi lấy thai và rau ra.

- Nếu vết rách ở tử cung nhỏ và sản phụ còn trẻ, chưa có nhiễm trùng ối thì có thể cắt bớt tổ chức dập nát rồi khâu bảo tồn tử cung.

- Nếu các điều kiện bảo tồn không cho phép hoặc không cần thiết thì tiến hành cắt tử cung bán phần ở dưới chỗ vỡ để cầm máu. Có tác giả cho rằng cắt tử cung hoàn toàn sẽ tốt hơn nhưng nguy hiểm và khó hơn cắt tử cung bán phấn. Tuỳ theo phẫu thuật viên mà quyết định.

- Nếu máu trong bụng nhiều mà động mạch tử cung bị đứt, người phụ có thể đè vào động mạch chủ ở phía trên chỗ chia đôi để hạn chế chảy máu giúp cho phẫu thuật viên xử lý nhanh hơn.

- Nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc, mở phúc mạc đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai ra hi vọng có thể cứu sống được thai rồi tuỳ tổn thương mà quyết định tiếp.

- Việc xử lý vỡ tử cung phải nhanh chóng dứt khoát, không có sự chờ đợi trong xử trí một sản phụ bị vỡ tử cung kể cả việc truyền máu "O" tạm thời trong khi tìm được nhóm máu thích hợp.

- Nếu vỡ tử cung ở xa nơi không có điều kiện phẫu thuật có thể hồi sức và mời kíp phẫu thuật lưu động về khi tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển.

- Sau khi mổ phải theo dõi chặt chẽ xem còn máu chảy không, tiếp tục hồi sức, truyền máu kháng sinh liều cao phối hợp.

Dự phòng:

- ĐK quản lý thai nghén tốt để sớm phát hiện các bất thường về khung xương, các ngôi thế không thuận lợi để đẻ ở nơi có đủ điều kiện theo dõi xử lý kịp thời.

- Tất cả các thai phụ có tiền sử mổ ở thân tử cung, mổ đẻ từ 2 lần trở lên cần được quản lý, đánh giá cẩn thận sự trưởng thành của thai và nên mổ thai lấy thai từ tuần lễ thứ 38 trở đi.

- Chỉ định dùng thuốc tăng co cần thận trọng và phải theo dõi sát sao.

- Khi quyết định cho các sản phụ có vết sẹo ổ 1 lần ở đoạn dưới tử cung đẻ đường âm đạo, phải thăm khám đánh giá kỹ lưỡng, theo dõi chặt chẽ cuộc chuyển dạ và tuyệt đối không được dùng thuốc tăng co. Kiểm soát tử cung sau sổ rau.

- Khi thực hiện các thủ thuật như ngoại xoay, nội xoay, cắt thai, chọc sọ... phải tuân thủ theo đúng chỉ định và kỹ thuật. Phải kiểm tra cổ tử cung và kiểm soát tử cung để sớm phát hiện vỡ tử cung.

====================

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

- bệnh lý thời kỳ sổ rau

- chấn thương đường sinh dục

- bệnh lý rối loạn đông chảy máu

bệnh lý thời kỳ sổ rau

- Sót rau

- Đờ tử cung

- Lộn tử cung

- Rau cài răng lược

SÓT RAU

- Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.

- Rối loạn về co bóp tử cung

Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt.

- Bám bất thường của bánh rau

Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.

- Bất thường về vị trí bánh rau

Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.

Điều trị:

Chỉ định kiểm soát lòng tử cung trong trường hợp chảy máu do sót rau. Đối với trường hợp sau sổ thai một giờ rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính, hoặc chảy máu nhiều phải bóc rau nhân tạo, nếu không kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần.

Dự phòng:

Lý tưởng nhất là phải dự phòng các trường hợp chảy máu sau đẻ:

+ Tôn trọng các nguyên tắc trong thời kỳ sổ rau.

+ Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kỹ thuật

+ Kiểm tra kỹ bánh rau, trong trường hợp sót rau phải kiểm tra lòng tử cung.

ĐỜ TỬ CUNG

Nguyên nhân:

- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...

- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.

- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.

- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung

- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.

- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane (fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi sổ thai.

Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.

- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.

Triệu chứng và chẩn đoán:

- Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.

- Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dầu rau đã sổ.

Xử trí:

- Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay.

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.

- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.

- Tiêm 5-10 đơn vị oxytocin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrine 0,2mg (cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn )

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin 5-10 đơn vị trong 500 ml glucoza 5%

- Truyền dịch chống choáng

- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.

- Duratocin 100mcg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống.

- Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin hoặc Ergometrin nhưng máu tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần...).

- Tuyến xã: không cầm máu được thì mời tuyến trên hoặc chuyển tuyến.

- Tuyến huyện: Xử trí như trên, không cầm máu được mổ cắt tử cung bán phần.

Dự phòng

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ

- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng không còn thai thứ 2.

- Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm oxytocin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử cung.

- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

- Tiêm Duratocin (nếu có thể).

LỘN TỬ CUNG

- Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: kéo dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau.

- Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn. Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn tử cung.

- Khám bụng: Tuỳ theo mức độ có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không sờ thấy tử cung trên vệ. Khám âm đạo thấy khối tử cung trong âm đạo, mềm, đau, có thể co bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó.

Xử trí:

Giảm đau cho người bệnh. Nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy tử cung trở lại, sau đó tiêm oxytocin và phải giữ tay trong lòng tử cung để kiểm soát sự co bóp của tử cung, nếu thất bại phải mổ cắt tử cung.

RAU CÀI RĂNG LƯỢC

Đại cương:

Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung không còn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:

- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu.

- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.

- Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt.

+ Rau bám xuyên cơ tử cung.

+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.

Triệu chứng lâm sàng:

- Nếu rau cài răng lược toàn phần thì sau sổ thai một giờ rau vẫn không bong, tuy không chảy máu.

- Nếu rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, rau vẫn không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau đã bong rộng hay hẹp.

- Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều.

- Cần chú ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp này bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt trong tử cung do vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng, khi ấy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung sẽ lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

Xử trí:

- Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung.

- Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ.

- Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu.

- Tuyến xã: Nếu chảy máu khi rau chưa bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và dùng oxytocin. Nếu rau không bong và không chảy máu thì chuyển tuyến trên.

- Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, nếu bóc không được thì cắt tử cung bán phần.

CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

- vỡ tử cung

- rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

- rách cổ tử cung

RÁCH ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, TẦNG SINH MÔN

Nguyên nhân:

- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút, do kỹ thuật đỡ đẻ...

Chẩn đoán:

Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo

- Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ của tầng sinh môn (thường là cơ hành hang)

- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm

- Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng

Xử trí:

- Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng các thuốc giảm đau

- Khâu phục hồi sau khi sổ rau và biết chắc là tử cung không còn sót rau

- Khâu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, các mũi cách rau 0,5 cm. Mũi khâu đầu tiên của lớp niêm mạc phải trên đỉnh vết rách 0,5-1cm.

- Khâu 3 lớp:

lớp niêm mạc khâu chỉ vicryl 2-0

Lớp cơ khâu Vicryl 1-0 hoặc 2-0

Lớp da ở ngoài bằng chỉ vicryl 2-0

Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch hoặc chồng mép. Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền do sản dịch và nước tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản. Hiện nay nếu có điều kiện phẫu thuật tốt, tổn thương mới và chưa nhiễm khuẩn có thể kết hợp mổ tạo hình phục hội ngay tầng sinh môn.

Chăm sóc:

- Giữ vết khâu luôn sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại tiện, tiểu tiện.

- Giữ vết khâu khô: Sau khi rửa phải thấm khô.

- Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón.

- Nếu vết khâu phù nề hay có nguy cơ nhiễm trùng cần chú ý loại kháng sinh, liều lượng và đường dùng.

Dự phòng:

- Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ

- Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sổ thai

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.

- Cắt tầng sinh môn khi có chỉ định.

RÁCH CỔ TỬ CUNG

Nguyên nhân:

Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở 2 vị trí 3 - 9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, đẻ bằng thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai…

Chẩn đoán:

Sau khi sổ thai hoặc rau máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở hoặc không liên tục, đang chảy máu (lưu ý vị trí 3 giờ và 9 giờ).

- Rách nông: Đỉnh vết rách ở dưới chỗ bám âm đạo - cổ tử cung

- Rách sâu: Đỉnh vết rách ở trên chỗ bám âm đạo - cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang hoặc tổn thương trực tràng

Xử trí:

Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách bằng các mũi rời. Trường hợp rách trên âm đạo, nếu ngoài phúc mạc có thể khâu đường dưới, nếu trong phúc mạc đôi khi phải phẫu thuật.

BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG CHẢY MÁU

Nguyên nhân:

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,…

Các yếu tố chẩn đoán sinh học:

- Tăng thời gian Quick

- Tăng thời gian hoạt hoá cephaline

- Giảm số lượng tiểu cầu

- Giảm fibrinogen

- Giảm tỷ lệ của các yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng các sản phẩm thoái hoá fibrin(PDF)

Điều trị:

- Điều trị: bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông máu. Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm Fibrinogen nặng.

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa.

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Calciparin trong 21 ngày.

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong một số trường hợp có chỉ định.

ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ đinh, liều lượng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương

- Tư vấn và vận động thực hiện sinh đẻ có kế hoạch