Tổ 4, y6A
Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN THỊ L
Giới: Nữ
Tuổi: 56
Địa chỉ: Hải Hà – Tĩnh Gia - Thanh Hóa
Nghề nghiệp: nông dân
Dân tộc: Kinh
Ngày vv: 11/10/2018
Ngày làm bệnh án: 14/11/2018
Chuyên môn
1. Lý do vào viện: loét bàn chân trái.
2. Bệnh sử
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type II 9 năm nay, tiêm insulin
mix 4 năm nay. Hiện tại đang dùng liều 30-30UI.
Một năm nay, BN xuất hiện tê bì mất cảm giác vùng cẳng bàn
chân 2 bên, bên T tê nhiều hơn, không hạn chế vận động.
Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân xuất hiện khối sưng nóng đỏ
vùng mu bàn chân trái, khối to dần, ấn đau. Bệnh nhân có sốt, không rõ nhiệt độ.
Bệnh nhân tự chọc khối ở bàn chân trái thấy chảy mủ đen,
hôi, không đau, không cảm giác, đi khám ở bệnh viện tỉnh
=> Chuyển
viện BM, chẩn đoán ĐTĐ type 2 bc hoại tử cẳng bàn chân T – THA / TS cắt cụt
ngón 1 P.
Ngày thứ 5 nằm viện, BN được chuyển khoa ngoại phẫu thuật cắt
đến 1/3 trên cẳng chân T.
Hiện tại ngày 25 sau cắt cẳng bàn chân T
- BN
tỉnh, không sốt
- Vết
mổ chưa liền, còn chảy dịch
- Không
sưng, không phù nề vết mổ
3. Tiền sử
- ĐTĐ
type 2 chẩn đoán ở bv huyện cách đây 9 năm, điều trị thuốc viên 5 năm không rõ
loại. 4 năm nay chuyển sang dùng insulin mix 30-30 UI
- Cắt
cụt ngón 1 bàn chân phải do hoại tử cách đây 4 năm
Thay thủy tinh thể mắt trái cách đây 3 năm
- Điều
trị loét ngón 1 chân phải tại C6 tim mạch cách 1 tháng
- Tăng
huyết áp, HA cao nhất đo được là 160 mmHg không rõ điều trị.
- Mệt
mỏi, đau nhức trong người tự dùng dexamethasone 1-2 viên/ngày, không liên tục
trong 4 năm.
- Được
chẩn đoán STT do thuốc cách 1 tháng.
- Gia
đình không ai mắc ĐTĐ
4. Khám
* Toàn thân
- Tỉnh
táo, G: 15
- HA:
130/80 mmHg, M: 80ck/ph, nhịp thở: 20 l/ph
- Kiểu
hình Cushing: mặt tròn, da mỏng, cổ trâu, béo thân, chân tay teo, không rạn da.
- Chiều
cao: 150cm, Cân nặng:
42kg, Vòng bụng: >90cm, BMI: 18,7
- Không
phù, không sốt
- Tuyến
giáp không to
- Hạch
ngoại vi không sờ thấy
* Khám vết mổ
- Hiện
tại ngày 25 sau mổ
- Vị
trí cắt 1/3 trên cẳng chân T
- Thay
băng ?? ngày 1 lần
- Mỏm
cụt chưa liền, còn chảy dịch??
- Không
sưng nề
* Khám bàn chân
- Đã
cắt cụt bàn chân T và ngón 1 bàn chân P
- Ngón
5 chân P có chai chân
- Teo
các cơ gian đốt
- Không
có vết loét ở chân P
* Tim
- Lồng
ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm
tim ở KLS V đường giữa đòn T, diện đập 1 cm
- Nhịp
tim đều, 80 ck/ph, HA 130/80 mmHg
- T1,T2
rõ đều; không có tiếng thổi bất thường
* Mạch
- Mạch
mu chân P ko bắt được, mạch khoeo P bắt yếu
- Mạch
quay, mạch cảnh bắt rõ
- Refill
<2s
* Thần kinh
- Ý
thức: tỉnh, G: 15
- Tê
bì, dị cảm cẳng bàn chân P và bàn tay 2 bên.
- Cơ
lực 5/5
- Trương
lực cơ: bình thường
- Phản
xạ gân xương: giảm ở gân gót P, các vị trí khác chưa khám được
- 12
đôi dây TK sọ: không liệt
* Bụng
- Bụng
mềm, không chướng
- Gan,
lách không to
- Phản
hồi gan- tĩnh mạch cổ (-)
- Động
mạch chủ bụng, động mạch thận : không có tiếng thổi
* Thận-tiết niệu:
- Nước
tiểu: số lượng bình thường, vàng trong
- Chạm
thận (-), bập bềnh thận (-)
* Khám mắt
- Thị
lực tốt
- Thị
trường bình thường
- Không
rối loạn màu sắc
* Khác các cơ quan
khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 56 tuổi, tiền sử ĐTĐ 9 năm đang điều trị
insulin 30-30UI, tự dùng dexamethasone không liên tục 4 năm nay, vào viện vì
loét bàn chân trái, bệnh 20 ngày trước vào viện. Khám và hỏi bệnh phát hiện:
+ HC
Cushing
+ Biến
chứng mạn tính của ĐTĐ:
- Biến
chứng mạch máu nhỏ: đục TTT trái đã thay
- Biến
chứng mạch máu lớn: hoại tử bàn chân trái, hoại tử ngón 1 bàn chân P, mạch mu
chân P không bắt được
- Biến
chứng TK ngoại vi: tê bì dị cảm cẳng bàn chân 2 bên
- Biến
chứng thần kinh tự động: đái khó
6. Chẩn đoán sơ bộ
ĐTĐ type 2 – bc hoại tử bàn chân T đã cắt cụt – bc TK ngoại
vi – bc mắt – TD hc Cushing do thuốc.
7. Cận lâm sàng
CTM:
|
11/10
|
15/10
|
20/10
|
21/10
|
30/10
|
9/11
|
15/11
|
|
|
HC
|
3,36
|
2,95
|
2,96
|
3,76
|
3,69
|
3,56
|
3,79
|
|
Hb
|
94
|
82
|
81
|
106
|
103
|
104
|
110
|
|
Hct
|
0,30
|
0,26
|
0,266
|
0,33
|
0,32
|
0,32
|
0,345
|
|
BC
|
16,55
|
7,85
|
12,81
|
16,72
|
7,73
|
16,17
|
12,2
|
|
NEU%
|
77,8
|
79,3
|
76,3
|
88,4
|
85,8
|
78,8
|
77,3
|
|
TC
|
441
|
452
|
477
|
395
|
408
|
350
|
369
|
Sinh hóa máu:
|
11/10
|
15/10
|
18/10
|
19/10
|
20/10
|
21/10
|
30/10
|
31/10
|
5/11
|
9/11
|
12/11
|
|
|
CRP
|
7,757
|
5,682
|
1,422
|
2,187
|
0,076
|
0,075
|
|||||
|
Na
|
142
|
138
|
144
|
141
|
140
|
141
|
144
|
143
|
140
|
145
|
141
|
|
K
|
3,1
|
3,3
|
2,7
|
2,6
|
2,8
|
3,5
|
2,6
|
3,1
|
3,2
|
2,8
|
3,9
|
|
Cl
|
99
|
101
|
104
|
104
|
103
|
103
|
103
|
103
|
101
|
107
|
104
|
Cortisol: 38,1 nmol/l
ACTH: 10,55 pg/ml
LDL: 1,15
HDL: 0,98
HbA1c: 9.9%
+ TPT
nước tiểu: hc (-), bc (-) / pro 0,3g/l, nitrit (-)
+ Cấy
mủ trước mổ:
- Morganella
morganii ss. morganii
- Klebsiella
pneumoniae ss. pneumoniae
-
Staphylococcus aureus ss. aureus
+ Các xét nghiệm tìm bc ĐTĐ:
- SÂ
doppler mạch chi dưới: xơ vữa vôi hóa hệ ĐM chi dưới 2 bên gây hẹp không đáng kể
lòng mạch.
- Soi
đáy mắt
- Micro-albumin
niệu
8. Chẩn đoán xác định
ĐTĐ type 2 – bc hoại tử cẳng bàn chân T sau mổ ngày 25 chưa
liền – bc TK ngoại vi – bc mắt – TD bc thận – STT do thuốc.
9. Điều trị
* Điều trị dùng thuốc
+ Điều
trị suy thượng thận: hydrocortisol 10mg x1 viên/ngày
+ Điều
trị nhiễm trùng: theo ks đồ
- TV
Zidim (cefazidim) 2g x 2 lọ
- Dalacin
C 600mg/4ml x 3 lọ tryền TM chia 3 lần. Pha mỗi chai vs NaCl 0,9%, xxx giọt/p,
8h 16h 22h
- Augmentin
625 mg x 3v/ 3 lần sáng chiều tối
- Humulin
R 1000 UI/10ml: 6-6-6, tiêm dưới da trước ăn 30p
- Lantus
1000UI/10ml x 10UI, tiêm 21h
- Micardis
(telmisatan) 40mg x1v/ngày
- Lipitor
10mg x 1 viên
* Điều trị không dùng thuốc
...