I. Hành chính
1. họ và
tên bệnh nhân: Vũ Tam H, tuổi:
63, giới: nam
2. dân tộc:
Kinh
3. nghề
nghiệp: hưu trí
4. địa chỉ:
phường Bạch Đằng, tp Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh
5. liên hệ:
(vợ) Bùi Thị Kim Th, điện thoại: 0989 068 2xx
6. ngày vào
viện: 14/11/2016, giường 36, phòng 206
ngày làm bệnh án: 15/11/2016
II. Chuyên môn
1. Lý do
vào viện: sưng đau nhiều khớp
2. Bệnh
sử:
Cách vv 2
tuần, BN xuất hiện sưng đau nhiều khớp, đối xứng 2 bên: khớp cổ tay, bàn ngón
tay, khớp khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên, đau kiểu viêm, cứng khớp buổi
sáng 2h, không sốt, không gầy sút cân → vào viện
* Lúc nhập viện:
BN tỉnh,
huyết áp 110/70, mạch 80, nhiệt độ 37 độ C.
Đau và sưng
khớp ngoại vi, hạn chế vận động.
* Hiện ngày thứ thứ 2 sau khi vào viện:
BN tỉnh,
huyết áp 110/70, mạch 80, nhiệt độ 37 độ C
Còn sưng
đau nhiều các khớp ngoại vi, đau nhiều nhất là các khớp cổ tay và bàn ngón tay
kèm vận động khó khăn
3. Tiền sử:
* Tiền sử bản
thân
viêm khớp dạng
thấp RF (+) phát hiện cách 2 tháng, đang điều trị Medrol 8mg/ngày, Cloroquin
250mg/ngày, Methotrexate x 5v/tuần
+ lối sống:
uống rượu ít, không thường xuyên, không hút thuốc lá
+ dị ứng:
chưa phát hiện TS dị ứng
* Tiền sử
gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám lâm sàng:
4.1. Khám toàn thân
- BN tỉnh,
tiếp xúc tốt
- Da, niêm
mạc hồng
- Không phù,
không xuất huyết dưới da
- Lông tóc
móng: chưa phát hiện bất thường
- Tuyến
giáp không to
- Hạch ngoại
vi không sờ thấy
- Mạch 80
l/p, HA 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C
4.2. Khám bộ phận
4.2.1.
Cơ xương khớp
* Khớp ngoại
vi
- số khớp
sưng: 4 (khớp gối và khớp khuỷu 2 bên)
- số khớp
đau: 14 (khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp cổ chân hai bên)
- CDAI: 28
- hạn chế vận
động các khớp sưng đau
*Khám cột sống
- cột sống
không biến dạng, không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường
- khoảng
cách chẩm tường : 0cm
- độ giãn lồng
ngực: 4cm, độ giãn cột sống thắt lưng: 15cm/10cm
- khoảng
cách tay đất : 0cm
- nghiệm
pháp Lasegue 80 độ
* Khám cơ
- không có
teo cơ
- cơ lực 5/5
4.2.2.
Khám các cơ quan bộ phận khác
* Tim
mạch:
- Lồng ngực cân đối,
di đông theo nhịp thở, không có ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không
tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, diện đập 1,5 cm
- Không có rung miu, dấu hiệu Hazert(-), dấu hiệu chạm dội
Bard(-)
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, T1, T2 rõ
- Không phát hiện tiếng thổi bệnh lý.
- Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn, mạch mu chân, mạch chày
sau đều, rõ, không phát hiện tiếng thổi ở Đm cảnh, Đm chủ bụng, mạch thận.
- Tĩnh mạch: Không có dấu hiệu dãn, tắc TM.
* Hô hấp:
- Lồng ngực
cân đối, di động theo nhịp thở (18 l/p) không co kéo cơ hô hấp.
- 2 bên phổi
rung thanh đều, gõ trong, RRPN rõ
- không có
rale bệnh lý
* Tiêu hóa
- Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, không
u cục bất thường, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, PƯTB (-), CƯPM (-)
- Gan, lách không sờ thấy
* Thận – Tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên đều, không sưng đầy, không nóng đỏ, không sẹo mổ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Điểm
đau niệu quản (-)
- Không nghe thấy tiếng thổi ở vị trí mạch thận
- Tiểu 1.8l/24h,
nước tiểu trong
* Thần
kinh: chưa phát hiện bất tường
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 63
tuổi, tiền sử VKDT phát hiện 2 tháng đang điều trị, lần này vào viện vì đau nhiều
khớp, hạn chế vận động, bệnh diễn biến 2 tuần nay. Hiện là ngày điều trị thứ 2
tại bv BM.
Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 2h
- Sưng đau nhiều khớp đối xứng hai
bên: khớp bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân hai bên. CDAI 28, VAS 6 điểm.
- HCTM (-)
- HCNT (-)
- Mạch: 80 l/p, HA: 130/90 mmHg (đã
dùng thuốc điều trị THA), nhiệt độ: 37 độ C
- Phân vàng, tiểu trong
6. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm khớp dạng
thấp đợt tiến triển
7. Chẩn đoán phân biệt
8. Kết quả CLS
Ngày
15/11/2016
|
SH máu
|
Ure: 5.0 mmol/L(3.2-7.4)
Glucose: 4,4 mmol/L(3.9-6.0)
Creatinin: 63 mcmol/L(63.6 - 110.5)
GOT: 20 U/L (5-34)
GPT: 104 U/L (0-55)
CRP.hs: 5.05 mg/dL (<0,50)
RF >200 IU/mL (<30)
|
|
Điện giải đồ
|
Bình thường
|
|
Miễn dịch
|
Cortisol : 300.2 mmol/ L (am 101.2-535.7, pm
79.0-477.8)
|
|
Công thức máu
|
HC : 5.55 T/L (4.5-5.9)
HCT : 0.332 (0.41-0.53)
HGB : 103 g/L (135-175)
MCV: 59.7 fl (80-100)
MCH: 18.6 pg (26-34)
MCHC: 312 (g/l) (315-363)
PLT: 447 G/L (150-400)
BC: 15.8 G/L (4-10)
Số bc trung tính: 10.3G/L (1.8-7.5)
Máu lắng 1h: 73 mm (0-10)
Máu lắng 2h: 93 mm (0-10)
|
9. Chẩn đoán xác định: viêm khớp
dạng thấp đợt tiến triển
10. Hướng điều trị
- giảm đau,
chống viêm…
Điều trị ngày 15/11/2016
1.
Solu-medrol 40mg x 3 lọ
Truyền tm 1
lần/ngày, mỗi lần 3 lọ, pha với 250 ml Nacl 0.9%, truyền tm buổi sáng
Natri
clorid 0.9% 250ml (FKB) x 1 chai
Truyền tm 1
lần/ngày, mỗi lần 1 chai, pha với solumedrol truyền tm
2.
Cloroquin 250mg x 1 viên
Uống 1 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên, tối
3.
Efferalgan codein x 3 viên
Uống 3 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên, khi đau nhiều cách 6h
4. Kalium
Chloratum 500mg x 6 viên
Uống 2 lần/ngày,
mỗi lần 3 viên, sáng - chiều
5. Calcium
sandoz 500mg x 2 viên
Uống 2 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên, sáng - trưa trước 16h
6. Pantoloc
40mg x 1 viên
Uống 1 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên, tối 20h