TỔ 8- LỚP Y6B
9/11/2018
I) HÀNH CHÍNH
1) Họ và tên: LĂNG THỊ ViỆT TĨNH
2) Giới: Nữ
3) Tuổi: 77
4) Địa chỉ: TT Phong Châu- Phù Ninh- Phú Thọ
5) Nghề nghiệp: nghỉ hưu
6) Dân tộc: Kinh
7) Ngày vv: 7/11/2018
8) Ngày làm bệnh án: 7/11/2018
II) Chuyên môn
1) Lý do vv: Đau
ngực (T)
2) Bệnh sử
Bệnh nhân đã 2 lần đặt stent mạch vành: lần 1 cách đây 1o
năm, lần 2 cách 2 năm, thỉnh thoảng đau ngực T khi gắng sức, đau theo cơn, tầm
5-10 phút, hết đau khi nghỉ ngơi.
Cách vv 3 ngày, BN xuất hiện đau ngực T nhiều hơn, đau thành
cơn, khi gắng sức, không lan, nghỉ ngơi đỡ.
Cách vv 5 tiếng, BN xuất hiện cơn đau ngực khi đang nấu cơm,
đau ngực T sau xương ức, cảm giác nặng ngực, đau lan lên vai và cánh tay T,
không đỡ khi nghỉ ngơi, đau khiến bệnh nhân không dám cử động mạnh. Kèm theo BN
vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở khiến BN thở nhanh hơn bình thường.
BN không sốt, không ho, không yếu liệt, không đau đầu chóng mặt không nôn, buồn
nôn, nước tiểu bình thường Vào viện BM
3) Tiền sử
a) Bản thân
Đặt stent mạch vành không rõ nhánh cách 10 năm và 2 năm; điều
trị không thường xuyên, không rõ thuốc
Tăng huyết áp 10 năm có điều trị thuốc. Gần 1 năm nay BN hay
quên uống thuốc, HA nền ~ 100-120 mmHg
Tai biến mạch máu não cách 1 năm điều trị tại khoa thần kinh
BV Bạch Mai, không có di chứng yếu liệt.
* Lối sống: không ăn mặn, không tập thể dục
b) Gia đình
Chồng bị tăng HA, tử vong vì NMCT
4) Khám
*) Khám vv:
BN tỉnh táo , G: 15
M: 64 ck/ph HA: 100/60 mmHg (2 tay)
NT: 22 l/ph SpO2: 97%
Da, niêm mạc hồng
Không phù
Tim đều; T1,T2 rõ; không có tiếng thổi
Phổi: thông khí đều, ko rale
Bụng mềm, không chướng
Gan lách ko to
*) Hiện tại
A) Toàn thân
Tỉnh táo, G: 15
HA: 110/ 70 mmHg M: 70ck/ph
NT: 20 l/ph
Da, niêm mạc hồng
Refill <2 (s)
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
BMI: 20
* Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không u cục, không
rung miu
Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T, diện đập 1 cm
Chạm dội bard (-), Hartzer (-)
Nhịp tim đều, 70 ck/ph
T1,T2 rõ đều; không có tiếng thổi bất thường
Mạch ngoại vi bắt đều, rõ
Mạch cảnh 2 bên: không có tiếng thổi
Tĩnh mạch cổ nổi (-)
*)Hô hấp
NT: 18 lần/ phút
RRPN rõ, đều 2 bên
Không rale
Rung thanh: rõ, đều 2 bên
Gõ : trong, đều 2 bên
*)Thần kinh
Ý thức: tỉnh, G: 15
Cơ lực chi trên: 5/5, chi dưới: 5/5
Trương lực cơ: bình thường
Phản xạ gân xương: bình thường
12 đôi dây TK sọ: không liệt
Gáy cứng (-), kernig(-)
*)Bụng
Bụng mềm, không chướng,
Gan, lách không to
Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (-)
Động mạch chủ bụng, động mạch thận : không có tiếng thổi
*)Thận-tiết niệu:
Nước tiểu: số lượng bình thường, vàng trong
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường
5) Tóm tắt bệnh án
BN nữ , 77 tuổi. T/s : 2 lần đặt stent mạch vành cách 10 năm
và 2 năm; THA nhiều năm; TBMMN cách 1 năm. Vào viện vì đau ngực T, khởi phát 5
tiếng trước vào viện. Qua hỏi và thăm khám phát hiện:
Cơn đau thắt ngực T: khởi phát tự nhiên,đau sau xương ức,
lan lên vai và cánh, cẳng tay T; cảm giác nặng ngực, không đỡ khi nghỉ ngới;
kèm khó thở, vã mồ hôi
Shock (-): HA: 110/70 mmHg NT: 18 l/ ph
M: 70 ck/ph, bắt rõ Sp02: 97%
Da ấm, khô; refill <2 s
Không thiểu niệu, vô niệu
HC suy tim (-)
Tim đều; T1, T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường
Phổi: RRPN rõ, đều 2 bên
không rale
6) Chẩn đoán sơ bộ
Cơn đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 5- THA
7) Xét nghiệm
*Chẩn đoán và tiên lượng
ĐTĐ 12 chuyển đạo
Men tim: Troponin T, NT-pro BNp
Siêu âm tim
Chụp động mạch vành qua da
*Phục vụ điều trị
CTM ( tiểu cầu)
ĐMCB
Sinh hóa máu :CK, CK-MB
Chức năng gan, thận
Cholesterol, Triglycerid
ĐTĐ:
Nhịp xoang, f=65 ck/ph
Trục trung gian
Không dày nhĩ, không dày thất
ST chênh lên DII, DIII, aVF
ST chênh xuống DI, aVL
V1, V2, V3, V4, V5, V6
=> NMCT
thành dưới, ưu thế RCA. TD tắc RCA
Làm thêm V3R, V4R đánh giá thất P
Men tim:
Troponin T: 175600 ng/L
NT- proBNP : 103,1
CK: 180 U/L
CK-MB: 31U/L
CTM : Hb: 110g/L
TC: 255 G/L
SH máu: AST: 76 ALT: 46
Ure: 5,1 Creatinin: 62
ĐMCB: bình thường
8) Chẩn đoán xác định
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên sau dưới giờ thứ 5- THA
9) Điều trị
A)Tái tưới máu động mạch vành bằng can thiệp động mạch vành
qua da
B) Nội khoa (sau giai đoạn cấp)
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
Aspirin 81 mg/ ngày
Clopidogrel (Plavix) 75mg/ ngày
Thuốc chống đông
Heparin trọng lượng phân tử thấp : Lovenox (Enoxaparin)
40mg/0,4ml * 2 bơm, tiêm dưới da, mỗi 12h
Thuốc UCMC Zestril (lisinopril) 5mg/ ngày
Thuốc hạ Cholesterol máu nhóm statin :Crestor (Rosuvastatin)
10mg/ ngày
Chụp động mạch vành
qua da
Thân chung ĐM vành T: không hẹp
ĐM liên thất trước : stent cũ LAD thông tốt
ĐM mũ: Stent cũ LCx tái hẹp rất nhẹ
ĐM vành P: Tắc hoàn toàn từ RCA III, Hẹp nhẹ, vừa RCA I-II
=>
Nong + đặt stent RCA