Tổ 11 Y6C
I. Hành chính
▶ 1. Họ và tên bệnh nhân: TRỊNH
THỊ H
▶ 2. Tuổi: 63
Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
▶ 3. Địa chỉ: Vân Hà, Việt Yên,
Bắc Giang
▶ 4. Nghề nghiệp: ở nhà
▶ 5. Liên hệ: SĐT:
▶ 6. Ngày vào viện: 21/11/2018
▶ 7. Ngày làm bệnh án: 22/11/2018
II. HỎI BỆNH
- Lý do vào viện:
Sưng đau
các khớp
2. Bệnh sử
Bệnh diễn
biến 15 năm nay. Khởi
phát, bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng, đau khớp cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, gối, cổ chân, không đỏ, đau kiểu viêm, đối xứng 2 bên, cứng khớp buổi sáng 30 phút đi khám ở BV Bạch Mai
chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp, được khám và theo dõi thường xuyên tại phòng
khám CXK – bệnh viện Bạch Mai, điều
trị Prednisolon, Enbrel tiêm dưới da 9 lần. Sau 8 năm bệnh nhân có biến
dạng khớp cổ tay, bàn ngón tay, khuỷu tay, ngón chân, duy trì Methotrexat, liều 7.5-15mg đỡ sưng đau các khớp, nhưng gần đây nôn nhiều nên dừng thuốc 2 tháng nay, chuyển sang dùng HCQ 200mg và Medrol 4mg không cải
thiện. Đợt này sưng đau nóng không đỏ nhiều các khớp cổ chân phải, gối phải, cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên -> vào viện
3. Tiền sử
a, Bản
thân
- Bệnh tật:
Loãng xương 10 năm chẩn đoán tại Bạch Mai, đã truyền Aclasta
3 lần, lần cuối cách đây 5 năm
b,
Gia đình:
Chưa phát hiện gì bất thường
II. KHÁM BỆNH
A. Khám
vào viện
- bệnh nhân tỉnh, không sốt
- Đau
các khớp vai, khuỷu, cổ tay,
bàn ngón tay, ngón gần, cổ chân, gối 2 bên. Đau kiểu viêm. Sưng đau khớp khuỷu 2 bên, cổ tay 2 bên, bàn ngón T, gối 2 bên. Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7
- VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm
- VAS
bác sĩ đánh giá 7 điểm
- CDAI:
34 điểm
- Tim đều, T1, T2 rõ. Phổi RRPN rõ,
không ran.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
B. Khám hiện tại
1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Kiểu
hình Cushing
- Thể trạng: P: 38kg, H: 155cm. BMI = 15.8
- Da mỏng, khô, niêm mạc nhợt, không phù,
- XHDD dạng mảng ở mặt ngoài cẳng chân T
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- M :
82lần/phút, HA : 120/70 mmHg, Nhiệt độ : 36,8 độ C
2. Cơ
xương khớp
- Khớp ngoại vi
+ Cứng khớp buổi sáng 30 phút
+ Số
khớp đau 13. Số khớp sưng
7
+ VAS bệnh
nhân đánh giá: 7 điểm
+ VAS bác
sĩ đánh giá 7 điểm
-> CDAI=
34d mức độ hoạt động bệnh mạnh
+ Dấu hiệu tràn dịch khớp : không
+ Không
có hạt dạng thấp
+ Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi,
ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió thổi, bàn chân vuốt thú
- Cột sống: Bệnh nhân không đau, không gù vẹo cột sống
- Cơ: teo cơ tứ chi
2. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Dấu hiệu chèn ép rễ tủy sống: không
- Dấu hiệu chèn ép thần kinh: không
3. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp
thở
- Tim t1, t2 rõ, có ngoại tâm thu,
không tiếng thổi bệnh lí
- mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ
4. Hô hấp
Phổi rì rào
phế nang rõ, đều 2 bên, không ran
5. Bụng
Bụng cân đối,
không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm,
không chướng, không có điểm đau khu trú, gan lách ko sờ thấy
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ
63 tuổi VKDT RF(+) 15
năm đã chẩn đoán BV Bạch Mai, hiện duy trì HCQ 200mg/ngày,
medrol 4mg/ngày. Đợt này vào viện vì sưng đau các khớp, bệnh diễn biến 2 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Cứng khớp buổi sáng 30 phút
- Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7
- VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm
- VAS bác sĩ đánh giá 7 điểm
- CDAI 34
điểm à mức
độ hoạt động mạnh
- Hội chứng Cushing (+)
- HC thiếu máu (+)
- Tiền sử loãng xương đã truyền aclasta 3 lần cách 5 năm
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
VKDT mức
độ hoạt động bệnh mạnh / loãng xương
VI. CẬN LÂM SÀNG
- Đề xuất cận lâm sàng
CLS phục vụ
chẩn đoán mức độ hoạt động:
- Máu lắng
- CRP
- Công thức máu
- RF
Đánh giá tình trạng loãng xương: DEXA cổ xương đùi, cột sống
thắt lưng
Cận lâm
sàng để điều trị
Chức năng
gan, thận
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Công thức
máu
|
.
|
21/11
|
|
Hồng cầu (T/l)
|
3.66 T/L
|
|
Hb (g)
|
107 g/L
|
|
Hct (L/L)
|
0.33 L/L
|
|
Bạch cầu (G/l)
|
7.49 G/L
|
|
% NEU
|
61.7%
|
|
Tiểu cầu (G/l)
|
317 G/L
|
.
|
.
|
Giá trị
|
Tham Chiếu
|
|
RF
|
205.20
IU/ml
|
14
|
|
CRP
|
10.481
mg/dL
|
0.5
|
|
Máu lắng
|
1h: 99 mm
2h: 105
mm
|
|
|
AST/ ALT
|
15/8 U/L
|
|
|
Glucose
|
4.5
mmol/L
|
DAS28 - 4 –
CRP: 5.58
DAS28 – 4 –
ESR: 6.96
Mật độ cổ xương đùi:
Mật độ đốt
sống thắt lưng:
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm khớp dạng thấp RF (+) mức độ hoạt động
mạnh – loãng xương
VIII. ĐIỀU TRỊ
A. Điều trị triệu chứng
- SoluMedrol 40mg x 1 ống. Pha truyền TM vào sáng
- Ultracet 325/37.5mg x4
viên. Mỗi lần uống 1 viên khi đau, cách nhau 4 tiếng
- Hút
dịch khớp gối và tiêm nội khớp Depo-medrol 1ml
B. Điều trị cơ bản bệnh
- Cloroquin
Phosphat 250mg x1 viên. Uống 1 viên vào buổi tối
C. Điều trị loãng
xương
- Fosamax 70mg x1 viên. Tuần uống
1 ngày cố định
- Briozcal
1250mg/125UI x1 viên
D. Phục hồi chức năng
X . TIÊN LƯỢNG:...