I. Hành chính:
1. Họ và
tên: NGUYỄN THỊ T , 27 tuổi (sinh năm
1991)
2. Dân tộc:
Kinh
3. Nghề
nghiệp: tự do
4. Địa chỉ:
Tổ 3 - thị trấn Quanh
Minh, huyện Mê Linh, thành phố Hà Nội
5. Ngày vào
viện: 26/05/2017
6. Ngày làm
bệnh án: 30/05/2017
7. Liên Hệ:
chồng Nguyễn Đức Th, sđt 0974 077 8xx
8. Khoa sản
2 - Phòng 203, giường 13.
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Con so, thai IUI 38 tuần, đau co cứng bụng
2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử
gia đình: chưa phát hiện bất thường
2.2. Tiền sử
bản thân:
2.2.1. Nội
- ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
2.2.2. Phụ
khoa:
+ Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ đều
(30 ngày), số ngày hành kinh 5 ngày.
+ Buồng trứng đa nang 2016. Mổ nội soi. Kiểm
tra thường xuyên không phát hiện bất thường
2.2.3. Sản
khoa:
+ PARA 0000
+ Lấy chồng năm 18 tuổi
+ Vô sinh nguyên phát 8 năm, không điều trị.
2.2.4. Dị ứng:
chưa phát hiện tình trạng dị ứng.
3. Bệnh sử:
Sản phụ
mang thai con so IUI, 38 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ, dự kiến sinh
theo siêu âm 3 tháng đầu là 5/6/2017. Khám và quản lý thai thường xuyên tại bệnh
viện Đa khoa tư nhân Hồng Hà, tiêm uốn ván vào tháng thứ 5 và thứ 6 trong thai
kỳ. Trong quá trình mang thai Sản phụ mắc cúm 1 tuần khi thai 2 tháng tuổi,
theo dõi không phát hiện bất thường của thai, sản phụ tăng 20kg trong toàn bộ
thai kỳ.
26/5 sản phụ
đi khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, phát hiện thiểu ối, chỉ số ối
53mm, nằm theo dõi, 14h30 cùng ngày xuất hiện cơn đau co cứng bụng, không chảy
nước âm đạo, khám thấy lọt 2 ngón tay → chuyển phòng đẻ.
5h - 27/5 sản
phụ được chỉ định mổ đẻ vì đầu không lọt - thai suy, đẻ con gái 2.9 kg, con
sinh ra khóc ngay, không ngạt, không xảy ra tai biến trong quá trình mổ.
Hiện tại là
ngày thứ 3 sau mổ:
- Sản phụ tỉnh,
không sốt
- đã trung
tiện, đại tiện sau 3 ngày, rút sonde tiểu sau mổ 1 ngày, tiểu 1.5 l/ngày
- Còn đau
nhẹ vết mổ
- Sản dịch
ít, màu đỏ, không hôi
- Vú đã tiết
sữa đều 2 bên
- Con ăn ngủ
tốt, xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ
sinh.
4. Khám bệnh:
4. 1. Toàn
trạng:
Thể trạng:
béo, chiều cao 156 cm, cân nặng 60kg
Mạch 80 chu
kỳ/phút
Nhiệt độ 37
oC
Huyết áp:
110/70 mmHg
Da, niêm mạc
hồng.
Không phù,
không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại
vi không sờ thấy
Tuyến giáp
không to
4. 2. Tim mạch:
Lồng ngực
cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Mỏm tim nằm
ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
Tim đều,
T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
Mạch ngoại
vi bắt rõ
4. 3. Hô hấp:
Gõ trong đều
2 bên
Rung thanh
đều 2 bên
RRFN rõ,
không rales
4. 4. Tiêu
hóa:
Bụng mềm,
không chướng, không có điểm đau khu trú.
Gan, lách
không to.
4. 5. Sản
khoa:
Hai vú cân
đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa cả 2 bên.
Đường mổ
ngang trên vệ 12 cm, liền tốt, vết mổ không phù, không nề đỏ, dịch thấm gạc màu
vàng.
Tử cung co
hồi chắc, dưới rốn 2cm
Sản dịch
màu hồng, số lượng ít, không hôi.
4. 6. Các
cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
4. 7. Khám
con:
Không dị dạng,
đi ngoài phân su trong ngày đầu sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu.
Rốn khô, bú
tốt, phản xạ sơ sinh đều bình thường.
Hiện tại da
vàng vùng 1, vùng 2, đang điều trị chiếu đèn tại khoa sơ sinh.
Trẻ ăn
hỗn hợp sữa công thức và sữa mẹ do mẹ mới có sữa, 2h ăn 1 lần khoảng
10ml.
Ngủ
ngoan.
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 27
tuổi, mang thai con so IUI, thai 38 tuần, PARA, mổ đẻ vì đầu không lọt - thai
suy, không có tai biến trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng
nhiễm trùng (-)
- Hội chứng
thiếu máu (-)
- Hai vú
cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa 2 bên.
- Đường mổ
12cm, vết mổ không phù nề, dịch thấm gạc màu vàng.
- Tử cung
co hồi chắc, dưới rốn 2cm
- Sản dịch
màu hồng, số lượng ít, không hôi.
- con: ăn
ngủ tốt, xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ
sinh.
6. Các xét
nghiệm:
Các xét
nghiệm thường quy: các chỉ số bình thường
7. Chẩn
đoán:
Hậu phẫu
ngày thứ 3 mổ lấy thai 38 tuần vì đầu không lọt - thai suy, hiện tại mẹ và con ổn
định.
8. Xử trí:
…
9. Chăm
sóc:
Nghỉ ngơi
và vận động nhẹ nhàng.
Ăn đủ chất,
uống đủ nước, tránh các chất kích thích.
Vệ sinh cá
nhân hàng ngày
Chăm sóc
vú, bảo vệ sữa
Cho trẻ ăn
đúng cách, theo nhu cầu
Tiêm chủng
đầy đủ cho bé
10. Tiên lượng:
- Gần: xuất
viện nếu tới ngày thứ 5 tốt, tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn, còn nguy cơ
băng huyết.
- Xa: …
******
Iui tại bv hồng hà.
Tim thai 135
Vv khoa đẻ 14h30 ngày 26.5, cơn co thưa
Vô sinh I
trong 8 năm
Lọt 2 ngón xóa 80
Ối dẹt ko có nước theo găng
Đầu cao
Khung chậu mẹ bt
Nguyện vọng đẻ đường âm đạo
4h 27 mở hết 40 phút bht vừa (?)
Cơn co tử
cung 3-4
4h40 hội chẩn
bs Hòa mổ vì đầu ko lọt - thai suy - vô sinh I
Tim thai
140 sau giảm còn 80
Mổ đẻ lúc 5h
Ối xanh
Mổ vì thai
40w/ iui/ thai suy/ đầu không
lọt
Xét nghiệm
ngày 26/5/2017
Wbc 7.7 (4-10)
Rbc 4.25
(4-5.2)
Hct 0.365
Plt 167
Đông máu bt
Fibrin 4.28 (2-4)
A uric 448 (<340)
Na 132 (135-145)
Albumin 34.1 (35-50)
Siêu âm:
Rau bám đáy
Tim thai
140 ck/p
Đường kính
lưỡng đỉnh 93
Thai 2900g
Chỉ số ối
14+12+0+27 = 53 mm
Theo dõi
sau đẻ:
Toàn trạng
Vết mổ
Co hồi tc
Sản dịch
Nước tiểu qua sonde
Đang điều
trị:
Unasyn
Glucose
Ringer lactat
Oxytocin
Morphin
Para
Ferlatum