I. Hành chính:
- Họ và tên: NGUYỄN TRÍ
D, Giới: nam, Tuổi: 67
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: xóm 4, xã Thạch Ngọc, huyện Thạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh
- Ngày vào viện: 4h, 8/6/2016
- Ngày làm bệnh án: 9h, 14/6/2016
- Người liên lạc: (con trai) Nguyễn Trí T, điện thoại: 0976 369 7xx
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: xóm 4, xã Thạch Ngọc, huyện Thạch Hà, tỉnh Hà Tĩnh
- Ngày vào viện: 4h, 8/6/2016
- Ngày làm bệnh án: 9h, 14/6/2016
- Người liên lạc: (con trai) Nguyễn Trí T, điện thoại: 0976 369 7xx
II. Chuyên môn:
1. Lí do vào viện: đau đầu sau tai nạn xe máy tự ngã.
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 ngày (18h, 7/6/2016), BN say rượu tự
ngã xe máy đâm vào cột mốc, đập mặt xuống đường. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, đau
đầu, ko buồn nôn, ko co giật.
→ vào bv tỉnh Hà Tĩnh, BN được sơ cứu và chụp X quang, CT scanner, chẩn đoán CTSN
→ chuyển bv Việt Đức
→ vào bv tỉnh Hà Tĩnh, BN được sơ cứu và chụp X quang, CT scanner, chẩn đoán CTSN
→ chuyển bv Việt Đức
Quá trình trước mổ:
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
- Tỉnh chậm, g14
- huyết động ổn định: mạch 80 nhịp/phút, huyết áp 120/80 mmHg
- Nhịp thở 20 lần/phút, không sốt
- đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- sưng nề nửa mặt (P)
- liệt 1/2 người (P)
- 2 vết thương phần mềm dài 3cm ở má phải và trên xương đòn phải đã được khâu kín.
- Cổ vững
- ngực vững, tự thở êm
- bụng mềm
- khung chậu vững
- tứ chi không biến dạng
- Tỉnh chậm, g14
- huyết động ổn định: mạch 80 nhịp/phút, huyết áp 120/80 mmHg
- Nhịp thở 20 lần/phút, không sốt
- đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
- sưng nề nửa mặt (P)
- liệt 1/2 người (P)
- 2 vết thương phần mềm dài 3cm ở má phải và trên xương đòn phải đã được khâu kín.
- Cổ vững
- ngực vững, tự thở êm
- bụng mềm
- khung chậu vững
- tứ chi không biến dạng
CT sọ não:
- hình ảnh chảy máu trong nhu mô não thùy trán.
- chảy máu liềm đại não, chảy máu não thất.
- hình ảnh chảy máu trong nhu mô não thùy trán.
- chảy máu liềm đại não, chảy máu não thất.
Siêu âm ổ bụng: không có dịch tự do trong ổ bụng.
Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ trong não
trán (T), Glasgow 13 điểm
Quá trình trong mổ:
BN mổ cấp cứu lúc: 10h59, ngày 8/6/2016
Phẫu thuật viên: Vũ Quang Hiếu
Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu tụ, cầm máu.
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Chẩn đoán sau mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Ko có tai biến trong quá trình mổ
Sau mổ, 13h20, 8/6/2016, BN được chuyển tk 2 điều trị tiếp.
BN mổ cấp cứu lúc: 10h59, ngày 8/6/2016
Phẫu thuật viên: Vũ Quang Hiếu
Phương pháp phẫu thuật: Lấy máu tụ, cầm máu.
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Chẩn đoán sau mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Ko có tai biến trong quá trình mổ
Sau mổ, 13h20, 8/6/2016, BN được chuyển tk 2 điều trị tiếp.
Quá trình sau mổ :
24 giờ đầu:
+ Sau mổ 4 tiếng BN tỉnh hoàn toàn
+ BN đại tiểu tiện không tự chủ
+ vết mổ 20 cm vùng trán, băng thấm dịch.
+ không sốt
+ dẫn lưu vết mổ ra ít dịch hồng
24 giờ đầu:
+ Sau mổ 4 tiếng BN tỉnh hoàn toàn
+ BN đại tiểu tiện không tự chủ
+ vết mổ 20 cm vùng trán, băng thấm dịch.
+ không sốt
+ dẫn lưu vết mổ ra ít dịch hồng
Ngày thứ 2: BN rút dẫn lưu vết mổ
ngày thứ 3: diễn biến ổn định
ngày thứ 4: BN xuất hiện sốt cao liên tục, cao nhất 40 oC.
ngày thứ 5: còn sốt cao liên tục, BN được chọc hút dịch não tủy làm xét nghiệm.
hiện tại, ngày thứ 6 sau mổ:
+ BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
+ băng đầu ko thấm dịch
+ còn sốt 38.5 oC
ngày thứ 3: diễn biến ổn định
ngày thứ 4: BN xuất hiện sốt cao liên tục, cao nhất 40 oC.
ngày thứ 5: còn sốt cao liên tục, BN được chọc hút dịch não tủy làm xét nghiệm.
hiện tại, ngày thứ 6 sau mổ:
+ BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
+ băng đầu ko thấm dịch
+ còn sốt 38.5 oC
3. Tiền sử
Bản thân:
- Mổ cắt ruột thừa cách 20 năm
- Mổ cắt thận (P) do sỏi cách 3 năm
- uống rượu 80ml/ngày
- Hút thuốc lá, thuốc lào: thỉnh thoảng
- Mổ cắt ruột thừa cách 20 năm
- Mổ cắt thận (P) do sỏi cách 3 năm
- uống rượu 80ml/ngày
- Hút thuốc lá, thuốc lào: thỉnh thoảng
Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám thực thể
4.1. Toàn thân:
- BN tỉnh chậm, Glasgow 13 điểm
- thể trạng gầy: BMI = 18
- mạch: 105 nhịp/phút, Huyết áp: 120/75 mmHg, nhiệt độ 38.5 oC, nhịp thở 21 lần/phút
- da, niêm mạc nhợt nhẹ.
- không phù, không xuất huyết dưới da
- vết khâu 3cm ở gò má (P) và trên xương đòn (P), đã khô và liền sẹo.
- lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
- tuyến giáp không to
- hạch ngoại vi không sờ thấy.
- thể trạng gầy: BMI = 18
- mạch: 105 nhịp/phút, Huyết áp: 120/75 mmHg, nhiệt độ 38.5 oC, nhịp thở 21 lần/phút
- da, niêm mạc nhợt nhẹ.
- không phù, không xuất huyết dưới da
- vết khâu 3cm ở gò má (P) và trên xương đòn (P), đã khô và liền sẹo.
- lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường
- tuyến giáp không to
- hạch ngoại vi không sờ thấy.
4.2. thần kinh
- BN tỉnh chậm, glasgow 14 điểm
- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
- 12 đôi dây thần kinh sọ: khó khám
- cảm giác: khó khám, bệnh nhân còn đáp ứng với kích thích đau
- liệt 1/2 người (P), cơ lực tay và chân (P) 4/5, dh Babinski chân phải (+), tăng phản xạ gân nhị đầu cánh tay (P), tăng phản xạ gân gối (P).
- cứng gáy, dấu hiệu kernig 50o, dấu hiệu brudzinski (+)
- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
- 12 đôi dây thần kinh sọ: khó khám
- cảm giác: khó khám, bệnh nhân còn đáp ứng với kích thích đau
- liệt 1/2 người (P), cơ lực tay và chân (P) 4/5, dh Babinski chân phải (+), tăng phản xạ gân nhị đầu cánh tay (P), tăng phản xạ gân gối (P).
- cứng gáy, dấu hiệu kernig 50o, dấu hiệu brudzinski (+)
* vết mổ 20cm vùng trán đã khô, băng không thấm dịch, không sưng đau, không nóng đỏ.
4.3. tim mạch
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ
- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5cm
- nhịp tim đều 105 nhịp/phút
- T1, T2 rõ, ko có tiếng tim bất thường
- mạch ngoại vi bắt rõ
- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5cm
- nhịp tim đều 105 nhịp/phút
- T1, T2 rõ, ko có tiếng tim bất thường
- mạch ngoại vi bắt rõ
4.4. hô hấp
- thở êm, 20 lần/phút, ko có co kéo cơ hô hấp
phụ.
- RRFN rõ, ko rale bất thường
- ko có điểm đau chói xương sườn, ko tràn khí dưới da
- RRFN rõ, ko rale bất thường
- ko có điểm đau chói xương sườn, ko tràn khí dưới da
4.5. khám bụng:
- 2 Sẹo mổ cũ: 16cm vùng
thắt lưng (P) và 5cm vùng hố chậu phải
- Bụng mềm, ko chướng, ko tuần hoàn bàng hệ
- Ko có điểm đau khu trú, ko có u cục bất thường
- Gan lách ko sờ thấy
- Pưtb (-), cưpm (-)
- Gõ ko đục vùng thấp
- Bụng mềm, ko chướng, ko tuần hoàn bàng hệ
- Ko có điểm đau khu trú, ko có u cục bất thường
- Gan lách ko sờ thấy
- Pưtb (-), cưpm (-)
- Gõ ko đục vùng thấp
4.6. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 67 tuổi, vào viện ngày 8/6/2016 vì đau đầu sau tai nạn xe máy tự ngã
Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T), Glasgow 13 điểm
Chẩn đoán phẫu thuật: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Phương pháp xử trí: Lấy máu tụ, cầm máu.
BN nam, 67 tuổi, vào viện ngày 8/6/2016 vì đau đầu sau tai nạn xe máy tự ngã
Chẩn đoán trước mổ: CTSN: Máu tụ trong não trán (T), Glasgow 13 điểm
Chẩn đoán phẫu thuật: CTSN: Máu tụ trong não trán (T)
Phương pháp xử trí: Lấy máu tụ, cầm máu.
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 6, qua hỏi
bệnh và thăm khám phát
hiện:
- BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
- Mạch 105 nhịp/phút, HA 120/85mmHg,
- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
- liệt 1/2 người (P)
- hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38.5 oC, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác.
- hội chứng màng não (+/-): cứng gáy, dấu hiệu kernig 50o, dấu hiệu brudzinski (+), không nôn, không đau đầu, không táo bón.
- hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
- vết mổ 20 cm vùng trán khô, băng không thấm dịch.
cận lâm sàng:
- xn dịch não tủy: tăng bạch cầu (1.639 G/l), tăng protein (3.09g/l), tăng Na+ (151mmol/l), giảm K+(2.4mmol/l), giảm glucose (0.8mmmol/l)
- BN tỉnh chậm, Glasgow 14 điểm
- Mạch 105 nhịp/phút, HA 120/85mmHg,
- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (+)
- liệt 1/2 người (P)
- hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38.5 oC, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác.
- hội chứng màng não (+/-): cứng gáy, dấu hiệu kernig 50o, dấu hiệu brudzinski (+), không nôn, không đau đầu, không táo bón.
- hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
- hội chứng thiếu máu (+) nhẹ
- vết mổ 20 cm vùng trán khô, băng không thấm dịch.
cận lâm sàng:
- xn dịch não tủy: tăng bạch cầu (1.639 G/l), tăng protein (3.09g/l), tăng Na+ (151mmol/l), giảm K+(2.4mmol/l), giảm glucose (0.8mmmol/l)
6. Chẩn đoán
Hậu phẫu thường ngày thứ 6, sau mổ CTSN: máu tụ trong não trán (T) Glasgow 13 điểm, TD viêm màng não.
Hậu phẫu thường ngày thứ 6, sau mổ CTSN: máu tụ trong não trán (T) Glasgow 13 điểm, TD viêm màng não.