bệnh án hậu phẫu thần kinh - sv

Họ tên sinh viên: Lê Xuân H

Lớp : Y3A, tổ: 3

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính:

1. họ tên bệnh nhân: Bùi Nho Ch,           P301        G

2. giới tính: Nam

3. tuổi: 60

4. địa chỉ: Phú Thọ, Gia Lâm, Hà Nội

5. Nghề nghiệp: Cán bộ nghỉ hưu

6. Người liên hệ: cháu Bùi Ngọc Nh
SĐT: 0936 024 5xx

7. ngày vào viện: 18/5/2016

8. ngày làm bệnh án: 24/5/2016

II. Chuyên môn:

1. lý do vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông

2. bệnh sử:

Cách vào viện 7 tiếng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy - ô tô. Sau tai nạn, bệnh nhân hôn mê, ko nôn, ko co giật
→ vào viện tỉnh Bắc Ninh, chẩn đoán đa chấn thương

→ vào viện Việt Đức

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: (bình thường ghi thật vắn tắt do là bệnh án hậu phẫu)
- Bệnh nhân hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở qua nội khí quản
- HA 110/60 mmHg, M: 90bpm
- đồng tử 2 bên đều, đường kính 1.5 mm, PXAS (+)
- hàm mặt sưng nề, vết thương phức tạp má và trán (T)
- cổ nẹp Collier
- ngực vững
- Vai (P) sưng nề, bầm tím
- mạch quay (P) bắt rõ, nhịp đều
- bụng mềm
- khung chậu vững
- VT cẳng tay (P) đang băng
Sưng nề gối (P), thăm dò thấy vết thương thấu gối
mạch mu chân rõ, đều.

Chẩn đoán hình ảnh:
-  Xquang:
Gãy phức tạp 1/3 trên xương cánh tay (P) và xương vai.
Vỡ xương bánh chè (P) và lồi cầu ngoài (P)
- CT sọ não:
dập não trán (P) có phù não
máu tụ DMC bán cầu (P), ít đè đẩy đường giữa.

- hàm mặt vỡ phưc tạp (T)

Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu vỡ hở xương bánh chè (P) về Chấn thương sọ não bệnh nhân ko có chỉ định can thiệp cấp cứu.

* quá trình trong mổ:

BN mổ cấp cứu lúc: 19h ngày 19/05/2016

Chẩn đoán trước mổ: vỡ hở bánh chè (P) và lồi cầu ngoài xương đùi (P)/ ĐCT: CTSN + CTHM

Phẫu thuật viên: BS Đỗ Văn Minh

Phương pháp phẫu thuật: Cắt lọc làm sạch, buộc chỉ thép bánh chè (P)

Phương pháp gây mê: mê nội khí quản

Chẩn đoán sau mổ: vỡ hở bánh chè (P) + LCN xương đùi (P)/ ĐCT: CTSN + CTHM

Ko có tai biến trong quá trình mổ

Tình trạng sau mổ: BN hôn mê, thở máy FiO2 60%, SpO2 100%
mạch 88bpm, HA 100/60mmHg, ko sốt

Phổi: RRFN hai bên đều, rõ

Bụng mềm

tiểu 2lit/6h

sau 1 ngày BN được chuyển tk 1 điều trị tiếp.

* quá trình sau mổ:

24-48h đầu:
   + BN hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở êm qua mask
   + đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (-)
   + bột chân (P), dẫn lưu chân ra ít dịch hồng, đầu chi hồng ấm.
   + băng đầu ko thấm dịch
   + tay (P) theo áo nẹp khớp vai
   + ko sốt
   + sonde tiểu ra 2lit/24h
   + Hct 28.7%

Ngày thứ 3 sau mổ, BN truyền máu

Ngày thứ 4 sau mổ, BN được rút dẫn lưu chân, bắt đầu cho ăn sữa qua sonde dạ dày, ko sốt.

Hiện tại đang ở ngày thứ 5 sau mổ:
   + BN hôn mê, Glasgow 7 điểm
   + thở khò khè qua mask, được chỉ định mở khí quản
   + bột chân (P)
   + băng đầu ko thấm dịch
   + tay (P) thep áo nẹp ở vai
   + sonde tiểu ra 2lit/24h, nước tiểu vàng cam.
   + ko sốt

3. tiền sử:

- khỏe mạnh, chưa từng mổ
- gia đình: chưa phát hiện gì bất thường

4. khám

4.1. toàn thân:

- BN hôn mê, Glasgow 8 điểm

- thể trạng trung bình, BMI 22

- Mạch 80bpm, HA 120/70mmHg

- da niêm mạc nhợt nhẹ

- hàm mặt có vết khâu dài 10 x 1 cm ở má tráu và ở trên môi trên

- bầm tím, tụ máu vai (P), tay phải cố định theo áo nẹp

- ko phù

- tuyến giáp không to

- hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2. thần kinh:

- tri giác: BN hôn mê, glasgow 8 điểm (đã dùng an thần)

- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (-), ko liệt nửa người, ko có dấu hiệu Babinski, ko có dấu hiệu Hoffmann

- dấu hiệu kính râm (-), ko chảy máu tai, mũi.

4.3. tim mạch:

- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ

- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5cm

- nhịp tim đều 80bpm

- T1, T2 rõ, ko có tiếng tim bất thường

- mạch ngoại vi bắt rõ

4.4. hô hấp:

- thở qua nội khí quản, nhiều đờm dãi, ko có co kéo cơ hô hấp phụ

- RRFN rõ, ko rale bất thường

- ko có điểm đau chói xương sườn, ko tràn khí dưới da

4.5. khám bụng:

Bụng mềm, ko chướng

Ko có điểm đau khu trú, ko có u cục bất thường

Gan lách ko sờ thấy

Pưtb (-), cưpm (-)

Gõ ko đục vùng thấp

4.6. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. tóm tắt bệnh án:

BN nam, 60 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông xe máy  - ô tô cách vào viện 7 tiếng, được chẩn đoán đa chấn thương CTSN -CTHM, đa gãy xương (vỡ hở xương bánh chè (P)/ CTSN_CTHM. BN đã được mổ cấp cứu để cắt lọc làm sạch và buộc chỉ thép, sau mổ được đưa vào tk1 để theo dõi CTSN.

Hiện tại đang là ngày thứ 5 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

- BN hôn mê Glasgow 8 điểm

- hc thiếu máu (+) nhẹ

- hc tăng áp lực nội sọ (-), hc màng não (-), hc nhiễm trùng (-)

- đồng tử 2 bên đều 1.5mm, pxas (+), ko liệt

- vết khâu 10 x 1 cm ở má (T)

- bột chân (P)

- tay (P) theo áo nẹp ở vai

- nhiều vết máu tụ, bầm tím ở vai (P)

- huyết động ổn định: M 80bpm, HA 110/70 mmHg
thở O2 qua nội khí quản 20 nhịp/phút
sonde tiểu ra dịch màu vàng cam
ăn sữa qua sonde

- bụng mềm, tim đều, phổi ko rale

6. chẩn đoán sơ bộ:

Hậu phẫu thường ngày 5, mổ buộc chỉ thép xương bánh chè ở BN vỡ hở xương bánh chè (P)/ ĐCT: CTSN - CTHM.

7. Cận lâm sàng: …