Lớp: Y3A Tổ
3
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.
Hành chính:
1. Họ tên bệnh nhân: Phạm Tuấn A Giường: 08, phòng 501
2. Tuổi: 15
3. Giới tính: nam
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ: thôn 2, Vĩnh Lai, Lâm Thao, Phú Thọ
6. Họ tên người liên hệ: (mẹ) Nguyễn Thị Đ, SĐT:…
7. Ngày vào viện: 10/04/2016
8. Ngày làm bệnh án: 14/04/2016
1. Họ tên bệnh nhân: Phạm Tuấn A Giường: 08, phòng 501
2. Tuổi: 15
3. Giới tính: nam
4. Nghề nghiệp: học sinh
5. Địa chỉ: thôn 2, Vĩnh Lai, Lâm Thao, Phú Thọ
6. Họ tên người liên hệ: (mẹ) Nguyễn Thị Đ, SĐT:…
7. Ngày vào viện: 10/04/2016
8. Ngày làm bệnh án: 14/04/2016
II.
Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: sưng đau bìu trái
2. Bệnh sử:
cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đột ngột đau hố chậu (T) lan xuống bìu (T), đau dữ dội, liên tục, không có tư thế giảm đau, kèm sưng nề bìu (T) → vào bệnh viện Việt Trì chẩn đoán: thoát vị bẹn (T) - viêm tinh hoàn (T), điều trị kháng sinh (không rõ loại) 10 ngày không đỡ sưng, đau giảm → ra viện. 4 ngày sau ra viện Việt Trì, bệnh nhân vẫn sưng, đau bìu (T) → vào bệnh viện Hùng Vương
→ chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: sưng to bìu (T) kèm đau vùng hố chậu và bìu (T), siêu âm Dopple, được chẩn đoán xoắn tinh hoàn (T).
cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân đột ngột đau hố chậu (T) lan xuống bìu (T), đau dữ dội, liên tục, không có tư thế giảm đau, kèm sưng nề bìu (T) → vào bệnh viện Việt Trì chẩn đoán: thoát vị bẹn (T) - viêm tinh hoàn (T), điều trị kháng sinh (không rõ loại) 10 ngày không đỡ sưng, đau giảm → ra viện. 4 ngày sau ra viện Việt Trì, bệnh nhân vẫn sưng, đau bìu (T) → vào bệnh viện Hùng Vương
→ chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: sưng to bìu (T) kèm đau vùng hố chậu và bìu (T), siêu âm Dopple, được chẩn đoán xoắn tinh hoàn (T).
* quá trình trong mổ:
- mổ cấp cứu vào 12h ngày 10/04/2016
- chẩn đoán trước mổ: xoắn tinh hoàn (T)
- phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
- phương pháp xử lý: cắt tinh hoàn (T), cố định tinh hoàn (P)
- mổ tiến hành trong: ………, kết thúc lúc 14h10 ngày 10/04/2016
- chẩn đoán sau mổ: xoắn tinh hoàn (T)
- tình trạng sau mổ:
+ bệnh nhân chưa tỉnh hẳn
+ mạch: 80 ck/phút
+ thành bụng mềm, không đau
+ bìu nề đỏ, dẫn lưu ra ít dịch hồng
+ được chuyển về Giường 07 phòng 501 để theo dõi điều trị tiếp.
- mổ cấp cứu vào 12h ngày 10/04/2016
- chẩn đoán trước mổ: xoắn tinh hoàn (T)
- phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
- phương pháp xử lý: cắt tinh hoàn (T), cố định tinh hoàn (P)
- mổ tiến hành trong: ………, kết thúc lúc 14h10 ngày 10/04/2016
- chẩn đoán sau mổ: xoắn tinh hoàn (T)
- tình trạng sau mổ:
+ bệnh nhân chưa tỉnh hẳn
+ mạch: 80 ck/phút
+ thành bụng mềm, không đau
+ bìu nề đỏ, dẫn lưu ra ít dịch hồng
+ được chuyển về Giường 07 phòng 501 để theo dõi điều trị tiếp.
* quá trình sau mổ:
- sau mổ 24 - 48h:
+ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ đau nhẹ vùng mổ
+ bệnh nhân không sốt: nhiệt độ 36oC, mạch: 80ck/phút
+ bệnh nhân tự tiểu
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu ra ít dịch hồng
+ bệnh nhân ăn uống bình thường, không nôn, trung tiện sau 1 ngày, đại tiện sau 2 ngày.
- ngày 3: bụng chướng mềm, không đau, dẫn lưu không ra dịch.
- hiện tại đang ở ngày thứ 4 sau mổ:
+ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ đau nhẹ vùng mổ
+ bệnh nhân không sốt: nhiệt độ 36oC, mạch: 80ck/phút
+ bệnh nhân tự tiểu
+ bệnh nhân ăn uống bình thường, không nôn, không buồn nôn
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu không ra dịch
- sau mổ 24 - 48h:
+ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ đau nhẹ vùng mổ
+ bệnh nhân không sốt: nhiệt độ 36oC, mạch: 80ck/phút
+ bệnh nhân tự tiểu
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu ra ít dịch hồng
+ bệnh nhân ăn uống bình thường, không nôn, trung tiện sau 1 ngày, đại tiện sau 2 ngày.
- ngày 3: bụng chướng mềm, không đau, dẫn lưu không ra dịch.
- hiện tại đang ở ngày thứ 4 sau mổ:
+ bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ đau nhẹ vùng mổ
+ bệnh nhân không sốt: nhiệt độ 36oC, mạch: 80ck/phút
+ bệnh nhân tự tiểu
+ bệnh nhân ăn uống bình thường, không nôn, không buồn nôn
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu không ra dịch
3. tiền sử:
- bản thân: chưa phát hiện gì bất thường
- gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
- bản thân: chưa phát hiện gì bất thường
- gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
4. khám:
4.1. khám toàn thân:
- bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
- thể trạng trung bình. BMI = 20
- mạch: 80ck/phút, nhiệt độ = 36oC, huyết áp: 110/80 mmHg.
- da, niêm mạc hồng
- lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường
- không phù, không xuất huyết dưới da
- hạch ngoại vi, tuyến giáp không sờ thấy
- bìu (T) sưng, nề đỏ ít, bìu (P) hơi sưng
- vết mổ kích thước 1x5 cm ở bìu (T), khô, băng không thấm dịch.
- bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
- thể trạng trung bình. BMI = 20
- mạch: 80ck/phút, nhiệt độ = 36oC, huyết áp: 110/80 mmHg.
- da, niêm mạc hồng
- lông, tóc, móng chưa phát hiện bất thường
- không phù, không xuất huyết dưới da
- hạch ngoại vi, tuyến giáp không sờ thấy
- bìu (T) sưng, nề đỏ ít, bìu (P) hơi sưng
- vết mổ kích thước 1x5 cm ở bìu (T), khô, băng không thấm dịch.
4.2. khám thận, tiết niệu:
- bệnh nhân tự tiểu, lượng nước tiểu bình thường, màu sắc bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt
- hố hông lưng không đầy, không nóng đỏ
- chạm thận (-), bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản trên, giữa (-), không có cầu bàng quang
- bệnh nhân tự tiểu, lượng nước tiểu bình thường, màu sắc bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt
- hố hông lưng không đầy, không nóng đỏ
- chạm thận (-), bập bềnh thận (-), điểm đau niệu quản trên, giữa (-), không có cầu bàng quang
4.3. khám bụng:
- bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
- không điểm đau khu trú, không u cục bất thường
- cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-), co cứng thành bụng (-)
- gan lách không to
- gõ: không đục vùng thấp
- bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
- không điểm đau khu trú, không u cục bất thường
- cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng thành bụng (-), co cứng thành bụng (-)
- gan lách không to
- gõ: không đục vùng thấp
4.4. khám tim mạch:
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1.5cm, không có rung miu, không có ổ đập bất thường, Harzer (-), chạm dội Bard (-)
- T1, T2 rõ, nhịp tim đều 80 ck/phút. Không có tiếng thổi bất thường.
- mạch ngoại vi bắt rõ
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1.5cm, không có rung miu, không có ổ đập bất thường, Harzer (-), chạm dội Bard (-)
- T1, T2 rõ, nhịp tim đều 80 ck/phút. Không có tiếng thổi bất thường.
- mạch ngoại vi bắt rõ
4.5. khám hô hấp:
- nhịp thở 20 lần/phút, không khó thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ
- rung thanh rõ, đều hai bên
- gõ trong, đều hai bên
- RRPN rõ, đều hai bên, không có tiếng rales bất thường
- nhịp thở 20 lần/phút, không khó thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ
- rung thanh rõ, đều hai bên
- gõ trong, đều hai bên
- RRPN rõ, đều hai bên, không có tiếng rales bất thường
4.6. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất
thường
5. tóm tắt bệnh án:
BN nam, 15 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sưng đau bìu (T), bệnh diễn biến trước vào viện 2 tuần, được chẩn đoán xoắn tinh hoàn (T), đã được mổ cắt tinh hoàn (T), cố định tinh hoàn (P).
BN nam, 15 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sưng đau bìu (T), bệnh diễn biến trước vào viện 2 tuần, được chẩn đoán xoắn tinh hoàn (T), đã được mổ cắt tinh hoàn (T), cố định tinh hoàn (P).
Hiện tại đang là ngày thứ 4 sau mổ, qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- bìu (T) sưng, nề ít, bìu (P) hơi sưng
- BN tỉnh, Glasgow 15 điểm
- mạch 80ck/phút, HA 110/70mmHg, không sốt
- hc thiếu máu (-), hc nhiễm trùng (-)
- vết mổ khô, băng không thấm dịch, dẫn lưu không ra dịch, còn đau nhẹ quanh vết mổ.
Bệnh nhân tự tiểu, lượng nước tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắt
BN ăn uống bình thường,không nôn, đại tiện bình thường
- nhịp tim đều 80ck/phút, RRPN rõ, đều 2 bên, không rales
- bụng mềm, không chướng
- bìu (T) sưng, nề ít, bìu (P) hơi sưng
- BN tỉnh, Glasgow 15 điểm
- mạch 80ck/phút, HA 110/70mmHg, không sốt
- hc thiếu máu (-), hc nhiễm trùng (-)
- vết mổ khô, băng không thấm dịch, dẫn lưu không ra dịch, còn đau nhẹ quanh vết mổ.
Bệnh nhân tự tiểu, lượng nước tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắt
BN ăn uống bình thường,không nôn, đại tiện bình thường
- nhịp tim đều 80ck/phút, RRPN rõ, đều 2 bên, không rales
- bụng mềm, không chướng
6. chẩn đoán sơ bộ:
hậu phẫu thường ngày 4 sau mổ cắt tinh hoàn (T) do xoắn tinh hoàn (T).
hậu phẫu thường ngày 4 sau mổ cắt tinh hoàn (T) do xoắn tinh hoàn (T).