1. chào, hỏi tên, giới
thiệu, mục đích, đề nghị đồng ý và hợp tác.
2. chuẩn bị:
- phòng khám đủ ánh sáng, giường khám, đủ ấm, bàn tay và ống
nghe của bác sĩ phải ấm áp trong mùa lạnh.
- cho BN đi tiểu
trước khi khám.
- tư thế BN: nằm
ngửa trên mặt phẳng cứng, đầu hơi cao có thể dùng gối, thư giãn, hai tay thả dọc
theo thân người, hai chân co, đùi tạo với mặt giường góc 45-60 độ, thở bình thường.
- tư thế người khám:
đứng hoặc ngồi bên phải BN.
3. bộc lộ vùng
khám: yêu cầu BN tháo bỏ y phục cần bộc lộ từ ngang vú đến vùng bẹn mu.
4. nhìn bụng:
Mục tiêu: nhận biết hình dáng bụng và những bất thường trên
thành bụng.
Quan sát:
- Sự bất đối xứng
- Những chỗ phồng / lõm. Chú ý vùng rốn và bẹn thường có
thoát vị (so sáng 2 bên để phát hiện khối bất thường lồi lên).
- Sự di động thành bụng theo nhịp thở
- Tình trạng cơ bụng
- Da bụng: lông, sắc tố, sẹo mổ cũ
5. sờ nắn bụng:
mục tiêu:
- Nhận biết hình dạng, mật độ, bề mặt những cơ quan trong ổ
bụng.
- Phát hiện những điểm đau và mức độ đề kháng của thành bụng.
Kỹ thuật:
- Hỏi BN vùng nào đau, bắt đầu sờ nắn từ vùng ít đau nhất.
- Xác định trương lực
cơ thành bụng và các chỗ phồng
lên ở thành bụng.
- xác định điểm ấn
vào BN đau nhất (luôn quan sát nét mặt của BN để xác định các điểm đau).
- xác định phản ứng
thành bụng: càng ấn sâu thành bụng BN càng cứng.
- xác định cảm ứng
phúc mạc: đè từ từ vào thành bụng và đột ngột nhấc tay lê nhanh, người bệnh
kêu đau.
- làm nghiệm pháp
sóng vỗ nếu nghi ngờ BN có cổ trướng tự do: người phụ đặt tay ở đường giữa,
tay người khám đặt 2 bên, vỗ một tay, tay bên kia cảm nhận, sau đó đảo lại.
6. gõ bụng:
Mục tiêu: đánh giá kích thước một số cơ quan trong ổ bụng
(gan, lách) hoặc một số bất thường (thủng tạng rỗng, dịch trong ổ bụng…).
Kỹ thuật:
- gõ khắp bụng theo chiều dọc hay theo hình nan hoa từ rốn
toả ra.
- gõ bụng ở tư thế BN nghiêng trái trong khám gan và nghiêng
phải trong khám lách.
- phát hiện: âm gõ vang khi gõ trên vùng có hơi (ruột), đục
khi gõ trên tạng đặc (gan, lách…).
Gõ xác định vùng đục
của gan:
- ranh giới phổi - gan là khoảng liên sườn 5-6.
- từ đó gõ xuống dưới xác định bờ dưới của gan, so sánh với
khi sờ bờ dưới của gan.
Gõ xác định vùng đục của
lách (BN nằm nghiêng phải).
- gõ từ trên xuống và
từ trước ra sau.
- khi lách to vùng đục sẽ lấn ra trước và vào trong, có khi
quá đường trắng giữa và quá rốn.
Phát hiện cổ trướng:
- gõ từ trên xương mu đi lên hoặc gõ theo hình nan hoa từ rốn
ra nhằm xác định ranh giới vùng trong vùng đục.
- gõ khi người bệnh nằm ngửa và nằm nghiêng để xác định cổ
trướng tự do hay khu trú.
- xác định ranh giới giữa diện đục và diện trong là đường
cong parabol bề lõm quay lên trên trong trường hợp cổ trướng tự do trong ổ bụng.
- cần phân biệt với cầu bàng quang, tử cung có thai, hay một
khối u nang lớn. (bề lõm quay xuống dưới).
Phát hiện thủng tạng
rỗng: mất vùng đục trước gan.
7. nghe bụng:
Mục tiêu: đánh giá nhu động ruột, phát hiện tiếng thổi tại mạch
máu trong ổ bụng.
Kỹ thuật: đầu tiên đặt ống nghe bên phải ngay dưới mũi ức,
đè nhẹ và giữ yên ống nghe. Chú ý lắng nghe và tiếp tục những vị trí khác theo
thứ tự từ trên xuống, không được quên vùng bẹn.
Có thể nghe thấy:
- tiếng nhu động ruột bình thường, tăng, giảm hoặc mất.
- tiếng óc ách do có nước trong ổ bụng.
- tiếng thổi tâm thu của động mạch chủ bụng, động mạch thận,
vùng hạ sườn phải trong u gan tăng sinh mạch.
8. khám gan và túi mật:
Người khám đứng bên phải BN
*Sờ gan:
Khám bằng cả 2 tay:
đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải, các ngón tay hướng chéo
lên trên, nếu thành bụng BN quá béo hoặc quá dầy thì có thể đặt cả 2 bàn tay chồng
lên nhau để khám.
Nếu nghi ngờ gan BN đổ ra sau thì có thể đặt bàn tay trái ở
vùng hông phải BN đè về phía trước và lên trên với ngón tay hơi cong; bàn tay
phải đặt dưới bờ sườn phải, các ngón tay hướng chéo lên trên.
Yêu cầu BN hít sâu, cảm nhận bờ dưới gan trượt dưới những
ngón tay. Nếu không thấy, ấn vị trí cao hơn hay thấp hơn một chút.
Cách khám khác: dùng
các đầu ngón tay của cả 2 bàn tay móc ngược bờ sườn phải từ phía trên.
-->. Cần xác định vị trí bờ dưới gan, mật độ gan, bề mặt,
có nhân hay không, bờ gan sắc hay tù
*Gõ gan:
Theo 3 đường: đường giữa đòn phải, đường cạnh ức phải, đường
nách trước bên phải.
Gõ từ dưới lên hoặc từ trên xuống nhằm xác định bờ trên và bờ
dưới của gan.
--> xác định kích thước gan.
* Nghiệm pháp rung
gan:
Đặt bàn tay trái lên mạng sườn phải của BN, các ngón tay nằm
trong các khoảng liên sườn. Dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ và gọn vào các
ngón tay trái. BN đau chói là nghiệm pháp dương tính.
*Nghiệm pháp ấn kẽ sườn:
Dùng ngón tay 1 và 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn. BN đau
chói là nghiệm pháp dương tính, gặp trong áp
xe gan do amip.
*nghiệm pháp Murphy:
- xác định điểm túi mật:
giao điểm của bờ dưới gan với đường giữa đòn phải (hoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng).
- ngón tay giữa của người khám đặt tại điểm túi mật hướng
lên mỏm cùng vai của BN, bào BN hít sâu, tay người khám giữ nguyên (không ấn). Nếu khi hít vào BN thấy đau
và ngừng thở ở thì thở ra --> nghiệm pháp dương tính, gặp trong viêm túi mật teo.
Chú ý quan trọng:
nếu túi mật to thì không làm nghiệm pháp Murphy, khi thực hiện gõ hay ấn thì BN
đã thấy đau.
9. khám lách:
Mục tiêu: xác định kích thước lách.
Người khám đứng bên phải BN.
Khám bằng cả 2 tay, sờ và gõ ổ bụng theo chiều dọc để xác định
vị trí của lách:
- đặt bàn tay trái ở vùng hông trái phía lưng, bàn tay phải
phía bụng của người bệnh
- bảo BN hít sâu, nếu lách to sẽ cảm nhận được bờ lách trượt
dưới những ngón tay.
- xác định kích thước,
bề mặt lách.
Có 4 độ lách to:
+ độ 1: lách sờ được ở mấp mé bờ sườn trái.
+ độ 2: lách to quá bờ sườn trái:
+ độ 3: lách to ngang rốn
+ độ 4: lách to tới hố chậu trái.
10. thông báo kết thúc khám, chào và cảm ơn BN.
