Điều trị ung thư phổi biểu mô tuyến

Dưới đây là bài tổng hợp chi tiết về điều trị ung thư phổi biểu mô tuyến (Adenocarcinoma of the Lung) dành cho bác sĩ chuyên khoa Ung thư, cập nhật theo hướng dẫn quốc tế mới nhất (ESMO, NCCN 2024):

---

🧬 I. Tổng quan

• Loại mô học phổ biến nhất của ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), đặc biệt ở người không hút thuốc.

• Thường khởi phát ở ngoại vi phổi, có xu hướng di căn xa sớm (não, xương, tuyến thượng thận).

• Rất đa dạng về mặt phân tử: có thể mang các đột biến như EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, HER2...

---

🔍 II. Phân giai đoạn (TNM – theo AJCC 8)

• Giai đoạn khu trú (I-II)

• Giai đoạn cục bộ tiến triển (III)

• Giai đoạn di căn xa (IV)

---

🔬 III. Xét nghiệm cần thiết trước điều trị

• Sinh thiết mô/hạch → xác định mô học.

• Test đột biến gen (bằng NGS, PCR, hoặc FISH/IHC):

  • EGFR, ALK, ROS1, BRAF, METex14, RET, NTRK, KRAS, HER2

• PD-L1: đánh giá biểu hiện để quyết định dùng miễn dịch đơn trị hoặc kết hợp.

• Hình ảnh học: CT ngực bụng, PET/CT, MRI não (nếu giai đoạn tiến xa).

---

💊 IV. Chiến lược điều trị theo giai đoạn

1. Giai đoạn I-II (khu trú):

• Phẫu thuật cắt thùy phổi + nạo hạch là ưu tiên.

• Sau mổ:

  • Hóa trị bổ trợ nếu ≥ giai đoạn II hoặc có yếu tố nguy cơ cao.

  • Osimertinib bổ trợ 3 năm nếu EGFR+ (ADAURA trial).

  • Immunotherapy bổ trợ (Atezolizumab) nếu PD-L1 ≥ 1% (IMpower010).

2. Giai đoạn III (không mổ được):

• Xạ trị đồng thời hóa trị (concurrent CRT): chuẩn mực.

• Sau CRT:
  → Durvalumab duy trì 12 tháng nếu không có tiến triển (PACIFIC trial).

3. Giai đoạn IV (di căn): Cá thể hóa tối đa theo đặc điểm phân tử:

a. Có đột biến EGFR (Exon 19 del, L858R):

• Osimertinib (1st line) – hiệu quả cao, qua được hàng rào máu não.

b. Tái phát sau TKI EGFR:

• Test lại kháng thuốc: EGFR T790M (nếu chưa dùng Osimertinib), MET amplification, v.v.

• Có thể chuyển sang hóa trị hoặc thuốc nhắm trúng đích khác nếu đủ điều kiện.

c. ALK dương tính:

• Alectinib hoặc Brigatinib 1st line.

• Nếu thất bại: Lorlatinib (3rd gen).

d. ROS1, RET, NTRK, MET, BRAF...

• Sử dụng thuốc đích tương ứng (Crizotinib, Selpercatinib, Entrectinib, Dabrafenib + Trametinib,...)

e. Không có đột biến driver (wild-type):

• Dựa vào PD-L1:

  • PD-L1 ≥50%: Pembrolizumab đơn trị.

  • PD-L1 <50%: Hóa trị kết hợp miễn dịch (Carboplatin/Pemetrexed + Pembrolizumab).

---

💉 V. Các phác đồ hóa trị thường dùng

• Pemetrexed + Carboplatin/Cisplatin → ưu tiên cho thể tuyến.

• Xem xét duy trì bằng Pemetrexed +/- Pembrolizumab nếu có đáp ứng.

---

🧠 VI. Di căn não

• Nếu ít ổ → xạ phẫu (SRS)

• Nhiều ổ/không phẫu/xạ được → toàn não (WBRT)

• Nếu có đột biến EGFR/ALK → ưu tiên TKI qua hàng rào máu não (Osimertinib, Alectinib)

---

🩺 VII. Theo dõi sau điều trị

• Khám lâm sàng, CT ngực định kỳ mỗi 3 tháng (năm đầu), 6 tháng (năm 2-3), sau đó mỗi năm.

• Theo dõi tác dụng phụ kéo dài của miễn dịch (viêm phổi, viêm gan...) và độc tính của thuốc đích.

---

🧾 VIII. Nghiên cứu mới đáng chú ý

• MARIPOSA: Amivantamab + Lazertinib 1st line cho EGFR+

• CodeBreaK200: Sotorasib cho KRAS G12C

• LUAD neo-adjuvant trial: điều trị tiền phẫu bằng miễn dịch + chemo