triệu chứng nội - 3 - hô hấp

CHƯƠNG III - HÔ HẤP

 

# HO DO KÍCH THÍCH MÀNG PHỔI

GẶP TRONG

- Tràn dịch màng phổi tự do:

. Ho khan, ho khi thay đổi tư thế

. Ho làm tăng đau ngực

- Tràn dịch màng phổi khu trú: không có dấu ho và đau ngực khi thay đổi tư thế

ĐI KÈM

- Khó thở:

. Tuỳ theo lượng dịch, nếu mạn tính thì không khó thở.

. Tăng lên khi nằm nghiêng về bên không tràn dịch.

- Tiếng cọ màng phổi: khô, nông không lan, mất khi nín thở.

- Tiếng thổi màng phổi: là âm thổi truyền qua lớp dịch,nghe xa xăm êm dịu.

PHÂN LOẠI

DỊCH THẤM

- Suy tim phải, suy toàn bộ

- Hội chứng thận hư, viêm cầu thận

- Xơ gan mất bù

- Suy dinh dưỡng

DỊCH TIẾT

- Tràn dịch thanh tơ huyết: dịch vàng chanh (trong hay hơi đục);

=> do nhiễm khuẩn

- Tràn mủ màng phổi: dịch vàng đục, có nhiều bạch cầu thoái hóa.

=> Viêm phổi, Abscess phổi, bội nhiễm Vi khuẩn từ tràn dịch do Virus, Ung thư Phế quản do bị bội nhiễm

- Tràn máu màng phổi: dịch có nhiều Hồng cầu .

=> K phế quản phổi, lao, chấn thương lồng ngực.

- Tràn dịch dưỡng chấp: dịch đục như sữa dưỡng chấp từ ống ngực đổ vào màng Phổi

- do chấn thương gây vỡ ống ngực, chèn ép or tắc ống ngực.

(!) Đàm: là chất tiết của đường hô hấp gồm có chất nhầy, Hồng cầu, Bạch cầu, Mủ ... được tống ra khỏi đường Hô hấp sau khi ho.

# ĐÀM NHẦY

GỒM: nhầy, có thể kèm theo hồng cầu, bạch cầu,mũ ...

Nhìn có thể phân biệt dc do đàm thường rất quánh,dính vào thành ống nhổ.

GẶP TRONG:

- Viêm phế quản mạn: nhầy + mủ (có thể màu đỏ do các hồng cầu và các fibrin thoát ra trộng lẫn vào nên có người gọ đó là đờm màu gỉ sắt)

- Giãn phế quản: đàm 4 lớp từ dưới lên trên: mủ đặc => nước nhầy => mủ nhầy => bọt.

- Hen phế quản: đàm ngọc (các hạt như ngọc là do đàm khi nằm trong các ống tuyến bi cô đặc lại)

# ĐÀM MỦ

GỒM: chất nhầy, bạch cầu, vi trùng, tế bào hoại tử, có khi lẫn máu và fibrin, thường có mùi rất hôi.

GẶP TRONG: Abscess phổi,viêm mủ màng phổi.

# ĐÀM THANH DỊCH

GỒM: đàm lỏng,trong và có ứ bọt,đặc biệt là rất "đồng đều".

NGUỒN GỐC: Phế huyết quản

GẶP TRONG: Phù phổi cấp, mãn.

- Nếu cấp có bọt hồng do có lẫn hồng cầu.

- Nếu mãn thì trong, nếu bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp phổi thì cũng không đuợc nói la chưa đến mức phù phổi vì đàm trong phù phổi mãn khó phân biệt nên dễ bị bỏ sót.

# ĐÀM MÁU

GỒM: Đỏ tươi, đỏ sẩm hoặc bầm đen GẶP TRONG:

- Phù phổi cấp (nếu có nhiều máu): đàm lỏng, hồng

- Viêm phổi: lượng ít,khó khạc,màu ghỉ sắt

- Nhồi máu phổi: không có bọt, đỏ bầm

# ỘC RA MỦ

GẶP TRONG: Hội chứng Nung Mủ Phổi (3 giai đoạn)

- Nung mủ kín

- Khạc ộc mủ

- Nung mủ hở

Khạc ộc mủ: bệnh nhân ho cả tràng, đau xé lồng ngực,mặt xanh, vã mồ hôi lạnh => khạc 1 lượng lớn đàm mủ => Giai đoạn này,có thể bệnh nhân có khạc ra đàm hình đồng xu (đàm từng ít một, đặc, nhiều, hình tròn như đồng xu).

(+) 1 CÁCH KHÁC ĐỂ TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG KHẠC ĐÀM

Chúng ta sẽ khai thác triệu chứng khạc đàm theo tuần tự như sau: Số lượng => loại đàm => màu sắc đàm => mùi. Từng tính chất 1 sẽ giúp ta khu trú chẩn đoán.

1. SỐ LƯỢNG:

- Thường xuyên khạc ra 1 lượng đàm mủ lớn và bị ảnh hưởng bởi tư thế: Giãn phế quản.

- Đột ngột khạc ra 1 lượng lớn đàm mủ: Abcess phổi hoặc viêm mủ màng phổi.

- 1 lượng lớn đàm nước kèm theo đó là những dây màu hồng và khó thở cấp: phù phổi.

- 1 lượng lớn đàm nước từ tuần này sang tuần khác: ung thư tế bào phế nang.

2. LOẠI ĐÀM: (như đã nói ở trên, ở đây chỉ nói lại những nguyên nhân đặc trưng)

Loại đàm	Mô tả tính chất	Nguyên nhân
Thanh dịch (serous)	Như nước, trong, lỏng	Phù phổi cấp
	Có bọt, màu hồng	Ung thư tế bào phế nang
Nhầy (Mucous)	Trong, có màu xám	Viêm phế quản mạn, COPD
	Trắng, nhầy	Hen phế quản.
Mủ	Vàng, xanh	Nhiễm khuẩn phế quản, phổi
		Viêm phổi
		Giãn phế quản
		Xơ hóa phổi thùy.
		Abcess phổi.
Rỉ sắt	Màu rỉ sắt	Nhiễm khuẩn phế cầu

3. MÀU SẮC ĐÀM

- Trong, nhầy: COPD không bội nhiễm.

- Vàng:

. BCTT sống (có màu vàng): nhiễm khuẩn CẤP đường hô hấp dưới.

. BC acid: Hen (dị ứng).

- Xanh, mủ (BCTT chết).

. Nhiễm khuẩn mạn: đợt cấp của COPD, giãn phế quản…

(!) Lý do đàm mủ có màu xanh: trong đó có chứa xác bạch cầu trung tính đã bị ly giải, kèm theo đó là các sản phẩm ly giải của nó: enzym Verdoperoxydase có màu xanh.

. Đàm khạc vào buổi sáng của bệnh nhân COPD cũng có thể có màu xanh do sự ứ đọng về đêm của bạch cầu trung tính.

- Rỉ sắt: Nhiễm khuẩn phế cầu khuẩn ở giai đoạn đầu.

- Đen: Bệnh bụi phổi ở công nhân làm nghề than.

4. MÙI

- Nếu hôi: Nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí, thường gặp trong giãn phế quản, abcess phổi, viêm mủ màng phổi…

=> bệnh nhân bị giãn phế quản khạc ra đàm HÔI vào buổi sáng chứng tỏ họ đang bị lên đợt cấp bội nhiễm

(+) BỘI NHIỄM TRONG GIÃN PHẾ QUẢN

- Giãn phế quản rất hay bị bội nhiễm.

- Nguyên nhân: do phế quản giãn lớn,vi khuẩn vào dễ. Kèm theo đó là tình trạng tăng tiết dịch, sự lưu thông và hoạt động của hệ thống lông chuyển không còn nguyên vẹn nữa do quá trình viêm mạn. Ngay cả cấu trúc vi thể của phế quản cũng bị thay đổi ít nhiều, sự thay đổi của IgA tiết, suy giảm sức đề kháng...Tất cả các yếu tố đó là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh.

- Đặc điểm: bội nhiễm hay tái đi tái lại tại cùng 1 vị trí.

(+) TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG KHẠC ĐÀM THEO Y HÀ NỘI

Sau khi khai thác triệu chứng khạc đàm, loại bỏ các nguyên nhân do chất tiết từ phía sau mũi, họ xem xét khạc đờm có tính chất cấp hay mạn. Rồi từ đó định hướng chẩn đoán:

1. KHẠC ĐỜM CẤP:

2. KHẠC ĐỜM MẠN:

# KHÓ THỞ

ĐỊNH NGHĨA KHÓ THỞ:

=> Là tình trạng khó khăn trong việc thở của bệnh nhân.

BIỂU HIỆN CỦA KHÓ THỞ:

Có thể biểu hiện qua 3 hình thức:

THỞ NHIỀU:

- Nhịp thở nhanh, nhưng thể tích khí lưu thông vẫn giữ nguyên, đôi khi gia tăng hay giảm 1 ít.

- Trong tất cả mọi trường hợp, thể tích thở ra trong 1 phút vẫn giữ nguyên hay gia tăng.

THỞ NHANH NÔNG.

- Tần số thở gia tăng nhưng thể tích khí lưu thông mỗi lần giảm.

- Thể tích thở ra bình thường nhưng thông khí phế nang giảm do không khí vào phổi mỗi lần thở ít, không đủ để lấp đầy khoảng chết, là những khu vực không tham gia trao đổi khí trong phổi => giảm trao đổi khí.

THỞ CHẬM:

- Tần số thở giảm, thông khí phế nang giảm

A. KHÓ THỞ RA.

Nguyên nhân: co thắt các tiểu phế quản Dạng khó thở:

- Thường khó thở chậm

Gặp:

- Hen phế quản

- Viêm phế quản cấp.

B. KHÓ THỞ VÀO.

Nguyên nhân: thường do tổn thương đường hoặc hẹp đường hô hấp trên Ví dụ:

- Viêm yết hầu, thanh - khí quản

- Bệnh bạch hầu, chèn ép thanh, khí - phế quản lớn

(+) VÌ SAO TRONG HEN PHẾ QUẢN LẠI KHÓ THỞ RA NHIỀU HƠN

2 lý do:

THỨ NHẤT:

Thì hít vào là thì chủ động, thở ra là thụ động.

- Hít vào, cơ thể sử dụng mọi cơ hô hấp bao gồm cơ hoành và các cơ hô hấp phụ - làm tăng thể tích lồng ngực lên => tạo ra 1 áp lực âm lớn trong lồng ngực => các phế nang giãn ra => đủ sức kéo không khí vào phổi mặc dù các tiểu khí quản đang ở tình trạng co lại.

- Thì thở ra, là thì thụ động, do sự đàn hồi của các phế nang => phế nang nở ra ở thì hít vào do áp lực âm bây giờ co lại => đẩy không khí ra. Nhưng bây giờ các tiểu phế quản đang co, cơ hoành cũng chỉ co lại 1 cách thụ động - không chủ động co lại như khí hít vào, các cơ hô hấp phụ không được sử dụng nhiều trong thì thở ra => khó đẩy không khí ra.

THỨ HAI:

- Ở thì hít vào, do áp lực âm trong lồng ngực kéo nhu mô phổi giãn ra => ít nhiều cũng làm giãn các tiểu phế quản đang co => làm không khí đi vào dễ hơn.

- Thì thở ra, không có việc này.

(+) CƠN HEN PHẾ QUẢN - NHIỄM ACID HAY BASE HÔ HẤP

Chúng ta thường nhầm lẫn rằng, bệnh nhân bệnh hen do khó thở nên CO2 trong máu tăng, vì thế bệnh nhân sẽ bị nhiễm acid hô hấp. Nhưng trên thực tế trải qua các giai đoạn khác nhau.

- Giai đoạn đầu: bệnh nhân cố gắng thở nhanh để đảm bảo thông khí cung cấp O2 cho cơ thể. Do tăng thông khí như vậy, nên CO2 trong máu bệnh nhân có thể bình thường hoặc giảm (không phải tăng). Thực tế cho thấy, sự thông khí của bệnh nhân bị Hen rất cao, nên kèm theo đó là sự mất nước qua đường hô hấp, trong liệu trình điều trị hen cấp nặng có truyền dịch.

- Giai đọan sau: giai đoạn suy kiệt, CO2 máu của bệnh nhân tăng dần, tăng dần. Đây là dấu hiệu xấu, nếu CO2 máu giảm thấp, cần chuyển bệnh nhân đến ngay HỒI SỨC CẤP CỨU.

(+) CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC CỦA THANH QUẢN

- Co kéo hõm ức

- Thở khò khè

- Tiếng nói thay đổi

(+) LIÊN HỆ KHÓ THỞ RA VÀ LỒNG NGỰC HÌNH THÙNG

LÝ DO LỒNG NGỰC HÌNH THÙNG:

- Do không khí vào mà ta không thở ra hết được, làm bệnh nhân càng cố gắng thở mạnh hơn để duy trì thông khí. Không khí đi vào phổi nhiều mà thở ra không hết, gây ứ đọng, ngày này qua ngày khác, cuối cùng làm lồng ngực của bệnh nhân phình to ra => LỒNG NGỰC HÌNH THÙNG (BARREL CHEST).

KHÁM BỆNH NHÂN BỊ LỒNG NGỰC HÌNH THÙNG

- Đường kính trước sau > 5/7 đường kính ngang (bình thường tỉ lệ này là 1:2)

- Cơ hoành hạ thấp (trên X quang).

- Xương ức bị đẩy ra trước.

- Các xương sườn nằm ngang.

X QUANG BỆNH NHÂN KHÍ PHẾ THỦNG

- Lồng ngực giãn rộng.

- Hai phế trường sáng hơn bình thường.

- Cơ hoành hạ thấp.

- Khoảng gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang.

- Tim hình giọt nước.

- Gan sa

MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC CÓ CƠ CHẾ GIỐNG KHÍ PHẾ THŨNG:

TUẦN HOÀN:

- một số bệnh lý làm tăng thể tích cuối tâm trương của tâm thất như hở valve động mạch chủ, hở valve 2 lá, shunt phải - trái hoặc trái - phải... hoặc sinh lý như vận động viên, phụ nữ có thai. Tình trạng tăng thể tích như vậy kéo dài sẽ làm buồng tim giãn ra, kèm theo đó tim phải dùng 1 lực tống máu mạnh hơn để tống hết máu đi nên cơ tim cũng có sự phì đại, ta gọi đó là phì đại giãn (DILATED HYPERTROPHY) (bệnh cơ tim giãn là 1 định nghĩa khác nữa: bệnh lý làm cơ tim giãn ra).

- Còn phì đại đồng tâm (CONCENTRIC HYPERTROPHY), là tình trạng tăng hậu gánh như tăng huyết áp, hẹp valve động mạch chủ... làm tim sử dụng 1 công lớn để tống máu đi => phì đại. Nhưng do không có tăng thể tích cuối tâm trương nên không có sự giãn các buồng tim.

Lưu ý nhỏ:

- Có 2 thuật ngữ tiếng anh là dilated hypertrophy và dilated cardiomyopathy. Thuật ngữ đầu nghĩa là phì đại giãn như được mô tả ở trên, còn thuật ngữ sau là bệnh cơ tim giãn, là 1 bệnh lý nội tại của cơ tim làm cho các buồng tim giãn ra.

- Tương tự như vậy hytrotrophic cardiomyopathy là bệnh cơ tim phì đại.

TIÊU HÓA (diverticulum):

Táo bón lâu ngày => bệnh túi thừa (là 1 túi phình ra ở đại tràng ở vị trí yếu nhất trên thành của nó).

# KHÓ THỞ NHANH

ĐỊNH NGHĨA:

- Khó thở cả 2 thì, khó thở nhanh

GẶP TRONG: trong các bệnh làm giảm thể tích hô hấp

- Viêm phổi

- Tràn khí, tràn dịch màng phổi

- Suy tim

NHẬN XÉT:

Trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy không chỉ trong các bệnh làm giảm thể tích hô hấp như viêm phổi, tràn khí tràn dịch mới làm bệnh nhân khó thở nhanh. Ví dụ, hen phế quản, 1 bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí giai đoạn đầu bệnh nhân cũng có thở nhanh. Chúng tôi nghĩ chỉ cần tăng PaCO2 trong máu là sẽ kích thích trung tâm hô hấp gây thở nhanh, chỉ khi nào bệnh nhân kiệt quệ, hoặc tắc nghẽn quá trầm trọng thì bệnh nhân mới khó thở chậm.

# GIÃN LỒNG NGỰC 1 BÊN

GẶP TRONG: Tràn khí, dịch 1 bên

KHÁM LÂM SÀNG:

- NHÌN: lồng ngực giãn rộng hơn, khoảng gian sườn giãn rộng

- SỜ: liên sườn giãn

- GÕ: tràn khí gõ vang ; tràn dịch gõ đục

- NGHE: Rales ẩm, nổ trong tràn dịch

# DẤU CO KÉO

=> Là dấu huy động các cơ hô hấp phụ, thấy ở:

- Trên và dưới xương ức

- Hố thượng đòn

- Các khoảng gian sườn

=> thường xảy ra khi có khó thở nhiều

VÍ DỤ:

- Hội chứng khí phế thủng toàn thể (KPT)

- Tràn khí màng phổi

- Hẹp tiểu phế quản co thắt

- COPD

# SỜ - KHOẢNG GIAN SƯỜN GIÃN

CÁCH KHÁM

Dùng ngón tay cái của bệnh nhân đặt vào khoảng gian sườn, nếu vào được thì khoảng gian sườn đó giãn

GẶP TRONG

- Tràn dịch, khí màng phổi

- Hội chứng khí phế thủng

# SỜ - KHOẢNG GIAN SƯỜN HẸP

CÁCH KHÁM

- Dùng ngón trỏ bệnh nhân đặt vào khoảng gian sườn, nếu thấy ko vừa thì khoảng gian sườn đó hẹp

- Bình thường: kích thước (khoảng gian sườn = ngón trỏ) của bệnh nhân

GẶP TRONG: Xẹp phổi, dày dính phổi, màng phổi.

# RUNG THANH (Vocal fremitus)

ĐỊNH NGHĨA:

- Âm nói của bệnh nhân truyền qua thành ngực và dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực bệnh nhân.

(!) Rung thanh tăng tương đương với âm nói.

- Lồng ngực được coi như 1 bình cộng hưởng truyền âm thanh từ thanh quản.

CÁCH KHÁM

- Bệnh nhân ngồi ngay ngắn,thầy thuốc đặt 2 bàn tay lên 2 bên lồng ngực đối xứng, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng gian sườn, lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực.

- Bảo bệnh nhân đếm 1,2,3 (đối với bệnh nhân dùng ngôn ngữ là tiếng anh: 99, 44 - ninty nine, forty four) thì tiếng nói của bệnh nhân sẽ rung vào lòng bàn tay người thầy thuốc.

- Khám từ trên => dưới, từ trước => sau .

- Luôn luôn so sánh 2 bên.

(Là 1 phương pháp khám khó)

KẾT QUẢ:

- Bình thường: Âm phát ra từ thanh quản truyền qua thành ngực, bàn tay thấy có hiện tượng rung nhẹ.

- Rung thanh tăng: nhu mô phổi bị thay thế bởi 1 mô dẫn truyền tốt hơn => Đông đặc phổi.

- Rung thanh giảm hay mất: Có dịch hoặc hơi ngăn cách giữa mu mô phổi và tay ta.

- Tràn dịch màng phổi.

- Tràn khí màng phổi.

Cần phân biệt với trường hợp thành ngực dày hoặc cường độ âm phát ra yếu quá cũng làm rung thanh giảm.

GIÁ TRỊ TƯƠNG ĐƯƠNG: tương đương âm nói (âm vang phế quản - vocal resonance).

(+) KHÁM ÂM NÓI (VOCAL RESONANCE)

- Bảo bệnh nhân nói "Ninety - nine" hoặc 1,2,3 và ta nghe ở các khu vực khác nhau của ngực và so sánh 2 bên

- Bình thường: âm nói nghe rõ và đều cả 2 bên.

- Nếu có 1 khu vực vào đó tăng hay giảm thì nguyên nhân giống như mô tả ở sờ rung thanh:

. Tăng: đông đặc phổi.

. Giảm: tràn dịch, tràn khí, dày dính.

Lý do: vùng đông đặc có xu hướng truyền âm tốt hơn.

(+) TIẾNG NGỰC THÌ THẦM (WHISPERING PECTORILOQUY) THỰC RA CŨNG CHỈ LÀ ÂM NÓI

Tiếng ngực thầm là âm nói của bệnh nhân đến tai thầy thuốc nghe thì thầm như xuất phát từ thành ngực bệnh nhân, gặp trong phổi có hang.

Định nghĩa của "Wikipedia" về "whispering pectoriloquy" (tạm dịch là tiếng ngực thì thầm): Tiếng ngực thì thầm là 1 sự tăng của ÂM NÓI đến 1 mức độ mà chỉ cần bảo bệnh nhân thì thầm, âm nói của anh ta cũng được nghe rõ ràng khi đặt ống nghe trên khu vực đông đặc phổi.

Như vậy, theo định nghĩa về tiếng ngực thì thầm, thì nó không phải là tiếng ngực thầm.

Mô tả này về tiếng ngực thì thầm (whispering pectoriloquy) chỉ cho chúng ta 2 ý:

Cách khám tiếng ngực thầm:

- Bảo bệnh nhân thì thầm 1,2,3 (cả tiếng anh và tiếng việt).

- Thầy thuốc đặt ống nghe trên các khu vực khác nhau của phổi bệnh nhân.

- Bình thường âm thì thầm sẽ không nghe thấy.

- Để đánh giá mức độ đông đặc phổi: gặp trong viêm phổi hoặc ung thư phổi.

Tiếng ngực thầm không chỉ gặp trong phổi có hang:

- Nó chỉ giúp đánh giá tình trạng đông đặc phổi.

- Viêm phổi.

- Ung thư phổi.

Định nghĩa của O'connor cũng tương tự như vậy: Đôi khi âm nói to đến mức mà âm thì thầm của bệnh nhân cũng nghe thấy rõ ràng, âm này gọi là tiếng ngực thì thầm (whispering pectoriloquy).

(+) ÂM DÊ KÊU THỰC RA CŨNG LÀ ÂM NÓI (AEGOPHONY)

Là âm nói truyền đến tai thầy thuốc, nghe cao giọng như tiếng dê kêu, gặp trong tràn dịch màng phổi.

=> Định nghĩa này đúng, nhưng, cũng không chỉ gặp trong trường hợp tràn dịch màng phổi, và chúng tôi thường bị nhầm lẫn không biết cách khám như thế nào.

Định nghĩa của Macleod's clinical examination: Âm dê kêu là 1 âm nghe như tiếng be be của con dê khi nghe trên 1 khu vực đông đặc phổi hoặc phía trên của 1 tràn dịch màng phổi. Nguyên nhân là do sự tăng dẫn truyền những âm thanh có tần số cao khi đi qua khu vực phổi bất thường và sự lọc bỏ những âm thanh có tầng số thấp.

Định nghĩa tại WIKIPEDIA: Âm dê kêu là sự tăng của âm nói khi nghe phổi, thường gặp trong trường hợp đông đặc phổi hoặc xơ hóa phổi. Nguyên nhân là do sự tăng dẫn truyền của những âm có tần số cao khi đi qua khu vực có dịch, như là các nhu mô phổi bất thường, kèm theo đó những âm có tần số thấp sẽ bị lọc bỏ đi. Kết quả sẽ nghe thấy 1 âm thanh như tiếng be be của con dê.

CÁCH KHÁM ÂM DÊ KÊU:

Bảo bệnh nhân đọc 'e' theo tiếng anh (tức là i theo tiếng việt), ví dụ như "Bee", chúng ta sẽ nghe giống như âm "a" (tức là "ây" ở tiếng Việt), như "Bay"

# GÕ (PURCUSSION)

GÕ:

- Trực tiếp: thường gây đau cho bệnh nhân => ít dùng

- Gián tiếp: phổ biến hơn

CÁCH GÕ GIÁN TIẾP

- Thầy thuốc dùng ngón giữa của bàn tay phải gõ lên lưng các ngón tay của bàn tay trái đặt sẵn trên lồng ngực của bệnh nhân

- Các ngón tay nằm ngang theo các khoảng liên sườn

- Gõ từ trên => dưới ; bên Phải => bên Trái ; Trước => Sau .

- Và phải luôn so sánh 2 bên.

CÁC VỊ TRÍ GÕ:

PHÍA TRƯỚC VÀ BÊN CỦA THÀNH NGỰC:

PHÍA SAU:

BÌNH THƯỜNG: 2 phổi gõ trong, vùng tim - gan gõ đục

GÕ VANG:

- Cả 2 phổi: khí phế thủng toàn thể (KPT)

- 1 Phổi or 1 vùng: Tràn khí màng phổi

- Hen Phế quản (Hội chứng hẹp phế quản do co thắt)

GÕ ĐỤC => gặp những cấu trúc đặc ở bên dưới:

- Đặc phổi

- Xẹp phổi

- Tràn dịch màng phổi

- Dày dính màng phổi

Loại	Gặp trong
Trong	Phổi bình thường
Vang	Tràn khí màng phổi. Khí phế thủng toàn thể.
Đục	Đông đặc phổi Xẹp phổi Xơ hóa phổi nặng.
Đục như đá	Tràn dịch màng phổi
'Stony dull'	Tràn máu màng phổi.

(+) TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

- Tự do: Gõ đục vùng thấp, âm đục thay đổi theo tư thế

- Khu trú: Tùy vị trí, chủ yếu phát hiện bằng X quang

VÍ DỤ

- Ở vùng nách: => Gõ đục lơ lửng ở vùng nách

- TD màng phổi - trung thất: => Gõ ở phía sau thấy vùng đục cạnh cột sống, phía trước có triệu chứng giả TD màng ngoài tim nhưng tiếng tim vẫn rõ

- TD màng phổi - hoành

- TD màng phổi vùng đỉnh: khó phát hiện

- TD rãnh liên thùy: gõ thấy 1 đường dọc lơ lửng nằm ngang chếch về phía dưới

Lâm sàng: Là thứ yếu, nhưng có giá trị hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.

- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 - 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .

- Khi lượng nước trung bình, khoảng 700 - 800ml tới 1lít 500 ở người lớn, thì có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.

- Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người bệnh phải ngồi dậy thở nhanh, nông.

Triệu chứng thực thể là chủ yếu:

Ở đây sẽ nói về tràn dịch tự do thể trung bình:

Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.

Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.

Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu (trên film X - quang).

- Nếu tràn dịch nhiều hoặc có tràn khí kèm theo thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.

- Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.

Nghe:

- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.

- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.

- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi và một số tiếng ran nổ hoặc ran ẩm.

Các thể khu trú:Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được.

- Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.

- Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng ba giảm.

- Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi - trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng cạnh ức hoặc cột sống

(+) TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Khí có thể tràn vào ổ màng phổi, xâm chiếm toàn bộ ổ màng phổi gọi là tràn khí màng phổi toàn bộ, nếu chỉ xâm chiếm một phần gọi là tràn khí màng phổi cục bộ (loại này thể hiện rất âm thầm).

TAM CHỨNG GALLIARD:

- Rung thanh mất.

- Gõ vang như trống.

- Âm phế bào mất.

X QUANG CỦA TRÀN KHÍ

- Bên tràn khí lồng ngực phình to.

- Phổi bên tràn khí sáng hơn bình thường.

- Bên trong vùng sáng này không có hình ảnh của nhu mô phổi.

- Nhu mô phổi bị ép xẹp về phía rốn phổi.

- Cơ hoành đẩy xuống thấp.

- Tim và khí quản bị đẩy về phía đối diện.

TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ PHỐI HỢP

I. TRIỆU CHỨNG:

. Triệu chứng thực thể: đó là các triệu chứng phối hợp, gồm một hội chứng tràn dịch ở phía dưới, một hội chứng tràn khí ở phía trên. Triệu chứng đáng kể và đặc hiệu là tiếng óc ách khi ta lắc người bệnh (cẩn thận với tiếng óc ách dạ dày khi đói).

. Triệu chứng Xquang: hình ảnh nước và khí rất đặc hiệu, phân cách nhau bởi một đường thẳng ngang ranh giới giữa lớp nước và khí gọi là mức hơi dịch.

II. NGUYÊN NHÂN.

1. Tràn khí tràn dịch màng phổi: có thể là tiến triển của một tràn khí màng phổi lao (thường nhất)

2. Tràn máu tràn khí màng phổi: có thể là do chấn thương (dao đâm, bị đạn…), thông thường nhất, ngoài những nguyên nhân như của một tràn khí tràn dịch.

3. Tràn mủ tràn khí màng phổi: có thể là

- Do sự nhiễm khuẩn hoá mủ của một tràn khí tràn dịch.

- Biến chứng của một ápxe phổi vỡ vào màng phổi.

- Biến chứng của một tràn mủ màng phổi vỡ vào khí phế quản.

III. KẾT LUẬN

- Xquang là dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán tràn khí hoặc tràn khí tràn dịch màng phổi.

- Về lâm sàng:

+ Nên chú ý tới triệu chứng đau ngực và toàn thân nặng ở một người bệnh phổi như lao, áp xe, ho gà… và ngay cả đối với những người trẻ khoẻ mạnh.

+ Tràn khí: toàn bộ có thể chẩn đoán được trên lâm sàng, dựa trên triệu chứng thực thể: gõ trong là một dấu hiệu quan trọng.

# RÌ RÀO PHẾ NANG TĂNG - GIẢM.

RÌ RÀO PHẾ NANG

- Là do không khí đi vào phế nang, xoáy nhẹ vào thành phế nang .

- Nằm ở ngoại vi lồng ngực.

Vị trí nghe: Vùng trước bên của ngực và lưng

Thời gian: suốt kì hít vào & đầu kì thở ra

Tính chất: tiếng liên tục, êm dịu và cường độ thấp.

TĂNG - DO LƯỢNG KHÍ XOÁY VÀO NHIỀU HƠN

- Vùng phổi thở bù trên mức tràn dịch

- Xẹp phổi 1 bên - phổi bên còn lại thở bù.

MẤT HOẶC GIẢM:

DO GIẢM DẪN TRUYỀN

. Người béo - thành ngực dày.

. Tràn dịch màng phổi hoặc dày dính màng phổi

. Tràn khí màng phổi

DO GIẢM DÒNG KHÍ VÀO PHỔI

. Lan tỏa: COPD, hen phế quản, khí phế thủng…

. Khu trú: Xẹp phổi khu trú (khối u chèn vào làm bít duờng dẫn khí => xẹp)

# ÂM THỔI

BIỂU THỊ BỞI 4 TÍNH CHẤT:

- Thời gian thở.

- Cường độ.

- Âm độ.

- Âm sắc.

PHÂN LOẠI

- Thổi ống.

- Thổi màng phổi.

- Thổi vò.

- Thổi hang.

THỔI ỐNG

MÔ TẢ

- Thời gian thở: hít vào nghe rõ hơn.

- Cường độ: mạnh.

- Âm độ: cao.

- Âm sắc: thô.

NGUYÊN NHÂN:

=> Là âm thanh truyền qua phế quản gặp môi trường đặc nên tăng lên.

GẶP TRONG:

PHỔ BIẾN

. Đông đặc phổi (viêm phổi)

KHÔNG PHỔ BIẾN

. Xơ hóa phổi khu trú.

. Phía trên của 1 tràn dịch màng phổi (*)

. Xẹp phổi (trong trường hợp phế quản vẫn còn mở rộng)

THỔI MÀNG PHỔI

MÔ TẢ:

- Thời gian thở: rõ ở kì thở ra

- Cường độ: êm.

- Âm sắc: xa xăm.

NGUYÊN NHÂN

- Âm thổi ống được biến đổi qua 1 lớp dịch mỏng của màng phổi.

GẶP TRONG

- Đặc phổi nằm trong lớp dịch màng phổi.

THỔI HANG

MÔ TẢ

- Thời gian thở: kì hít vào nghe rõ.

- Âm độ: cao.

- Âm sắc: rỗng.

NGUYÊN NHÂN:

- Do sự truyền tiếng phổi qua 1 hang rỗng trong nhu mô phổi.

GẶP TRONG:

- Hang lao.

- Abcess phổi.

THỔI VÒ

MÔ TẢ:

- Thời gian thở: rõ ở kì thở ra.

- Âm độ: cao.

- Âm sắc: tiếng kim khí chạm nhau.

NGUYÊN NHÂN

- Là âm thổi hang trong trường hợp hang quá lớn.

GẶP TRONG

- Tràn khí màng phổi - loại khu trú.

(+) RÌ RÀO PHẾ NANG CÓ PHẢI THẬT SỰ XUẤT PHÁT TỪ PHẾ NANG?

Trước đây người ta nghĩ rằng, tiếng "rì rào phế nang" do xuất phát từ phế nang - "do không khí đi vào phế nang, xoáy nhẹ vào thành phế nang" => cho nên đặt tên cho nó là "rì rào phế nang" (vesicular sounds)

Tuy nhiên ngày nay, người ta phát hiện ra âm thanh này phát ra từ các phế quản (không phải phế nang), và họ có xu hướng gọi âm này là âm thở (breath sound).

Nhưng trên lâm sàng thầy cô vẫn thường sử dụng thuật ngữ "rì rào phế nang" để mô tả bệnh.

CƠ CHẾ CỦA RÌ RÀO PHẾ NANG VÀ ÂM THỔI ỐNG:

=> Rì rào phế nang và âm thổi ống đều xuất phát từ phế quản.

RÌ RÀO PHẾ NANG

- Nguồn gốc của rì rào phế nang là do không khí xoáy vào các đường dẫn khí lớn - âm thanh GỐC này nghe giống như âm thanh khi ta đặt ống nghe ở khí quản ở cổ.

- Tuy nhiên, nhu mô phổi bình thường, có lớp không khí ở các phế nang => đóng vai trò như 1 màng lọc, dẫn truyền âm thanh rất kém => vì thế, âm thanh ta nghe được trên phổi bệnh nhân nghe xào xạc, rì rào, rất nhẹ

ÂM THỔI ỐNG

- Gặp khi nhu mô phổi bình thường bị thay thế bởi 1 loại nhu mô dẫn truyền âm thanh tốt (có thể là do đông đặc, xơ hóa phổi, hoặc xẹp phổi mà các đường dẫn khí vẫn còn thông (tức là những trường hợp mà lớp không khí ở các phế nang đã biến mất)).

- Khi đó, âm thanh do sự xoáy của không khí vào các đường dẫn khí lớn sẽ không bị lọc bởi các phế nang nữa.

- Âm thanh nghe được ở phổi này rất to, và tương tự như âm thanh khi ta đặt ống nghe ở cổ.

=> Âm thổi ống sẽ được khẳng định bằng tiếng ngực thầm (bản chất đều là do sự tăng dẫn truyền âm truyền âm thanh).

(Thật vậy, giả sử khi chúng ta thổi vào 1 chai Coca - cola, âm thanh phát ra là từ cổ chai chứ không phải thân chai, khi cắt cái cổ chai đi, khi thổi sẽ không phát ra âm thanh nữa, liên tưởng cổ chai là phế quản, thân chai là phế nang).

(+) ÂM THỔI ỐNG VÀ ÂM THỞ TĂNG

Tham khảo một số sách, chúng tôi nhận thấy họ có xu hướng các âm nghe được trên thành ngực thành 2 loại:

Âm thở (breath sound)

- Là âm nghe được do sự di chuyển của dòng khí trong các đường dẫn khí.

- Theo định nghĩa đó, họ chia âm thở thành 3 mức độ:

. Âm thổi ống (tương đương âm thở tăng).

. Âm thở bình thường (normal breath sound).

. Âm thở giảm hoặc mất.

Các âm kèm theo (added sounds)

Tức là ngoài âm thở ta còn nghe thấy những âm thanh nào khác không?

- Các tiếng Rales.

- Tiếng thở rít, wheezing.

- Tiếng cọ màng phổi.

Ý NGHĨA CỦA VIỆC PHÂN LOẠI NHƯ THẾ NÀY:

- Đối với cách phân loại như thế này, họ không xảy ra trường hợp vừa có rì rào phế nang tăng, vừa có âm thổi ống, vì bản chất của 2 âm này giống nhau đều là âm thở.

- Giúp cho việc mô tả bệnh được đơn giản hơn và có hệ thống hơn.

- Giúp cho chúng ta định hướng được phải nghe những gì khi đặt ống nghe lên phổi bệnh nhân.

(+) 1 VÍ DỤ VỀ MÔ TẢ BỆNH

Rối loạn	Sự dịch chuyển trung thất	Sự di chuyển của thành ngực	Gõ	Âm thở (Breath sounds)	Âm kèm theo (Added sounds)
Đông đặc phổi	Không	Giảm ở khu vực bị ảnh hưởng	Đục	Âm thổi ống	Rales.
Xẹp phổi	Dịch chuyển về phía tổn thương	Giảm ở khu vực ảnh hưởng	Đục	Giảm hoặc mất	Không có
Tràn dịch màng phổi	Tim dịch chuyển về phía đối diện ( khí quản chỉ dịch chuyển nếu tràn dịch lớn)	Giảm ở khu vực ảnh hưởng	Đục như đá	Giảm ở khu vực tràn dịch, nhưng tăng ở bờ trên	Không có, nhưng có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi
Tràn khí màng phổi	Khí quản dịch chuyển về phía đối diện nếu tràn khí dưới áp lực	Giảm ở khu vực bị ảnh hưởng	Vang	Mất hoặc giảm nhiều	Không có.
Hen phế quản	Không	Giảm đối xứng 2 bên	Vang	Giảm hoặc mât	Wheeze
Xơ hóa mô kẽ phổi	Không	Giảm đối xứng 2 bên	Thường không bị ảnh hường bởi ho và tư thế	Bình thường	Rales ở thùy phổi bị ảnh hưởng.

# CÁC TIẾNG RALE

- Rale NỔ

- Rale ẨM

- Rale PHẾ QUẢN (rale rít - rale ngáy)

- Âm WHEEZING (tiếng rít khu trú) [wheezing: tiếng thở khò khè, âm còi]

RALE NỔ

MÔ TẢ:

- Rale 1 thì nghe được ở cuối thì thở vào"sâu".

- Không thay đổi khi ho.

- Giống tiếng ran muối.

- Là rale của phế nang.

GẶP TRONG: hội chứng đông đặc phổi GÂY TIẾT DỊCH ĐẶC TRONG LÒNG PHẾ NANG.

- Phù phổi cấp

- Viêm phế quản nhỏ

- Viêm phổi (đông đặc phổi)

- Xơ phổi

CƠ CHẾ: => do sự tách đôi của phế nang bị dính

RALE ẨM

MÔ TẢ:

- Nghe được cả 2 thì, như tiếng nước sôi.

- Có rale ẩm to, vừa, nhỏ hạt.

- Thay đổi khi ho (đặc điểm phân biệt ran ẩm).

GẶP TRONG: sự tiết DỊCH LỎNG trong lòng phế quản.

- Viêm phế quản đa tiết chất nhầy.

- Giãn phế quản.

RALE PHẾ QUẢN (RÍT VÀ NGÁY)

BAO GỒM

- Rale rít.

- Rale ngáy.

MÔ TẢ

- Là 1 tiếng liên tục.

- Nghe được ở thì thở ra, đôi khi cả 2 thì.

- Có nguồn gốc từ phế quản.

GẶP TRONG: Hẹp tiểu phế quản hay co thắt các tiểu phế quản.

- Hen

- Viêm Phế quản mãn tính do tắc nghẽn

- Giãn phế quản

Nguyên nhân: do hẹp tiểu phế quản hoặc co thắt tiểu phế quản

ÂM WHEEZING (TIẾNG RÍT KHU TRÚ)

Chèn ép khí quản hay các phế quản lớn.

(+) CÓ 1 NGHIỆM PHÁP ĐỂ PHÂN BIỆT RALE NỔ VÀ RALE ẨM

Trả lời:

- Cho bệnh nhân ho ho vài cái.

- Rale nổ không thay đổi khi ho.

- Rale ẩm sau khi ho sẽ thay đổi vị trí.

- Ran nổ nghe khi bảo bệnh nhân hít sâu.

(+) VIÊM PHỔI (HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC PHỔI)

Mức độ co giãn của thành ngực: Giảm.

Gõ: Đục.

Âm thở (RRPN): Âm thổi ống.

Âm kèm theo: Rales

Âm nói: Tăng (ngực thầm).

# TIẾNG CỌ MÀNG PHỔI

MÔ TẢ:

- Do lá thành và lá tạng bị viêm dày

- Khi thở, 2 lá này cọ vào nhau nghe như tiếng lá khô chạm nhau

- Nghe được cả 2 thì

GẶP TRONG

- Viêm màng phổi khô

- Giai đoạn đầu và cuối của Tràn dịch màng phổi

Phân biệt:

Cọ màng phổi	Cọ màng tim
- thô ráp - thì thở ra (chủ yếu) => nghe được - nín thở => mất	- êm dịu - cả 2 thì => nghe được - nín thở => vẫn còn nghe

# CHỌC DÒ MÀNG PHỔI

CHỈ ĐỊNH:

- Chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi.

- Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi.

- Điều trị:

. Hút hết dịch => giải phóng sự chèn ép phổi.

. một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi hút hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập.

. Tràn mủ: chọc dịch kết hợp với rửa màng phổi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

- Bệnh nhân quá yếu, suy hô hấp, suy kiệt nặng.

- Rối loạn chảy máu và đông máu.

- Nhồi máu cơ tim.

CÁCH CHỌC DÒ:

TRƯỚC KHI CHỌC DÒ

- Phải kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn trước khi tiến hành thủ thuật

TƯ THẾ CHỌC DÒ:

- BN ngồi trên giường,tay bên phía chọc dò đưa lên cao (ÍT GẶP)

- BN ngồi trên ghế tựa, 2 chân dạng ra 2 bên, ngực tỳ vào lưng ghế,khoanh 2 tay lên trên tựa lưng ghế và cằm để trên 2 tay (hay gặp)

- BN nằm nghiêng về phía phổi lành, đầu hơi cao, cần kê gối mỏng dưới lưng và cánh tay bên chọc dò đưa lên cao

VỊ TRÍ CHỌC DÒ

- Dịch: Thường chọc ở khoảng gian sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau

- Khí: Thường chọc ở khoảng gian sườn II - III trên đường giữa xương đòn (trung đòn)

TAI BIẾN:

Chảy máu và đau tại chỗ:

- do chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn.

- Muốn tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ trên xương sườn.

Choáng ngất do lo sợ:

- Đây là tai biến thường gặp, do bệnh nhân quá sợ hãi hoặc làm thủ thuật lúc bệnh nhân đang đói.

- Chỉ cần cho uống nước đường nóng, một lúc là khỏi.

Truỵ tim mạch do sốc màng phổi:

- Tai biến này xảy ra khi hút dịch quá nhanh và quá nhiều.

- Cần phải tuân theo đúng các thao tác kỹ thuật.

Tràn khí màng phổi:

- Thường do khí bị hút vào qua kim, do không đảm bảo hút kín.

- Cũng có thể do chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng.

- Chỉ cần hút hết khí sau khi hết dịch.

Phù phổi cấp:

- Cũng có thể xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều.

Chọc nhầm phủ tạng:

- Vào phổi, vào tim, gan, ruột, lách và dạ dày.

- Cần nắm vững vị trí giải phẫu và làm thận trọng, tránh thô bạo.

Nhiễm trùng:

- Có thể gây ra mủ màng phổi.

- Cần phải tuân thủ đúng qui tắc vô trùng trong thủ thuật.

Có thể còn gặp:

- Khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim…

Rắc rối có thể gặp: trong khi đang hút, không thấy dịch ra nữa.

- Có thể là đã hết dịch.

- Nhưng cũng có thể kim tiến vào quá đến nhu mô phổi.

- Do kim trôi ra đến thành ngực.

- Có thể do tắc kim

=> Cần phải kiểm tra các tình huống này để điều chỉnh kim.

CHÚ Ý: Chọc kim ở vị trí BỜ TRÊN XƯƠNG SƯỜN DƯỚI để tránh chạm thần kinh - mạch máu gian sườn

# HỘI CHỨNG TRUNG THẤT

NGUYÊN NHÂN

- U bướu: Hạch Bạch Huyết, Tuyến Ức, Phế quản

- Abscess: Thực quản, Hoành

LÂM SÀNG: tùy theo vị trí khối u ở cơ quan mà có những biểu hiện khác nhau

- Mạch máu: Nhức đầu,khó thở ; Môi tím, phù

- Thần kinh: Nấc cụt ; nói khàn, tắc tiếng

- Khí quản: ho, khó thở, đau ngực

- Thực quản: khó nuốt,nghẹn,nuốt đau

# HỘI CHỨNG HANG

ĐỊNH NGHĨA

- Hội chứng hang bao gồm các triệu chứng lâm sàng gay nên bời sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phổi đã thải ra ngoài qua phế nang.

CƠ CHẾ HỘI CHỨNG

- Trước khi bị huỷ hoại hoàn toàn và thải ra ngoài phế nang, nhu mô vùng tổn thương đã qua giai đoạn đông đặc. Hang phổi bao giờ cũng có những vách gồm những phế nang bị đông đặc, vách đó có thể dày hay mỏng tuỳ theo mức độ của tổn thương.hang đã lâu ngày thường có vách xơ cứng và nhẵn. Hang mới có vách gồ ghề gồm những tổ chức đông đặc đã hoá nhuyễn. Hang có thể đứng riênghoặc thông với nhau. Ngoài tổn thương của phế nang, ta còn thấy tổn thương viêm phế quản, màng phổi và mạch máu phổi. Những nhánh nhỏ của động mạch phổi ở vách hang bị viêm có thể phình vào phía trong hang (Đó là phồng động mạch Rasmussen).

- Những thay đổi về giải phẫu bệnh có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng ba triệu chứng đi cùng với nhau: hội chứng đông đặc, do nhu mô phổi bị đông đặc gây nên, và hội chứng hang, do có khoảng trống trong lòng nhu mô phổi bị viêm.

LÂM SÀNG:

* Thể điển hình: Là trường hợp có hội chứng đông đặc kèm theo các triệu chứng của hang. Ta thấy:

- Rung thanh tăng: mức độ tăng tuỳ thuộc vào mật độ và bề dày của vách hang.

- Gõ đục: nấu hang rộng, đường kính lớn hơn 6 cm và ở gần thành ngực thì gõ sẽ trong hơn phổi bình thường, nghe như tiếng vang trống.

- Tiếng phổi hang.

* Thể không điển hình: Là những trường hợp trên làm sàng không biểu hệin nay đủ hội chứng hang hoặc không thấy, nguyên nhân là hang nhỏ quá, hoặc ở xa thành ngực không thông với phế quản.

- Nếu vách hang mỏng quá: lâm sàng cũng không phát hiện được tiếng thổi hang, nếu hang ở sâu trong nhu mô phổi.

- Hang to, gần thành ngực: có biểu hiện như tràn khí màng phổi cục bộ: ở một vùng mất rung thanh, gõ vang trống, mất rì rào phế nang, có tiếng thổi vò.

- Hang nhỏ quá, hoặc không thông với phế quản: thường không phát hiện được lâm sàng. . những hang phổi không có biểu hiện lâm sàng gọi là "hang câm".

* Nhưng trên lâm sàng phức tạp là: còn có hội chứng giả hang

- Là những trường hợp có tiếng thổi hang, nhưng không có hang trong nhu mô phổi.

. Trong giãn phế quản, ta có thể thấy hội chứng hang ở một hay cả hai đáy phổi. Tiếng thổi hang hay thổi từng ngày từng giờ, tuỳ theo phế quản giãn chứa đớm nhiều hay ít. Hội chứng giả nang trong giãn phế quản giãn to ra name trong một vùng nhu mô phổi viêm kinh diễn gây nên. Các phế quản giãn đóng vai trò hòm cộng hưởng ở giữa tổ chức phổi đông đặc, điều kiện cần thiết gây ra tiếng thổi hang. Chẩn đoán phân biệt với hang thực nghĩa là hang trong nhu mô phổi, phải có X - quang: chụp phế quản bằng chất cản quang lipidol sẽ thấy các đoạn phế quản giãn phình ở vùng có tiếng thổi hang. giãn phình có thể hình trụ, hình túi, hình bóng tròn. lâm sàng không có chẩn đoán quyết định, nhưng có một chi tiết đáng chú ý là tình trạng người bệnh tốt, so vớicác triệu chứng thực thể ở phổi.

- Phế quản lớn bị kéo lệch vị trí, trong xơ phổi, cũng gây ra tiếng thổi hang, nghe rõ ở phía sau, vùng hố trên gai. Trong những đợt viêm cấp xuất hiện thâm các tiếng rên khô, rên ướt, nên càng làm ta nghĩ nhiều tới hội chứng hang,ngoài ra còn có thể gặpdo tràn khí màng phổi khu trú, kén khí…

Có thể phân biệt bằng X - quang:

- Hình ảnh giả hang của phế quản: Tia X qua thiết diện ngang của phế quản tạo nên một hình tròn sáng nhỏ. Hình này đi bên cạnh, song song với một huyết quản cản quang gọi là hìnhống nhòm.

- Tràn khí màng phổi cục bộ: Trên phim có thể thấy tràn khí tạo thành một góc nhọn với thành ngực, và vách tràn khí thường mỏng, khác với hang tạo thành một góc tù với thành ngực và có vách dày hơn.

- Kén khí: Hình ảnh cũng tròn như hang nhưng vách rất mỏng. Trên đây là những hình ảnh thông thường có thể làm ta chẩn đoán nhầm hang phổi. Nhưng sự phối hợp với lâm sàng là cần thiết: rất khó nghĩ tới hang phổi ở một người khoẻ mạnh, không sốt, không khạc nhổ).