song thai

song thai

Ths Nguyễn Thái Giang

Bộ môn Phụ sản - ĐHYHN

Định nghĩa song thai

- Song thai: nguy cơ tăng 2 - 3 lần

- bệnh lý: chậm phát triển trong tử cung, đa ối + đẻ non, nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa một thai.

- Tỷ lệ song thai ~1%: nguy cơ => chẩn đoán trước sinh quan trọng: theo dõi, tiên lượng, chẩn đoán phân loại song thai.

Phân loại song thai

- Song thai 2 noãn

- Song thai 1 noãn

Song thai 2 noãn:

- 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng

- 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung

- song thai thật sự

- song thai 2 buồng ối và 2 bánh rau.

- chiếm 2/3 số lượng song thai

- tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số đẻ.

Song thai 1 noãn:

- một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai

- giả song thai

- tuỳ thuộc vào thời gian phân chia => các loại song thai khác nhau

- chiếm 1/3 số lượng song thai

- tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ.

Song thai 1 noãn: Hai buồng ối, hai bánh rau.

- sự phân chia ~ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh

- tương tự như loại song thai 2 noãn (2 bánh rau, 2 buồng ối)

- tỷ lệ chiếm 24 - 27% số song thai một noãn

Song thai 1 noãn: Một bánh rau, hai buồng ối

- sự phân chia ~ ngày thứ 4-8 sau khi thụ tinh

- tỷ lệ ~70% số song thai 1 noãn

- nhiều biến chứng của thai nghén

Song thai 1 noãn: Một bánh rau, một buồng ối

- sự phân chia ~ ngày thứ 9 -13 sau khi thụ tinh

- chiếm 2% số song thai 1 noãn.

Một số loại song thai dính nhau:

- sự phân chia muộn: sau ngày 13

- chiếm 1% số song thai 1 noãn

- song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt hơn là thai trong thai.

Chẩn đoán song thai:

Siêu âm chẩn đoán phân loại song thai:

- Chẩn đoán: sớm bằng SA đường âm đạo

- Thai 5 tuần: song thai 2 noãn với 2 túi thai riêng biệt, siêu âm có thể thấy rõ 2 túi thai.

- Thai 6 tuần: có thể thấy song thai 1 noãn với sự xuất hiện của 2 túi noãn hoàng riêng.

- Thai 7 tuần: thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của tim thai.

- từ 8 - 14 tuần: siêu âm đường bụng chẩn đoán loại phôi và loại rau thai

- siêu âm thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn.

- Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau).

Dấu hiệu Lambda

- Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

- Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối và là song thai 1 noãn.

- Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là song thai 2 noãn.

Dấu hiệu chữ T

- Siêu âm sau 14 tuần

- Siêu âm chẩn đoán song thai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian này siêu âm chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và theo dõi dự phát triển của thai (tuần 30 - 32). Theo dõi các biến chứng của song thai (Hội chứng truyền máu).

Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

Các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu nhưng một số tác giả mô tả đó là:

- Nghén nhiều: Nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu.

- Bụng to nhanh hơn bình thường.

- Sản phụ thấy nặng nề hoặc xuất hiện phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.

- Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau.

Triệu chứng thực thể:

3 tháng đầu:

- Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường.

3 tháng giữa và 3 tháng sau:

- Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (do chiều cao tử cung, vòng bụng thấy to hơn tuổi thai nhiều)

- Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt là có thể nắn thấy 2 cực cùng tên: 2 cực đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều các chi lổn nhổn.

- Nghe: Thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng 10-15 cm. Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp.

- Phát hiện các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù, cao huyết áp

Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm bhCG tăng cao trong 3 tháng đầu tuy nhiên cũng không đặc hiệu.

- Siêu âm: Có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định song thai cũng như chẩn đoán phân loại song thai như chúng ta đã mô tả ở trên.

- Xét nghiệm khác: Đặc biệt các xét nghiệm để thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như xét nghiệm protein niệu.

Chuyển dạ của song thai:

- Song thai: thai nghén nguy cơ cao, đẻ khó do thai thứ 2 và một số các yếu tố khác liên quan đến chuyển dạ:

- Chuyển dạ kéo dài: tử cung quá to => CCTC rất yếu => CORTICOID mở chậm mẹ mệt mỏi => tăng nguy cơ cho thai và mẹ.

- Ngôi thai bất thường: ối nhiều, tử cung to, thai nhỏ => ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ kéo dài.

- Sổ thai thứ 2: Sau sổ thai 1, buồng TC rộng rãi thai 2 quay => ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang

- hay gặp sa chi và sa dây rau, rau bong non => suy thai. vì vậy thai thứ 2 phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất.

- Trọng lượng thai thấp, non tháng => chăm sóc sơ sinh của song thai tại phòng đẻ khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ.

Đỡ đẻ song thai:

- Phải chuẩn bị đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh và các dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy thai.

- Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết.

- Đỡ đẻ song thai phải có 2 người:

. Người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và hồi sức sơ sinh

. người thứ hai khám để kiểm tra cổ tử cung, tình trạng đầu ối và ngôi của thai thứ 2: bấm ối để cố định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược. Nội xoay thai nếu là ngôi ngang

- Giai đoạn sổ rau:

- Sót rau: bánh rau rộng => kiểm tra kỹ bánh rau, cần thiết KSTC

- Chảy máu do đờ tử cung: KSTC + tăng co tử cung

- Chảy máu do chấn thương SD

- Thời kỳ hậu sản bình thường

Chỉ định mổ lấy thai:

- mổ lấy thai có xu hướng tăng dần

- do các phương pháp hỗ trợ sinh sản

- nhiễm độc thai nghén

- biến chứng của song thai: mắc đầu hậu, hội chứng truyền máu

- Còn lại tuân theo chỉ định chung

Các biến chứng của song thai:

* Hội chứng truyền máu:

- Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối.

- Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn.

- Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau

- 3 dạng: ĐM-ĐM, ĐM-TM và TM-TM.

- 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối

- 87-91% ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối

- 0% song thai 2 bánh rau 2 buồng ối

- Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu. sớm < 20 tuần và muộn > 30 tuần. thường vào 24-27 tuần

Triệu chứng và chẩn đoán:

chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm . Ở song thai 2 buồng ối 1 bánh rau xuất hiện:

- Một buồng ối ít, thai nhỏ và bàng quang thai nhỏ.

- Một buồng đa ối, thai to và bàng quang thai to.

- 2 thai phát triển không cân đối.

- 1 thai teo nhỏ và một thai phù => tiên lượng rất xấu

- Doppler động mạch rốn: ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình thường.

Chẩn đoán phân biệt:

- Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ: thấy có sự chênh lệch nhau về kích thước của thai.

- Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần

- Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai bình thường

Phân độ của Quintero cho song thai hội chứng truyền máu:

Adapted from Quintero et al, 1999

I = Maximum vertical pocket <2 cm in donor and >8 cm in recipient sac

II = I + Donor anuria (anidramnios / absence of bladder)

III = I + II + Doppler anomalies in donor

IV = I + II + III + Fetal hydrops

V = I + II + III + IV + Fetal demise

Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu:

- Đẻ non do đa ối.

- 1 thai chết ( đó là thai cho máu), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu (xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền máu)

- Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần. 100% trường hợp là không giữ được thai.

Điều trị hội chứng truyền máu:

chưa có điều trị đặc hiệu, một số phương pháp điều trị tạm thời :

- Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối.

- Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau.

- Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng.

- Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ.

- Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượng khá nếu như diễn biến của hội chứng xảy ra muộn và có thể lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng có thể sinh được thông thường là sau 36 tuần => có thể theo dõi siêu âm hàng tuần.

- Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả 2 thai đều là không tốt.

* Thai chậm phát triển trong tử cung chọn lọc (sIUGR)

sIUGR = selective intrauterine growth restriction

- Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7% số song thai và xảy ra nhiều ở song thai 1 noãn (1 bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối) với tỉ lệ 6,8% ở song thai 1 noãn và 2,8% ở song thai 2 noãn.

Nguyên nhân:

- mẹ: tiền sản giật, đái đường, nhiễm trùng.

- nguyên nhân riêng của song thai: hội chứng truyền máu, 2 dây rốn ở gần nhau, dây rốn bám màng của song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối.

- Các nguyên nhân về phía thai: Thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung....

Thái độ xử trí:

- Đối với song thai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn: Về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thai sống nhưng cần phải theo dõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống và lấy thai khi đã có thể nuôi được (> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết là do các nguyên nhân toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần.

- Đối với song thai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các di chứng nguy hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thai sống sót phải rất sát sao.

SONG THAI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH ĐẢO NGƯỢC

TRAP = twin reversed arterial perfusion sequence

- Hiếm gặp trong song thai 1 bánh rau

- Tỷ lệ: 1:100 song thai 1 bánh rau

- Nối thông ĐM-ĐM và TM-TM

- Phù thân thai hoặc khối dị dạng không tim.

- Thai bình thường bơm máu nuôi cả 2

- Tỷ lệ chết tăng 50 - 70%.

- Nguy cơ: suy tim thiếu máu, đẻ non, ối vỡ sớm, đa ối, chết lưu.

Điều trị: Nội soi bào thai

- Laser: Đốt mạch máu nối thông

- Dao 2 cực: kẹp, đốt dây rốn

Kết luận:

- song thai là thai nghén nguy cơ cao với mẹ và thai.

- Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất quan trọng: quyết định thái độ xử trí, theo dõi và tiên lượng song thai.