một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thai nghén

một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thai nghén

Lê Thị Thanh Vân

Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội

Đại cương

- Nhiễm khuẩn mẹ

- Nhiễm khuẩn thai: tỷ lệ 1% trẻ sơ sinh

- Phát triển nhanh do sự nhạy cảm của trẻ với VK (sau vỡ ối 6h).

- Sức đề kháng trẻ SS yếu (IgG mẹ truyền thấp, IgM do thai sản xuất thấp).

- Nguồn lây nhiễm nhiều.

+ đường xâm nhập rộng

+ VK kháng thuốc, VK bệnh viện.

Mầm bệnh từ nhân viên phục vụ.

Một số mầm bệnh gây nhiễm khuẩn:

- Trong tử cung NK qua rau: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai, toxoplasmosis, sốt rét, HIV, Viêm gan B, Viêm màng ối kết hợp với vỡ ối hay chưa vỡ ối

- Trong khi đẻ NK do đường máu rau - thai, hay ngược dòng do vỡ ối, viêm màng rau; Lậu cầu, hespes, HPV Chlammydia, Liên cầu tan huyết nhóm B, HIV

- Nhiễm khuẩn ngoài đường sinh dục: Tụ cầu vàng, E coli, các loại vi khuẩn khác

- Nhiễm khuẩn sau khi sinh, truyền từ mẹ: Tụ cầu, virus từ nhân viên y tế, phục vụ, dụng cụ qua đường hô hấp và catheter.

Đường vào:

- Qua rau thai

- Qua màng ối

- Trực tiếp

- Mạch máu, bạch huyết

Những ảnh hưởng nhiễm khuẩn:

+ Dị dạng thai nhi. chết thai. thai chậm phát triển hay suy thai trong tử cung.

+ Thai bị suy sẽ gây ra các hiện tượng:

- Chế tiết adrenaline

- Chế tiết corticoid từ tuyến thượng thận

- Giải phóng phân xu vào nước ối

- Chế tiết prostaglandin do màng rau bị tổn thương, có thể gây chuyển dạ

Tai biến nhiễm khuẩn:

- 3 tháng đầu: Thai bệnh lý, sảy thai

- 3 tháng giữa: Thai chết lưu, sảy thai muộn, nhiễm khuẩn rau thai, phần phụ thai

- 3 tháng cuối: NK thai trong TC, gây thai bệnh lý, đẻ non, thai lưu, viêm gan

- Sau đẻ: Nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn thai

Triệu chứng chẩn đoán nhiễm khuẩn:

+ Dấu hiệu NK không rõ ràng, bị che dấu bởi thai nghén, triệu chứng thứ phát, biến chứng

+ Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: > 38º C, <36 ºC theo dõi như sốt

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn, tình huống gợi ý như dọa sẩy thai, dọa đẻ non, ra máu âm đạo, cơn co tử cung, nghi ngờ rỉ ối, ối vỡ non, bất thường nhịp tim thai (đặc biệt nhịp tim thai chậm).

Triệu chứng tại chỗ:

+ Nhiễm khuẩn tại CTC, ÂĐ.

+ Lấy bệnh phẩm ÂĐ, CTC, niệu đạo. nhận định những tổn thương tại bộ phận sinh dục:

- Tổn thương da vùng ÂH, TSM.

- Viêm tuyến bartholin.

- Viêm ÂĐ CTC.

- Khí hư lẫn máu

+ Xảy thai, rỉ ối, đẻ non, thai lưu

Triệu chứng thai nhi:

+ NK sơ sinh, đặc biệt sớm khó chẩn đoán

+ Thai chậm phát triển trong tử cung:

- Suy thai, thai lưu,

- Đẻ non.30-50% đẻ non là do nhiễm khuẩn

- Thai dị dạng

+ Sự lây truyền sơ sinh có thể sảy ra trong TC, chuyển dạ, sau sinh.

+ NK sau sinh rất đáng sợ, thường do vi khuẩn kháng thuốc điều trị khó khăn, diễn biến nhanh, nhất là trẻ non tháng

====================

Nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: 3 ngày đầu sau đẻ

+ Nhẹ: lừ đừ, bỏ bú, nôn, nhiệt độ dao động, vàng da sớm, nổi mẩn da, đỏ sẫm, thở nhanh, bụng chướng

+ Nặng: Thể trạng xấu, da tái xám, huyết động kém. RLĐH nhiệt, thở nhanh, ngưng thở, thở rên. Vàng da sớm, xuất huyết, nổi mẩn. tăng kích thích

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: 4-5 sau đẻ

+ Nhiễm khuẩn huyết nặng

+ Nhiễm khuẩn tại chỗ: hô hấp, tiết niệu, xương khớp, NK da, viêm ruột hoại tử, nhiễm khuẩn rốn, viêm kết mạc mắt, viêm màng não

Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Công thức máu, công thức bạch cầu, CRP, cấy máu

+ Sinh hóa máu, chụp tim phổi

+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn tại các vị trí:

- Các lỗ tự nhiên: mồn, họng, tai, hậu môn.

- Dịch dạ dày, phân, nước tiểu, dịch não tuỷ

- Tổn thương da

- Nước ối, máu rốn

- Bánh rau: lấy bánh rau, mảnh rau vô khuẩn

- Sản dịch (lấy ở ÂĐ khi mở mỏ vịt)

+ Kháng sinh đồ

+ Bệnh phẩm giải phẫu bệnh:

- Tại CTC, bệnh phẩm lỗ ngoài và trong ống CTC

- Dây rốn đầu nối với thai nhi và bánh rau

- Gan của thai nhi đã chết

+ Một vài mầm bệnh cần chú ý: toxoplasmose, nấm, vi rút, ricketsies.

+ Xét nghiệm huyết thanh: có thể chẩn đoán ở giai đoạn cấp tính do rubeol, Toxoplasmose.

====================

Viêm ruột thừa và thai nghén

+ PT cấp cứu ở sản phụ. Tỷ lệ 1/500 đến 1/2000.

+ Tai biến mẹ và con. Biến chứng 2-17% do chẩn đoán muộn và điều trị khó khăn.

+ Tử vong mẹ 30% nếu RT vỡ

+ Yếu tố khó khăn:

- Tử cung: chẩn đoán và xử trí

- Triệu chứng dễ nhầm: vị trí RT, triệu chứng thai, sức đề kháng cơ thể

+ Tiến bộ y tế, CK ngoại sản PT nội soi, gây mê hồi sức.

Chẩn đoán 3 tháng đầu:

Ít thay đổi vị trí, nhiều triệu chứng cơ năng nhầm, thực thể nghèo nàn:

- Sốt, mệt mỏi.

- Buồn nôn, nôn

- Đau bụng, RLTH.

- Không ra máu ÂĐ

- Điểm đau Mac burney, Lanz, clado

- Phản ứng thành bụng, cảm ứng PM. Dấu hiệu Blumberg, thăm trực tràng.

- Không dấu hiệu dọa sảy thai

Chẩn đoán 3 tháng giữa và cuối:

Triệu chứng khó, đa dạng, ẩn sau các triệu chứng thai nghén:

- Đau bụng

- RLTH

- Hội chứng nhiễm trùng

- Không ra máu âm đạo, không có bến đổi CTC. Cơn co tử cung +/-

Xét nghiệm:

- Siêu âm ruột thừa và thai nghén.

- CTM

- Xq Bụng

- Chụp cắt lớp, MRI

Điều trị:

- Phẫu thuật

- Nội soi

- Mổ bụng

- Dọa đẻ non

- Kháng sinh

- Mổ lấy thai

====================

Viêm đường tiết niệu

+ Hay gặp: Viêm bàng quang cấp, Viêm thận bể thận

+ Chẩn đoán khó ở phụ nữ có thai, đái khó do TC chèn ép, đái buốt do viêm nấm ÂĐ. Cấy nước tiểu cho phép chẩn đoán chính xác.

+ Điều trị kháng sinh Amoxicillin 500 mg uống 3 lần.ngày trong 3 ngày. Nếu không kết quả, tái phát phải cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh

+ Điều trị dự phòng tái phát bằng kháng sinh uống 1 lần lúc đi ngủ trong suốt thai kỳ còn lại và 2 tuần sau đẻ (sulfamethoxazol 160/800mg, hoặc amoxicillin 200mg).

Viêm thận bể thận

+ Hình thái nặng

+ Tỷ lệ 1-2% tăng lên 30% nếu có tiền sử.

+ Thường 1 bên (phải). Tổn thương chủ yếu ở bể thận, mà cũng có thể cả nhu mô thận.

+ Mầm bệnh thường là do E.Coli (90%), Klebsiella Pneumonil, Enterobacter, Proteus.

Triệu chứng cơ năng:

+ Bệnh xuất hiện đột ngột

+ Sốt cao 39-40 oC, sốt liên tục,có cơn rét run, rùng mình, có thể hạ nhiệt độ xuống tới 34 oC tiên lượng rất xấu

+ Đau đầu chóng mặt, buồn nôn.

+ Đau vùng thắt lưng, cơn đau dọc theo niệu quản, thường đau một bên, đôi khi cả 2 bên.

+ Dấu hiệu viêm bàng quang: đái rắt, đái buốt, đái ra máu.

Triệu chứng thực thể:

+ Choáng nếu bệnh nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Điểm bể thận hay điểm niệu quản giữa điểm niệu quản dưới đau, vùng sườn lưng ấn rất đau

+ Cơn co tử cung có thể có.

+ Thăm ÂĐ CTC bình thường,

+ Không điển hình chỉ có sốt cao, dao động, đau âm ỉ vùng sườn lưng, khám không có gì rõ ràng chỉ được chẩn đoán khi thầy thuốc nghĩ tới, thăm khám cẩn thận, và xét nghiệm nước tiểu.

Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm nước tiểu: que thử, soi kính hiển vi và cấy nước tiểu. Que thử cho thấy có bạch cầu (10 000-50 000 BC/ml), nitrit. bạch cầu kết khối, đôi khi có hồng cầu, VK> 100 000.

+ SÂ thai và thận

+ Chụp XQ: UIV

+ Chức năng thận

Điều trị:

+ Nằm viện theo dõi thận, phổi

+ Hồi sức chống choáng, nhiễm trùng nhiễm độc

+ Kháng sinh tối thiểu 3 tuần.

+ XN nước tiểu trước trong và sau đẻ 48h, để điều trị sơ sinh

+ Phẫu thuật dẫn lưu thận.

====================

giang mai và thai nghén

+ xoắn khuẩn Treponema pallidum, qua được rau thai và gây tổn thương các tạng của thai từ tuần 16

+ Bệnh truyền qua đường tình dục, tổn thương da - niêm mạc, tổ chức, cơ quan cơ, xương khớp, tim mạch, thần kinh

+ Lây truyền qua vết xước, sây sát ở da, QHTD, truyền máu, mẹ-con qua bánh rau

Triệu chứng lâm sàng:

+ Thời gian ủ bệnh: từ 3-4 tuần đến 3 tháng

+ Phát hiện những yếu tố nguy cơ cao khi hỏi bệnh và khám

Dấu hiệu lâm sàng qua các giai đoạn

+ Giai đoạn I: tổn thương nhỏ ở bộ phận sinh dục (90% săng giang mai) thường bỏ qua. Những vết loét trợt nông hình tròn hay bầu dục, không ngứa, không đau, không có mủ và kèm theo hạch. Tự khỏi, để lại sẹo sau 3-6 tuần.

+ Giai đoạn II: xuất hiện các ban giang mai lan tỏa toàn thân, 2-12 tuần sau khi có những vết loét

+ Giai đoạn III: Tổn thương các phủ tạng tạo thành gôm giang mai

Cận lâm sàng:

+ Tìm vi khuẩn: lấy bệnh phẩm tại chancre giang mai, mụn phỏng

+ Sau khi nhiễm khuẩn 6-8 tuần sẽ xuất hiện kháng thể trong máu VDRL, RPR: kháng thể không đặc hiệu, bất đồng xoắn khuẩn.

+ Kháng nguyên đặc hiệu xoắn khuẩn, TPHA: Phản ứng ngưng kết hồng cầu, Cố định xoắn khuẩn (Nelson) đắt tiền và phức tạp.

Giang mai bẩm sinh:

+ Ngay sau khi sinh

+ Trẻ non tháng hay nhẹ cân

+ Phù thai rau

+ Gan lách to (50% các trường hợp)

+ Thiếu máu do tan huyết

+ Loét da, pempigut giang mai

+ Tử vong 50% các trường hợp, mặc dù được điều trị tích cực.

Giang mai bẩm sinh sớm:

+ 3-8 tháng sau đẻ

+ Nhiều nốt mụn nước, chứa dịch và vi khuẩn. Có thể bong da toàn thân hoặc ở lòng bàn tay bàn chân.

+ Viêm xoang mũi làm biến dạng sống mũi (mũi tẹt). Mủ xanh lẫn máu ở mũi Hầu họng bị tổn thương, tiếng khóc khàn khàn.

+ Nổi hạch toàn thân (50%), đặc hiệu hạch ở mỏm ròng rọc

+ Gan to, lách to.

+ Viêm xương thường trong vòng 3 tháng đầu. có thể khỏi nếu điều trị tốt

+ XN máu: thiếu máu

+ XN dịch não tủy: bạch cầu >100 /ml, tăng protein

+ Phản ứng huyết thanh giang mai. IgG có thể từ mẹ và giảm dần sau sinh. Ngược lại IgM do cơ thể trẻ tiết ra vẫn tồn tại.

Giang mai giai đoạn muộn:

+ 3-4 năm, khi trưởng thành

+ Phản ứng huyết thanh dương tính.

+ Bộ 3 Hutchinson: Răng kiểu Hutchinson, viêm giác mạc, điếc do tổn thương thần kinh VIII

+ Tổn thương xương thường có ở 50% trẻ bị giang mai bẩm sinh.

Điều trị: sản phụ

+ Điều trị sớm, đủ liều khỏi bệnh, không lây lan.

+ Penicillin G 2,4 triệu liều duy nhất tiêm bắp

+ Biclinocillin 1 triệu đv/ngày 15 ngày, 2 đợt .Đợt 1 càng sớm càng tốt. Đợt 2: cuối tháng thứ 6 của thai kỳ có tác dụng diệt xoắn khuẩn nếu đã sang thai nhi

+ Erythromycin 500mg 4 viên/ngày trong 20 ngày nếu dị ứng với penicillin

+ Điều trị chồng

+ XN hiệu giá kháng thể

Điều trị giang mai bẩm sinh:

+ Penicillin G 50000 IU/kg /ngày 2 lần 10y- 15 ngày. đợt hai sau 1 tháng.

+ Không triệu chứng, nhưng huyết thanh (+), dịch não tủy bình thường: Penicillin G 50000 triệu /kg tiêm 1 liều duy nhất.

+ Trẻ của thai phụ giang mai điều trị erythroycin phải được điều trị như giang mai bẩm sinh.

====================

Bệnh lậu và thai nghén

+ Cầu khuẩn (Neisseria gonorrhea) hình hạt cà phê ở trong hay ngoài tế bào và bắt màu Gram dương.

+ Viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tiểu khung, ap-xe vòi trứng, tắc vòi trứng gây vô sinh, đau bụng

+ Tổn thương sinh dục và tiết niệu. viêm khớp, viêm da, viêm cân cơ, nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, viêm nội tâm mạc do lậu cầu.

+ Biến chứng sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm màng ối (OVN,OVS), nhiễm trùng hậu sản.

+ Thường kèm theo nhiễm Chlamydia và trichomonas

+ Viêm kết mạc cấp cho sơ sinh ngay sau đẻ

Chẩn đoán

+ Không triệu chứng, thể không điển hình, viêm tiết niệu SD

+ Chẩn đoán xác định qua soi tươi và nhuộm gram dịch âm đạo, hay phản ứng huyết thanh.

+ Đẻ non: Ối vỡ sớm do viêm lậu cầu 13%, Con nhẹ cân, Tử vong chu sản do trẻ nhẹ cân, non tháng và nhiễm khuẩn sau đẻ

+ Nhiễm khuẩn lậu cho trẻ sơ sinh, Viêm kết mạc sau sinh 2-3 ngày, mắt của trẻ bị xung huyết, sưng mọng, kết mạc cương tụ, mủ mi trên lẫn mi dưới, mủ vàng trắng, làm giảm thị lực và dẫn đến mù

Điều trị

+ Do độc với thai nên nhiều loại kháng sinh không được sử dụng: nhóm Tetracyclin và nhóm Quinolon. Spectomycin có thể dùng được nhưng phải thận trọng, chống chỉ định khi có dị ứng kháng sinh này

+ Penicillin theo phác đồ cổ điển, nhưng hiệu quả không cao và kháng thuốc nhiều

+ Rocephin (Ceftriazon) 125mg tiêm bắp liều duy nhất.

+ Cefixim 400mg uống 1 lần

Điều trị: Trẻ sơ sinh

+ Ngay sau đẻ phải nhỏ mắt thuốc mỡ tetracycline 1% hay mỡ Erythromycin 0,5%.

+ Nếu trẻ có biểu hiện viêm kết mạc do lậu thì phải điều trị:

- Rửa mắt bằng nước muối sinh lý nhiều lần trong ngày

- Ceftriazon 25- 50mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch liều duy nhất. Liều tối đa không quá 150mg

+ Nếu trẻ không có triệu chứng lâm sàng, nhưng mẹ bị lậu thì cũng dùng liều như trên.

+ Nếu trẻ bị viêm khớp nhiễm khuẩn máu, viêm màng não

- Ceftriazon 25-50mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch hàng ngày cứ 12h/lần

+ Viêm màng não thì thời gian điều trị là 14 ngày, các bệnh khác điều trị trong 7 ngày

====================

Viêm gan

+ Định nghĩa viêm gan: tình trạng viêm tại tổ chức gan gây những biến đổi về tổ chức học, kèm theo biến đổi tổ chức sinh hóa, chức năng và triệu chứng lâm sàng.

+ Các thể lâm sàng:

- Viêm gan cấp.

- Viêm gan bán cấp

- Viêm gan mạn

- Thể đặc biệt: teo gan vàng cấp

Nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn (hàng đầu)

- Ngộ độc

- Do thuốc, hóa chất

- Do rượu

- Viêm gan tự miễn

- Rối loạn chuyển hóa

- Không rõ căn nguyên

Cơ chế lây truyền viêm gan do virus

- Đường tiêu hóa: A,E

- Đường máu

- Đường sinh dục

- Lây truyền mẹ con

- Tiếp xúc trong gia đình

- Không rõ

Cơ chế bệnh sinh

.	A	B	C	D	E
Nguồn lây	Chất thải	Máu, dịch cơ thể	Máu, dịch cơ thể	Máu, dịch cơ thể	Chất thải
Đường truyền	Tiêu hóa	Da, niêm mạc	Da, niêm mạc	Da, niêm mạc	Tiêu hóa
Thời gian ủ bệnh	25 ngày (2-6 tuần)	60-90 ngày (45-180 tuần)	2-22 tuần		25 ngày (2-6 tuần)
Thời gian lây mạnh	1 tuần trước khởi phát bệnh				1 tuần trước khởi phát bệnh
Tiến triển mạn tính	Không	Có	60-80%	có	Không
Phòng bệnh	Vaccine huyết thanh	Vaccin Thay đổi cách sống	Sàng lọc máu người cho Thay đổi cách sống	Vaccin thay đổi cách sống	Vệ sinh, nước sạch

Viêm gan và thai nghén

+ Viêm gan A, B, C, D ,E … Khác nhau về dịch tễ và tiến triển, bệnh cảnh.

+ Chẩn đoán xác định: định lượng KT kháng A. KN HBs và KT kháng HBc.

+ PCA

+ Hội chứng tiền hoàng đản không có.

+ Vàng da thường vừa phải.

+ Ngứa là triệu chứng hay gặp.

+ Dấu hiệu sinh học thường không đặc hiệu

Tầm quan trọng của phòng lây truyền mẹ - con:

+ Nguy cơ tiến triển thành người mang virus mạn tính: tỷ lệ nghịch với tuổi nhiễm

- Nhiễm sơ sinh 90%

- Trẻ em khoảng 20%

+ Người lớn khỏe mạnh dưới 5%

+ Tỷ lệ lây nhiễm HBV chu sinh (HBsAg + lúc trẻ sơ sinh 9-12 tháng) liên quan chặt chẽ với nồng độ HBV DNA máu mẹ

Chẩn đoán huyết thanh VGB:

.	HBsAg	Anti - HBc	Anti-HBs	HBeAg	Anti-HBe	DNA HBV
VG cấp	+	IgM (+)	-	+	-	+
VG mãn	+	IgG (+)	-	-/+	-/+	-/+
Tiêm phòng	-	-	+	-	-	-

Chẩn đoán phân biệt:

- Tắc mật trong thai nghén

- Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tiên lượng cho mẹ:

- Phụ thuộc vào diễn biến bệnh và chức năng của gan.

- Tiến triển xấu, nguy cơ tử vong mẹ khi chảy máu sau đẻ và hôn mê gan.

Tiên lượng cho thai nghén:

- Những tháng đầu có thể gây ra thai chết lưu, xảy thai.

- Đối với virus nhóm B: nếu HBs dương tính có thể lây cho con vào lúc có thai, chuyển dạ và sau khi đẻ. Trẻ sơ sinh mang mầm bệnh như người lớn và có khả năng truyền bệnh

Nguy cơ lây truyền mẹ - con:

XN huyết thanh	Nguy cơ lây truyền	Xử trí
Kn HBs+/kn HBe+ Kn HBs+/KN HBe- KnHBs-/ anti Hbc+ KnHBs-/an ti HBs+	90-100% 40-45% Không rõ Không lây	HT+ vaccin HT+ Vaccin Không điều trị Không điều trị

Lây truyền dọc mẹ - con:

+ 40% HBV mạn tính do lây trong thời kỳ chu sinh.

+ 20-40% thời kỳ trẻ nhỏ

+ 20-40% mắc phải thời kỳ sau.

+ Lây truyền trong tử cung: 10-40% trẻ có mẹ bị HBsAg (+) vẫn trở thành những người mang virus sau sinh mặc dù được tiêm HT và vaccin.

+ Nguyên nhân lây truyền:

- Do thoái hóa tổ chức rau thai cuối kỳ

- Do chuyển dạ tăng áp lực trong buồng TC, tổn thương rau thai.

- Truyền HBV từ mẹ sang con tùy nồng độ virus trong máu mẹ

Các biện pháp làm giảm lây truyền mẹ - con:

- Miễn dịch chủ động

- Miễn dịch thụ động cho con

- MD thụ động cho mẹ trước sinh.

- Mổ đẻ chủ động trước chuyển dạ.

- Vaccin phòng VGB cho sản phụ.

- Tắm sạch ngay sau đẻ.

- HBV qua sữa mẹ.

- Giải quyết vấn đề thoát vaccin

Nguy cơ lây truyền mẹ - con:

- Tiến triển bệnh: cấp hay mạn tính, trước hay trong khi có thai.

- Nồng độ huyết thanh 3 tháng cuối.

- XN HbSAg khi có thai tháng 8 là bắt buộc

- Nếu HbSAg (-) không có nguy cơ

- Nếu HbSAg (+): chăm sóc đặc biệt, tiêm huyết thanh cho trẻ sơ sinh, không cho con bú, vaccin cho trẻ và gia đình

Điều trị:

- Thể mạn tính: nghỉ ngơi tuyệt đối.

- Miễn dịch thụ động trước sinh cho mẹ:Tiêm truyền HBIG 3-4 tuần /lần từ thai 32 tuần ở thai phụ HBsAg (+) và HBeAg(+) tải lượng virus cao

- Thể nặng: hồi sức tích cực, chỉ định mổ lấy thai sau khi bệnh nhân ổn định.

- Tắm trẻ sớm sau khi sinh

- Vaccin sau đẻ, tiêm globulin miễn dịch đặc hiệu cho trẻ sơ sinh.

- Tiêm huyết thanh cho trẻ ngay sau sinh ở những bà mẹ có HBs dương tính. Sẽ tiêm nhắc lại sau

- Dùng bao cao su.

- Theo dõi điều trị chuyên khoa gan sau 3 tháng

Tiêm phòng - miễn dịch chủ động:

Khi sinh	Vaccin mũi 1 trong vòng 24h sau đẻ Gammaglobulin (HBIG) 100ui tiêm bắp cho con các mẹ mang HBV và HBeAg (+). 12h sau đẻ. Tối ưu là tiêm 2 liều
1 tháng	Vaccin mũi 2
2 ,3 hoặc 4 tháng	Vaccin mũi 3
6, 11 hay 12 tháng	Vaccin nhắc lại

Thuốc kháng virus:

+ Lamivudin từ tuần 34 (28). Tỷ lệ HBsAg(+) ở con 12,5% (28% không điều trị). Giảm virus trong máu <10 000000.

+ Telbivudin tác dụng ức chế virus mạnh hơn Lamivudin trong 4 tuần đầu điều trị. Điều trị sớm từ 20 tuần.

+ Tenofovir

+ Phác đồ ở phụ nữ có tải lượng virus cao, đang điều trị có thai:

- Tenofovir: Tiếp tục điều trị.

- Lamivuddin, telbivudine: tiếp tục điều trị nếu kết quả rõ ràng. Nếu HBV- DNA vẫn còn phát hiện nên chuyển sang Tenofovir tránh kháng vaccine của HBV.

- Adefovir, Entecavir, pegIFN chuyển sang Tenofovir

+ Phụ nữ mang thai trong khi điều trị thuốc kháng virus:

- Tiếp tục điều trị nếu xơ gan tiến triển

- Bệnh nhẹ mới mắc, chỉ định không bắt buộc: ngừng điều trị

- Đã chuyển đổi huyết thanh HBeAg: ngừng điều trị

- Thảo luận 2 vợ chồng lợi hại của điều trị với mẹ và thai nhi

+ Cho bú: Khuyến cáo không nên cho con bú khi đang điều trị các thuốc kháng HBV.

+ các loại thuốc Nucleotide đều vào sữa nên không dùng. Tenofovir có thể dùng vì tính an toàn cao.

Sản phụ tải lượng virus cao chưa điều trị:

+ Nên điều trị kháng virus nhằm giảm lây truyền mẹ con

+ Ngưỡng điều trị:

> 8 log10 IU/ml: phải điều trị.

6-8 log10 IU/ml: nên điều trị

< 6 log10 IU/ml: Không cần điều trị.

+ Thời điểm điều trị: từ 28 tuần, ít nhất 4-6 tuần để đủ có hiệu quả

Vấn đề thoát vaccin:

+ 10-40% trẻ con của mẹ nhiễm HBV (HBsAg+), khi sinh ra nhiễm HBV và trở thành người mang HBV mạn tính.

+ Lý do lây nhiễm là do bị nhiễm HBV trước khi sinh.

+ Suy giảm miễn dịch.

+ Đáp ứng kém với vaccin VGB

+ Phòng bệnh:

- HBIG cho mẹ trước sinh.

- Thuốc kháng virus 3 tháng cuối thai kỳ

====================

HIV -  thai nghén

+ Retrovirus gây ra, được phát hiện vào năm 1983. Nó gắn vào tế bào và nằm im.

+ Virus sẽ phá huỷ tế bào lympho T, bạch cầu đơn nhân, các tế bào thần kinh trung ương.

+ Nguy cơ cho trẻ sơ sinh.

- Sự lan truyền từ mẹ sang con

- Lây truyền vào tuần thứ 15 - 28.

- Lây truyền trong chuyển dạ khi mà thai nhi đi qua đường sinh dục và lây qua sữa mẹ.

Xử trí:

1. Dự phòng sớm lây truyền HIV cho phụ nữ

2. Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV

3. Can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai

4. Các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho cặp mẹ và con sau sinh

hướng điều trị:

- Điều trị cho trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV.

- Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh

- Các dịch vụ can thiệp cho bà mẹ.

- Các dịch vụ can thiệp cho trẻ phơi nhiễm.

- Các dịch vụ can thiệp cho trẻ nhiễm HIV.

Điều trị PLTMC:

- Phác đồ điều trị PLTMC

- Xử trí trong chuyển dạ

- Chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ và cho con bú

====================

Rubella và thai nghén

+ Nguy cơ dị dạng thai: Tùy thuộc tuổi thai

5-8 tuần (85%)

9-12 tuần 52%

13-20 tuần 16%

Từ 20 tuần 0%

+ Trẻ nhiễm mang virus trong năm đầu sẽ nhân lên tại họng, nước tiểu và nước mắt => nguồn lây => phải cách ly

+ Tỷ lệ 1-4/ 10000 thai

+ Nhiễm rubella lần đầu

+ Tái nhiễm

+ IgG, IgM

+ Xét nghiệm máu thai nhi

+ XN ối, máu rốn

+ Siêu âm

+ XN rau, nước ối, máu rốn sau khi sinh

Nhiễm Rubella bẩm sinh:

Bệnh lý phôi thai 10-90 ngày:

- Mắt: ở võng mạc.

- Tim: tồn tại ống ĐM, hẹp ĐM phổi.

- Tai: điếc do tác động ốc tai và vỏ não

Bệnh lý thai:

- Thai chậm phát triển (não và tuyến thượng thận nhỏ)

- Tổn thương thần kinh là 15%

- Viêm gan - vàng da

- Viêm phổi kẽ

- Tổn thương xương dài

- Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu

Chẩn đoán Lâm sàng:

Sau khi nhiễm bệnh 16 ngày: Ban đỏ, nốt sẩn (<3mm) xuất hiện đầu tiên ở đầu và mặt.

Sốt 38-38.5 oC, hạch cổ sau, viêm họng

1/2 không có triệu chứng - 9/10 sản phụ có kháng thể.

Xuất hiện ban và mụn không điển hình.

Nhiễm nhiều virus khác có triệu chứng giống.

Giai đoạn 8 ngày trước và sau khi có ban đỏ là giai đoạn lây truyền.

Chẩn đoán cận lâm sàng:

+ Phân lập virus.

+ IgG, IgM (+) mới nhiễm, IgG (+) tái nhiễm

- Thời gian IgM (+) từ 3-6 tuần.

- KT xuất hiện cùng với ban, mẩn 16 ngày sau nhiễm

- IgG tồn tại suốt đời. Nhiễm lại chỉ có IgG (+)

. Trước khi có thai nên XN để xác định đã nhiễm hay chưa và tiêm vaccin nếu IgG < 10ui/l.

. Khi có thai, nếu không nhiễm hay không triệu chứng lâm sàng, IgG+ là nhiễm từ trước, IgG - thì phải làm lại hàng tháng đến 4 tháng thai

Chẩn đoán miễn dịch:

- Nếu có dấu hiệu lâm sàng phải hỏi kỹ xác định tiền sử, thời gian nhiễm.

- Nghi ngờ phải làm XN sau 15 ngày.

- Nghiên cứu IgM, IgG

Chẩn đoán sơ sinh:

+ Máu rốn, siêu âm phát hiện:

- Thiếu máu, bệnh nguyên hồng cầu, tắc mạch.

- Tăng tỷ lệ gamma GT, LDH tăng.

- Alpha interferon

- IgM rubella +

- virus

- Nếu xác định nhiễm => phá thai

- Nếu không xác định, siêu âm tìm bất thường tim và gan lách

+ Khi đẻ XN KT, phân lập virus dịch họng, dịch ối, bánh rau.

+ Kiểm tra nhi khoa đặc biệt tim mạch

Rubella:

+ Điều trị không đặc hiệu

+ Phá thai theo chỉ định y tế

Phòng bệnh:

+ Vaccin

+ Theo dõi thai và XN IgG, IgM trong 3 tháng đầu

====================

Herpes và thai nghén

+ Herpes nhóm 1(HSV1) gây bệnh não, họng, mắt.

+ HSV2: gây bệnh cơ quan SD, hậu môn, trẻ sơ sinh

+ Yếu tố nguy cơ: Nhiễm lần đầu, ĐK kinh tế XH thấp, nhiều người tình, bị bệnh trước có thai.

+ Nhiễm bệnh: sau 6 ngày

- Tại chỗ: Sưng đau TSM, ÂH, sùi ÂH, loét da và niêm mạc, phù tại chỗ, đái khó. Viêm miệng,họng.

- Toàn thân: sốt đau họng, đau đầu không rõ nguyên nhân, viêm não màng não.

- Thời gian đào thải virus 2-3 tuần

Hậu quả:

- Sảy thai trong 2 quí đầu thai nghén.

- Đẻ non, thai lưu.

- Máu tụ sau rau.

- NKHS

- Thai nhi: virus ảnh hưởng đến thai trong tử cung gây dị dạng, chết thai. Tỷ lệ nhiễm virus khi đẻ cao

- XN miễn dịch 2/3 HSV2 không có biểu hiện lâm sàng

Các thể lâm sàng:

+ Mới nhiễm.

+ Tái nhiễm: triệu chứng nhẹ hơn, tại chỗ, ban đỏ, có kèm theo sốt hay viêm màng não. Đào thải virus 8 ngày

+ Tái nhiễm virus sinh dục: sùi ÂH, TSM, ÂĐ, CTC, đau loét, ổn định sau 8 ngày, nhiều đợt. Đào thải 3-5 ngày

+ Thể không triệu chứng: 33% sản phụ, 13% trước khi có thai, nguồn lây nhiễm cho thai.

+ Herpes thai nhi: 28 /100000 ca đẻ sau 6 h vỡ ối, khi đẻ đường ÂĐ. Nguy cơ nhiễm 50% ở ca mới nhiễm, 5% tái nhiễm. ủ bênh 2-7 ngày.

+ Thể phát tán: gan lách, hệ thần kinh TƯ, tử cung, tiên lượng nặng

Hướng xử trí:

+ Nhiễm lần đầu tháng cuối và khi đẻ (tỷ lệ 75%)

Mổ lấy thai trước khi vỡ ối.Thuốc kháng virus toàn thân và tại chỗ và thuốc mỡ nhỏ mắt 5l/ngày. Khám theo dõi trong 2 tháng, 1-2 tuần đầu khám 2-3 ngày /l, sau đó 1 tuần/l. Dự phòng Aciclorvir (Zovirax)10mg/kg/3 lần /ng trong 10-14 ngày

+ Tái nhiễm ngay trước đẻ (2-5%): mổ lấy thai, điều trị, theo dõi XN nếu dương tính

- Tiền sử nhiễm herpes: nguy cơ 1/1000. Không có chỉ định mổ lấy thai, sát trùng ÂĐ, tắm trẻ SS, dự phòng Aciclovir trong 10 ngày

- Herpes cơ quan ngoài SD: Vệ sinh tổn thương, băng chặt, làm TBÂĐ- CTC, sát trùng khi đẻ bằng Betadin, theo dõi trẻ sơ sinh

====================

Chlamydia

 

triệu chứng:

+ Nam giới: Viêm niệu đạo

+ Nữ: Viêm CTC, niệu đạo, tuyến bartholin, nội mạc TC, Vòi trứng, quanh gan.

+ XN: nuôi cấy phân lập (đặc hiệu), miễn dịch huỳnh quang, PCR

Điều trị:

- Tetraxyclin, doxyxiclin 1-3 tuần

- Erythromycin 500 mg x 4v/ ngày trong 7 ngày

- Azithromycin 1g liều duy nhất

====================

Viêm âm đạo do nấm

+ Bệnh thường gặp, candida albican

+ ĐK thuận lợi nấm phát triển: thai (30%), ĐTĐ thai kỳ, suy giảm miễn dịch, corticoid

+ Ngứa rát âm hộ, gãi nhiều, đái khó, đái buốt

+ Ra khí hư bột như váng sữa

+ Âm hộ nề đỏ, viêm bartholin.

+ Âm đạo nhiều khí hư bột bám vào thành, viêm chảy máu.

+ Soi tươi nấm

Điều trị:

+ Không cần điều trị nếu không triệu chứng.

+ 2 Vợ chồng, toàn thân và tại chỗ, thay đổi môi trường âm đạo

+ Intraconazol, fluconazol

+ Thuốc đặt âm đạo không độc cho thai Polygynax

+ Thuốc mỡ bôi âm hộ

====================

Toxoplmasmose

+ Vật chủ chính là mèo nhưng gây bệnh tất cả động vật máu nóng => không ăn thịt sống.

+ Cách lây bệnh cho người:

- Mẹ bị bệnh lây truyền cho con (Trophozoites)

- Ăn thịt sống động vật nhiễm TOXO có nang KST

- Qua thực phẩm nhiễm TOXO từ mèo (Sporozoites)

Chẩn đoán:

Mẹ: 80% không có triệu chứng

- Hạch không đau, không viêm ở vùng chẩm, cổ, ĐM cảnh, dưới đòn

- Sốt, mệt mỏi, đau cơ, hội chứng gan lách

Con

- Gây sảy thai, thai lưu, 7% nhiễm TOXO bẩm sinh.

- Gan lách to, vàng da, thiếu máu, nổi ban, thai chậm phát triển.

- Thể thần kinh mắt: Viêm võng mạc, não úng thủy, calci hóa trong não.

- Thể tiềm tàng hay gặp (70%), lâu dài biến chứng mù, liệt, chậm phát triển thần kinh, vận động

XN huyết thanh:

- IgM xuất hiện từ ngay những ngày đầu nhiễm khuẩn, tăng cao 2-3 tuần, giảm dần và âm tính sau 4 tuần. Nếu dương tính khẳng định nhiễm mới, âm tính không loại trừ.

- IgG (+) sau nhiễm 12-15 ng, cao nhất sau 2 tháng (300-3000UI/ml), tồn tại vài tháng, giảm chậm và giữ nguyên ở nồng độ 200-10UI/l.

- Nếu âm tính trước khi có thai phải theo dõi, XN lại trong khi có thai.