ThS. BS. Ngô Thị Thu Hiền
Bộ môn Hóa sinh_ Trường Đại học Y Hà Nội
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được xét nghiệm định lượng ure huyết thanh
2. Trình bày được xét nghiệm định lượng creatinin huyết
thanh
3. Định nghĩa được độ thanh thải và ứng dụng trên lâm sàng
4. Trình bày được các chất bất thường trong nước tiểu
Đại cương cấu trúc thận
+ Cấu trúc đại thể
- Nằm phía sau phúc mạc, trước cột sống lưng
- Hoạt động mạnh, sử dụng 8-10% oxy của cơ thể
- Hàng ngày 1000- 1500L máu qua thận gồm cung cấp chất dinh dưỡng cho thận(10%), nhiệm vụ bài tiết (90%)
+ Chức năng:
- Bài tiết chất cặn bã bằng cơ chế lọc, tái hấp thu và bài tiết
- Điều hoà thăng bằng acid-
base
- Tham gia chuyển hoá các chất
- Chức năng nội tiết
Cấu trúc vi thể
+ Đơn vị cấu tạo của thận: nephron gồm cầu thận và ống thận.
- Cầu thận lọc máu tạo nước tiểu đầu, nằm ở phần vỏ thận.
- Ống thận gồm
. ống lượn gần quai Henle
. ống lượn xa
. ống
góp
+ Cần loại trừ bệnh lý đường tiểu dưới như sỏi niệu quản, u bàng quang, u xơ tuyến tiền liệt… khi xét nghiệm thăm dò chức năng thận.
1. Định lượng ure huyết
thanh
+ Nồng độ ure huyết thanh phụ thuộc vào:
- Chế độ ăn uống
- Sự đào thải ure của thận
- Sự tổng hợp ure của gan
+ Trị số bình thường:
- Ure (huyết thanh, huyết tương) 2,5 - 7,5 mmol/L
- Ure (nước tiểu) 333- 583 mmol/L (vì vậy định lượng ure nước tiểu phải pha loãng bằng nước
cất)
* Tăng ure huyết thanh
+ Nguyên nhân tại thận: do các bệnh liên quan cầu thận và ống
thận:
- Hội chứng thận hư, suy thận
- Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn
- Viêm ống thận
+ Nguyên nhân ngoài thận:
- Trước thận (tình trạng tưới máu): do giảm lưu lượng máu tới
thận như suy tim ứ huyết, chảy
máu, mất nước…
- Sau thận (thường do tắc nghẽn): do sỏi, dị tật bẩm sinh đường
tiết niệu, hẹp đường niệu do chấn
thương hoặc viêm nhiễm…
- Tăng thoái hoá protein:
. Chấn
thương phần mềm nặng
. Bỏng nặng
. Cường giáp nặng
. Nhịn đói lâu ngày
* Giảm ure huyết
thanh
- Chủ yếu trong bệnh cảnh về gan: suy gan…
- Chế độ ăn nghèo đạm
- Rối loạn hấp thu
- Truyền dịch quá nhiều làm loãng máu
2. Định lượng
creatinin huyết thanh
+ Kết quả XN bị ảnh hưởng bởi:
- Acid ascorbic >30 mg/dL
- Hb >500 mg/dL
- Triglycerid trong máu >200 mg/dL
- Bilirubin > 171 umol/L
+ Trị số bình thường:
- Huyết thanh:
Nam 62- 120 umol/L
Nữ 53 -100 umol/L
- Nước tiểu:
Nam 9-21 mmol/24h
Nữ 7 -14 mmol/24h
Vì vậy định lượng creatinin nước tiểu phải pha loãng với nước cất.
+ Tăng creatinin huyết
thanh:
- Suy thận
- Viêm thận cấp
- Viêm thận mạn
3. Đo độ thanh thải
+ Đánh giá chức năng thận: bằng xác định nồng độ sản phẩm chuyển hoá trong máu (ure, creatinin).
Tuy nhiên đánh giá sự lọc khỏi máu
vào nước tiểu của các chất này (gọi là độ thanh thải) sẽ phản ánh chính xác hơn chức năng thận.
+ Độ thanh thải (mL/phút): thể tích huyết tương với một lượng chất nào đó được lọc hoàn toàn ra ngoài
nước tiểu theo đơn vị thời gian.
Độ
thanh lọc (ml/phút) = Ux * V / Px
Với:
Ux: nồng độ
chất x trong nước tiểu (mg/dl)
V: thể tích
nước tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/phút) (có được qua lưu giữ nước tiểu
24h)
Px: nồng độ
chất x trong huyết tương (mg/dl)
* Độ thanh thải
creatinin
+ Dựa trên mối tương quan giữa nồng độ creatinin ở huyết tương và trong nước tiểu trong cùng một
đơn vị thời gian (thường là 24h).
+ Do vậy phải thu thập mẫu nước tiểu 24h và có được giá trị creatinin huyết thanh (tốt nhất nằm
trong khoảng giữa của thời gian
thu nhận nước tiểu).
+ Bình đựng nước tiểu phải sạch, khô và phải được giữ lạnh trong suốt quá trình thu thập và bảo quản.
+ Chỉ số thanh thải creatinin được tính như sau:
UCr (mg/dL) * VUr
(mL/24h) * 1,73 : PCr (mg/dL) : 1440
(phút/24h) : A
Với:
PCr: độ thanh thải creatinin,
Ucr nồng độ creatinin nước tiểu,
Vur thể tích nước tiểu 24h,
PCr nồng độ creatinin huyết thanh,
1,73/A là hệ số diện tích bề mặt cơ thể
+ Bình thường:
nam: 97-137 mL/phút đối với 1,73 m2
nữ 88- 128 mL/phút đối với 1,73 m2
Độ thanh thải creatinin thường giảm dần theo tuổi 6,5 mL/phút đối với 1,73 m2 /10 năm
* Ước định mức lọc cầu thận
+ Phiền toái trong việc lấy mẫu nước tiểu 24h
+ Ước định mức lọc cầu thận (Công thức Cockcroft Gault) : ước tính mức lọc cầu thận mỗi
khi có trị số creatinin huyết
thanh.
- Sử dụng thông số: creatinin huyết thanh, tuổi, kích thước cơ thể, giới, chủng tộc
- không cần trị số creatinin nước tiểu.
=> thường
được dùng hơn so với độ thanh thải của thận
để xác định sớm suy thận mạn.
GFR (mL/phút) = (140 - tuổi) * cân nặng (kg) * 0,85 (nếu là nữ) : 72 : SCr (mg/dL)
* Độ thanh thải ure
+ Ure được lọc qua cầu thận và khoảng
40% được tái hấp thu ở ống thận
=> trị số này không phản ánh được đầy đủ ý
nghĩa là độ thanh thải, do vậy ít được sử dụng.
+ Trước kia một số kỹ thuật đánh giá độ thanh thải sử dụng inulin, sodium [I125]
isothalamate, p-aminohippurat
để đánh giá mức lọc cầu thận hoặc
sự bài tiết của ống thận.
+ Nhược điểm: mất nhiều thời gian, đắt và khó tiến hành
=>
hiện nay không làm nữa.
* Độ thanh thải cystatin C
+ Cystatin C: protein trọng lượng phân tử nhỏ 13kD, gồm 1 chuỗi đơn 120aa
+ Sản xuất bởi tế bào có nhân.
+ Lọc bởi cầu thận và tái hấp thu, chuyển hoá ở ống lượn gần.
+ Đặc điểm: được tạo ra với một tốc độ ổn định và duy trì nồng độ ổn định nếu chức năng thận bình
thường.
+ Không bị ảnh hưởng bởi giới tính, chủng tộc, tuổi và khối lượng cơ.
+ Giá trị lâm sàng: tương đương xét
nghiệm creatinin huyết tương và độ thanh thải của creatinin trong việc phát hiện sớm sự
thay đổi chức năng thận.
+ Tăng Cystatin C thường xuất hiện sớm
trước khi giảm mức lọc cầu thận hoặc
tăng creatinin.
+ Kỹ thuật định lượng: kỹ thuật miễn dịch.
4. β2-microglobulin
+ β2-microglobulin (β2-M): peptid trọng lượng phân tử nhỏ (11,8kDa), không bị glycosyl hoá và có
mặt ở trên các tế bào có nhân.
+ Màng bào tương giải phóng các phân tử β2-M toàn vẹn vào dịch ngoại bào và quá trình này diễn
ra hằng định ở người lớn, nồng độ
β2-M ổn định ở người bình thường.
+ β2-M có trọng lượng phân tử nhỏ nên β2-M dễ dàng bị lọc qua cầu thận, và 99,9% được tái hấp thu
và chuyển hoá ở ống lượn gần. Vì vậy,
định lượng β2-M huyết thanh trên lâm sàng
đánh giá chức
năng ống thận ở những bệnh nhân ghép thận.
+ Bất thường: tăng β2-M chứng tỏ:
- Có tăng tốc độ tăng sinh tế bào, gặp trong:
. Bất thường trong tăng tuỷ bào và lympho bào
. Viêm, suy thận
- Với bệnh nhân ghép thận: có hiện tượng thải ghép
5. Myoglobin
+ Myoglobin: protein trọng lượng phân tử nhỏ (16,9kDa) liên quan tổn thương
cơ xương và cơ tim cấp tính.
+ Độ thanh thải myoglobin có thể là một chỉ dấu có giá trị giúp chẩn đoán sớm suy thận do nguyên nhân myoglobin.
Cụ thể:
- Độ thanh thải cao; độ thanh thải thấp song nồng độ myoglobin huyết thanh thấp: nguy cơ suy
thận thấp.
- Độ thanh thải thấp và nồng độ myoglobin huyết thanh cao: nguy cơ suy thận cao.
+ Kỹ thuật định lượng:
- Định lượng myoglobin huyết thanh, nước tiểu: kỹ thuật miễn dịch (nhanh, đơn giản)
- Myoglobin nước tiểu: xác định bằng que thử sau khi loại bỏ hemoglobin (độ nhạy, độ đặc hiệu thấp)
6. Microalbumin
+ Microalbumin niệu: lượng nhỏ albumin trong nước tiểu
+ Ý nghĩa: chẩn đoán sớm tổn thương thận, thường gặp trong bệnh lý đái tháo đường biến chứng
thận.
+ Thực tế lâm sàng có 2 cách tính:
- Tính nồng độ albumin trong nước tiểu 24h
- Tính tỷ lệ albumin/creatinin
(20- 30 mg/g phản ánh tình trạng
microalbumin niệu)
+ Kỹ thuật định lượng:
- Kỹ thuật miễn dịch (đo độ đục miễn dịch, khuếch tán miễn dịch)
- Que thử nước tiểu: có đặc điểm
. Không xác định chính xác nồng độ albumin
. Không phát hiện được albumin một cách đặc hiệu
. Không tính được tỷ lệ albumin/creatinin
7. Tổng phân tích nước
tiểu
CÁC CHẤT BẤT THƯỜNG TRONG
NƯỚC TIỂU
1. GLUCID:
+ Bình thường trong nước tiểu có một lượng rất nhỏ glucid như Glucose, Fructose, Arabinose,
Galactose nhưng không phát hiện được
bằng thuốc thử Fehling
+ Một số trường hợp bệnh lý sẽ xuất hiện glucid trong nước tiểu: đái tháo đường, rối loạn bẩm sinh
thiếu các enzym chuyển hoá
fructose, galactose
2. PROTEIN:
+ Bình thường trong nước tiểu có một lượng rất nhỏ protein khoảng 50- 100 mg/24h, không phát hiện
được bằng các xét nghiệm thông thường
+ Khi lượng Protein trong nước tiểu >150
mg/24h được coi là bệnh lý
+ Những bệnh lý có tổn thương cầu thận sẽ có Protein niệu bất thường: tăng huyết áp, đái tháo đường,
viêm cầu thận...
3. CÁC THỂ CETONIC:
+ Bình thường trong nước tiểu có rất ít thể ceton (a.
acetic, a. beta hydroxybutyric)
+ Tăng trong nhiễm toan ceton trong ĐTĐ, nhịn đói kéo dài, sau dùng một số thuốc mê
4. SẮC TỐ MẬT, MUỐI MẬT:
+ Bilirubin liên hợp là sản phẩm liên hợp của acid mật với taurin hoặc glycin, kết hợp với Na+ hoặc
K+
+ Xuất hiện trong nước tiểu khi viêm gan, tắc mật
5. HỒNG CẦU VÀ
HEMOGLOBIN:
+ Hồng cầu: gặp trong bệnh lý cầu thận (viêm thận cấp, lao thận, ung thư thận)
+ Hemoglobin: gặp trong tan máu (sốt rét, tan máu miễn dịch)
6. PORPHYRIN:
+ Nước tiểu bình thường có khoảng 50- 200 mg/24h Porphyrin.
+ Trong một số ngộ độc có ức chế quá trình tổng hợp Hem, hoặc do bất thường bẩm sinh thiếu enzym
tổng hợp Hem ở tủy xương hoặc gan
sẽ gây ra Porphyrin niệu
7. DƯỠNG CHẤP:
+ Gặp trong tắc bạch mạch (giun chỉ, ung thư di căn bạch mạch)
8. NITRIT:
+ Sinh ra từ nitrat xúc tác bởi enzym reductase của một số
vi khuẩn
+ Vì vậy xuất hiện nitrit trong NT chứng tỏ có nhiễm khuẩn tiết niệu
7. CẶN NƯỚC TIỂU:
+ Mẫu nước tiểu được ly tâm, lấy cặn và soi dưới KHV để xác định thành phần cặn.
8. TẾ BÀO:
+ Hồng cầu: bất thường: >0-2/HPF (high-power field). Gặp trong: vận động nhiều, nhiễm máu kinh
nguyệt, chấn thương, sỏi thận,
viêm thận, viêm bàng quang.
+ Bạch cầu: bất thường: >0-1/HPF. Gặp trong:Viêm cầu thận cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm
8. TẾ BÀO:
+ Tế bào biểu mô: bình thường có một số tế bào biểu mô bong định kỳ.
. Tế bào biểu mô thận hình tròn đơn nhân >2/HPF gặp trong tổn thương ống thận cấp hoặc thoái hoá
. Tế bào biểu mô bàng quang dẹt, hình khối hoặc cột
. Số lượng lớn gặp trong đặt catheter đường niệu, viêm bàng quang, K
+ Yếu tố khác: tinh trùng trong nước tiểu nam có thể do bất thường tuyến tiền liệt; Nấm; Ký sinh
trùng
+ Vi khuẩn: thường kèm theo bạch cầu niệu và triệu chứng NK
+ Mẫu khuôn đúc: Mẫu hình trụ theo khuôn của nerphron, gồm mucoprotein Tamm-Horsfall. Nguyên
nhân do ứ đọng nước tiểu, nồng độ
muối trong nước tiểu cao,
giảm pH nước tiểu, bệnh thận nặng
Nguyên nhân sai số
+ Thời gian: quan sát sự thay đổi màu quá sớm hoặc quá muộn
+ Điều kiện ánh sáng: đọc kết quả trong điều kiện ánh sáng
không đủ
+ Kiểm tra chất lượng: không có mẫu chứng dương hàng ngày
+ Thu thập mẫu: thu thập không đúng cách, dụng cụ nhiễm bẩn
+ Mẫu bảo quản quá lạnh: cần dùng mẫu tươi hoặc mẫu phải đưa
về nhiệt độ phòng trước khi xn
+ Mẫu không đều: gây âm tính giả cho xn Hồng cầu và bạch cầu
(do để lắng). Cần trộn đều mẫu trước
xn
+ Ngâm que thử trong mẫu quá lâu: làm hoá chất của ô này chảy sang ô khác (vd: ô protein chảy sang ô
tỷ trọng)