MỤC TIÊU:
1. Trình bày được nguyên lý một số xét nghiệm thường dùng
trong thăm dò cầm đông máu.
2. Trình bày được ý nghĩa một số xét nghiệm thường dùng
trong thăm dò cầm đông máu.
NỘI DUNG
1. Các xét nghiệm
thăm dò cầm đông máu thường dùng:
1.1. Thăm dò giai đoạn
cầm máu ban đầu
- Nghiệm pháp dây thắt.
- Số lượng tiểu cầu.
- Thời gian máu chảy.
- Co cục máu.
- Ngưng tập tiểu cầu.
- PFA, các yếu tố tiểu cầu, dính tiểu cầu….
1.2. Thăm dò giai đoạn
đông máu huyết tương
1.2.1. Đông máu ngoại
sinh
- Prothrombin time (PT).
- Định lượng yếu tố II, V, VII, X
1.2.2. Đông máu nội
sinh
- APTT (thời gian sinh thromboplastin hoạt hoá từng phần)
- Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp xúc.
- Thời gian phục hồi canxi của huyết tương (thời gian
Howell)…
1.2.3. Giai đoạn hình
thành fibrin
- Định lượng fibrinogen, yếu tố XIII
- Thời gian thrombin (TT).
1.2.4. Các xét nghiệm
phát hiện chất ức chế đông máu
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường nội
sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường ngoại
sinh
- Xét nghiệm tìm chất ức chế đông máu lưu hành đường chung
- Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu
1.3. Xét nghiệm thăm
dò tiêu sợi huyết
- Nghiệm pháp Von Kaulla
- Nghiệm pháp Ethanol, định lượng FDPs, D-Dimer, FM...
2. Nguyên lý, ý nghĩa
một số xét nghiệm thăm dò cầm đông máu
2.1. Thời gian máu chảy
* Nguyên lý:
Đo thời gian máu chảy qua vết thương (hoặc chảy dưới áp lực
dương) từ khi tạo vết thương đến khi máu ngừng chảy (tạo thành nút cầm máu).
* Ý nghĩa lâm sàng:
- Thời gian máu chảy thường dưới 5 phút (phương pháp Duke),
< 7 phút (phương pháp Ivy) (giá trị này có thể thay đổi tuỳ phòng xét nghiệm).
- Thời gian máu chảy kéo dài trong các bệnh lý về thành mạch
(thiếu vitamin C ...), bệnh lý về số lượng, chất lượng tiểu cầu (xuất huyết giảm
tiểu cầu, Glanzmann...).
2.2. Co cục máu
(Phương pháp Budtz-Olsen)
* Nguyên lý: Quá
trình đông máu là quá trình hình thành fibrin. Sau đó fibrin sẽ co lại, tạo nên
sự co của cục đông. Mức độ co của cục đông phụ thuộc vào vai trò của tiểu cầu
và fibrin.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Tuỳ theo mức độ bệnh lý của số lượng/chất lượng tiểu cầu hoặc
fibrin, kết quả xét nghiệm thể hiện là:
- Cục máu co hoàn toàn: phản ảnh tình trạng bình thường của
fibrrinogen và tiểu cầu (cả số lượng và chất lượng).
- Cục máu không co (không tạo thành cục máu tách riêng rõ
ràng với huyết thanh) hay cục máu co không hoàn toàn (phần huyết thanh tách ra
ít dưới 30% máu) hoặc co cục máu nhưng còn nhiều hồng cầu tự do trong huyết
thanh) là thể hiện bất thường của tiểu cầu (số lượng hoặc chất lượng) và/hoặc
các fibrrinogen.
Mức độ bất thường càng nặng thì cục máu càng không co.
Đây là xét nghiệm đơn giản nhưng khá đặc hiệu.
2.3. Nghiệm pháp dây
thắt
* Nguyên lý
Đánh giá sức bền mao mạch qua các nốt xuất huyết dưới da sau
khi tăng áp lực của máu trong mao mạch bằng cách tạo ra một sự ứ đọng tĩnh mạch.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Bình thường không có nốt xuất huyết mới. Khi có hơn 10 nốt
xuất huyết mới trên diện tích 10 cm2, dấu hiệu dây thắt được gọi là dương tính
và tuỳ theo số nốt xuất huyết xuất hiện mà kết quả được biểu thị +, ++, +++.
Dấu hiệu dây thắt dương tính thể hiện tình trạng sức bền
thành mạch kém, thường gặp trong các bệnh về thành mạch: thiếu vitamin C, viêm
mao mạch, bệnh về số lượng và chất lượng tiếu cầu, …
2. 4. Thời gian
Prothrombin (Prothrombin Time - PT - Thời gian Quick)
* Nguyên lý
Đo thời gian từ khi bổ sung một lượng thừa calci và
thromboplastin vào huyết tương đã được chống đông bằng natri citrate. Thời gian
Prothrombindm phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu theo đường ngoại sinh (tạo
nên phức hệ prothombine).
* Kết quả
- Tuỳ theo loại thromboplastin sử dụng mà mỗi phòng xét nghiệm
có trị số bình thường khác nhau. Thời gian Prothrombin bình thường khi sử dụng
thromboplastin có hoạt tính đầy đủ thường từ 11 đến 13 giây.
- Kết quả của xét nghiệm này có thể biểu thị bằng thời gian
(giây) hoặc bằng phần trăm. Bình thường: 70 -140%.
- Ngày nay, để tránh những sai sót kết quả gây ra do sử dụng
các loại Thromboplastin khác nhau, Uỷ ban chuẩn hoá Quốc tế của Tổ chức Y tế Thế
giới yêu cầu mỗi loại Thromboplastin phải ghi rõ ISI (chỉ số độ nhạy quốc tế).
- Cách tính tỷ lệ prothrombin từ thời gian Prothrombin:
+ Trường hợp có bảng tính sẵn kèm theo với lô thromboplastin
sử dụng: việc tính sẽ đơn giản sau khi xác định thời gian Prothrombin của chứng
và bệnh.
+ Trường hợp không có bảng kèm theo: sử dụng công thức
( T" + T' ) x 100 / {T bệnh - [T' - ( T'' - T')]} = %
prothrombin
Trong đó:
T": thời gian đông của chứng 50%
T': thời gian đông của chứng 100%
- Cách tính INR (International Normalized Ratio):
INR=PTR^ISI
(PTR=PT bệnh/PT chứng )
Bình thường: INR = 0.85 – 1.25
* Ý nghĩa
Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố
đông máu hoạt động theo đường ngoại sinh (II, V, VII, X).
Thời gian Prothrombin kéo dài trong các trường hợp rối loạn
đường đông máu ngoại sinh (giảm nồng độ các yếu tố phức hệ prothrombin (II, V,
VII, X) do: suy chức năng gan hoặc thiếu vitamin K, điều trị chống đông bằng dẫn
xuất Coumarin (theo dõi điều trị duy trì INR ~ 2,5 -3). Xét nghiệm này nhạy nhất
với sự thiếu hụt prothrombin.
2.5. Thời gian
Thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT: activated partial thromboplastin time)
* Nguyên lý
Thời gian phục hồi calci của huyết tương đã được citrat hoá
sau khi ủ với một lượng thừa kaolin (hoạt hoá yếu tố tiếp xúc) và cephalin
(thay thế yếu tố 3 tiểu cầu) giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đường
đông máu nội sinh. Với xét nghiệm này, điều kiện hoạt hoá yếu tố tiếp xúc cũng
như số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến kết quả
xét nghiệm.
* Kết quả
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT) của huyết
tương bình thường thay đổi từ 30-35 giây và APTT bệnh/chứng (rAPTT = 0,85
-1,25) tuỳ loại cephalin-kaolin, tuỳ kỹ thuật, tuỳ điều kiện kỹ thuật mà từng
phòng xét nghiệm sử dụng.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Khi kết quả APTT bệnh/chứng kéo dài (rAPTT > 1.25) được gọi
là thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài. Thường gặp trong tình
trạng rối loạn đường đông maú nội sinh do thiếu hụt yếu tố đông máu
(hemophilie, suy gan nặng...) hoặc do chống đông lưu hành (bệnh leukemia cấp,
lupus….), điều trị heparin...
2.6. Thời gian
thrombin (TT: Thrombin time)
* Nguyên lý: Đông
máu huyết tương dù nội sinh hay ngoại sinh đều tạo ra thromboplastin để chuyển
prothrombin thành thrombin. Khi có thrombin thì fibrinogen sẽ chuyển thành
fibrin để tạo cục đông. Thời gian thrombin là thời gian đông khi cho thrombin
vào huyết tương. Mục đích xét nghiệm này là đánh giá giai đoạn chuyển
fibrinogen thành fibrin.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Kết quả phải so với chứng bình thường, thông thường khoảng
14 - 16 giây. Khi TT bệnh nhân kéo dài hơn TT của chứng 5 giây được gọi là TT
kéo dài. TT kéo dài là do thiếu fibrinogen hoặc phân tử fibrinogen bất thường.
TT còn kéo dài do có mặt heparin hay một số chất trung gian như PDF.
2.7. Xét nghiệm định
lượng Fibrinogen
* Nguyên lý: Cho
thrombin vào huyết tương, huyết tương sẽ đông và thời gian đông tuỳ thuộc vào
lượng fibrinogen. Dựa trên cơ sở đó người ta pha dung dịch fibrinogen chuẩn ở
các nồng độ khác nhau rồi cho thêm thrombin. Kết quả lần xét nghiệm này sẽ tạo
được một đường cong nồng độ fibrinogen - thời gian.
Huyết tương bệnh nhân được pha loãng và xét nghiệm thời gian
đông với thrombin rồi đối chiếu đường cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Kết quả bình thường từ 2 - 5g/l
Fibrinogen tăng trong viêm nhiễm.
Fibrinogen giảm có thể do tiêu thụ (đông máu rải rác), tiêu
fibrin (tiêu sợi huyết), hay mắc bệnh không có fibrinogen.
2. 8. Nghiệm pháp Rượu
* Nguyên lý
Khi thrombin tác động lên fibrinogen tạo fibrin, một ít
fibrin không được polyme hoá sẽ hình thành phức hệ hoà tan với fibrinogen và
FDP. Những phức hệ này có thể được phát hiện in vitro bởi ethanol hoặc protamin
sulphate.
* Ý nghĩa lâm sàng:
Nghiệm pháp rượu (+) (có gel hoá) chứng tỏ đang có quá trình
chuyển fibrinogen thành fibrin, tức là hiện tượng đông máu trong cơ thể đang xảy
ra, thường gặp trong hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC).
2.9. Nghiệm pháp Von
- Kaulla
* Nguyên lý
Fibrin được hình thành và sẽ bị tiêu nhờ plasmin, bình thường
thời gian để tiêu cục máu khoảng 2 ngày. Bằng phương pháp giữ lại các chất kích
thích tạo plasmin, sau khi đông thời gian tiêu cục đông bình thường là hơn 1 giờ.
Theo dõi thời gian tiêu cục đông sau khi đông của huyết
tương đã loại bỏ chất ức chế, giữ lại chất kích thích tạo plasmin để đánh giá mức
độ tiêu sợi huyết.
* Ý nghĩa lâm sàng:
- Tan hoàn toàn:
trước 15 phút - Tiêu sợi huyết tối cấp
15 - 30 phút - Tiêu sợi huyết cấp
30 - 45 phút - Tiêu sợi huyết bán cấp
45 - 60 phút - Tiêu sợi huyết tiềm tàng
Trên 60 phút - Bình thường.
2.10. Định lượng
D-dimer
* Nguyên lý
D-Dimer là sản phẩm thoái giáng của fibrin (cục máu đông) do
tác dụng của plasmin. Định lượng D –dimer giúp đánh giá quá trình tiêu sợi huyết.
* Ý nghĩa lâm sàng:
- Bình thường: < 0.5 µg/ml FEU (250 ng/ml DDU)
- D-Dimer tăng gặp trong tất cả những trường hợp có tiêu cục
đông, thuờng: huyết khối, DIC, tiêu sợi huyết tiên phát, sau phẫu thuật, chấn
thương, thai nghén..
- D-Dimer: Âm tính/ bình thường giúp loại trừ huyết khối
- the end -