TS.BS Trần
Thị Chi Mai
Bộ môn Hoá
sinh lâm sàng
Khoa Kỹ thuật
Y học
MỤC TIÊU HỌC TẬP
- Mô
tả được nguồn gốc glucose máu, các yếu tố điều hoà nồng độ glucose máu
- Trình
bày được định nghĩa, phân loại ĐTĐ
- Mô
tả được các thay đổi chuyển hoá trong ĐTĐ
- Trình
bày được các xét nghiệm phát hiện ĐTĐ, phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2, theo dõi
ĐTĐ
- Trình
bày được các xét nghiệm đánh giá hạ glucose máu
- Mô
tả một số đặc điểm lâm sàng chính, xét nghiệm của một số rối loạn chuyển hoá
glucid bẩm sinh
PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
VÀ BẤT THƯỜNG DUNG NẠP GLUCOSE
- ĐTĐ
typ 1
- ĐTĐ typ 2
Các loại ĐTĐ khác
- ĐTĐ
thai nghén
- Giảm
dung nạp glucose
- Bất
thường glucose lúc đói
ĐTĐ phụ thuộc insulin
(ĐTĐ typ 1)
- ĐTĐ phụ
thuộc insulin (insulin dependent diabetes mellitus IDDM) là bệnh tự miễn, đặc
trưng bởi sự phá huỷ tế bào beta của tuyến tuỵ.
- Những người
nguy cơ ĐTĐ trong huyết thanh có kháng thể kháng tế bào beta đảo tụy, kháng thể
kháng insulin, glutamin acid decarboxylase (GAD) và giảm dần khả năng bài tiết
insulin của tế bào beta.
ĐTĐ typ 1 được đặc trưng bởi:
- Thiếu hụt
tuyệt đối hoặc gần như tuyệt đối insulin.
- Triệu chứng
rầm rộ
- Có khả
năng xuất hiện ceton niệu
- Phụ thuộc
vào insulin ngoại sinh để đảm bảo đời sống
- Thường xuất
hiện ở người trẻ dưới 30 tuổi.
ĐTĐ typ 1
Các nguyên nhân chính xác gây ĐTĐ typ 1 hiện còn chưa được
rõ, có thể do:
- Nhiễm virus gây đáp ứng tự miễn
- Chất độc trong thức ăn gây đáp ứng tự miễn
- Các thần kinh bị lỗi trong tuỵ gây đáp ứng tự miễn
- Nguy cơ di truyền cao kiểu đơn bội T1D (haplotypes)
DQA1*0501-DQB1*0201
DQA1*0301-DQB1*0302
Đái tháo đường không
phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ 2)
- ĐTĐ
không phụ thuộc insulin (non insulin dependent diabetes mellitus NIDDM)
- ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi:
+ Sự tồn tại insulin
+ Các triệu chứng thường ôn hoà
(mệt mỏi, khát nước) đôi khi không có triệu chứng
+ Không có khả năng xuất hiện ceton niệu
+ Không phụ thuộc insulin ngoại sinh
+ Bệnh thường được chẩn đoán ngẫu nhiên sau xét nghiệm
glucose máu và glucose niệu.
+ ĐTĐ typ 2 chiếm 90-95% các
trường hợp ĐTĐ, thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi.
Các nguyên nhân chính xác gây ĐTĐ typ 2 hiện còn chưa được
rõ, người ta không biết khi nào và tại sao các tế bào của cơ thể lại kháng insulin.
Một số yếu tố nguy cơ liên quan đặc biệt với ĐTĐ typ 2:
- Tuổi: thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi
- Gia đình: người có bố, mẹ hoặc anh chị em bị ĐTĐ typ 2 có
nguy cơ mắc cao hơn
- Ít hoạt động thể dục
- Béo phì
- Chủng tộc: người da đen, người Tây Ban nha, người da đỏ châu Mỹ và người
Mỹ gốc Châu Á có nguy cơ cao hơn.
- Vấn đề đa dạng gen trong ĐTĐ typ 2 đang được nghiên cứu.
Các typ Đái tháo đường khác:
1. ĐTĐ do sai sót chức năng tế bào β của tuỵ
2. Do sai sót di truyền tác dụng của isulin
3. Do các bệnh tuỵ ngoại tiết; viêm tuỵ, chấn
thượng tuỵ, khối u, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, …
4. Bệnh nội tiết: to đầu chi, Cushing, cường
giáp, …
5. Cảm ứng thuốc hoặc hoá chất: pentamidin,
nicotinic acid, glucocorticoid, hormon giáp trạng, các thiazid, …
6. Nhiễm virus: rubella, cytomegalovirus, …
7. Các ĐTĐ trung gian miễn dịch
8. Các hội chứng di truyền khác: Hội chứng
Down, hội chứng Turner’s, …
9. ĐTĐ thai nghén: phụ nữ béo phì, tiền sử gia
đình mắc ĐTĐ, sinh con trên 4kg, tiền sử sảy thai hoặc thai chết lưu.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Glucose
huyết tương khi đói ≥7.0 mmol/L.
hoặc:
- 2h
sau thử nghiệm tăng glucose, glucose huyết tương ≥11.1
mmol/L
hoặc:
- A1C ≥6.5% (48 mmol/mol) (NGSP certified and standardized to the DCCT assay)
hoặc:
- Bệnh
nhân có triệu chứng kinh điển của ĐTĐ, glucose
huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11.1 mmol/L
* Trường hợp glucose máu tăng không rõ ràng, cần lặp lại xét
nghiệm một lần nữa.
TIÊU CHUẨN ADA TIỀN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Glucose
huyết tương lúc đói: 5,6- 6,9 mmol/L (Glucose
lúc đói bất thường)
hoặc:
- Glucose
2h sau thử nghiệm dung nạp glucose 7,8- 11,0
mmol/L (Giảm dung nạp glucose)
hoặc:
- HbA1c:
5,7- 6,4% (39- 47 mmol/mol)
Glucose máu khi đói
(Fasting glucose)
- Để
lấy máu khi đói cần nhịn ăn, nhịn uống (trừ nước) từ 8
đến 16 giờ trước khi lấy máu.
- Nồng
độ glucose máu tĩnh mạch thấp hơn mao mạch.
- Nồng
độ glucose máu toàn phần thấp hơn huyết tương.
Glucose máu ngẫu
nhiên (Random glucose)
- Nồng
độ glucose ở mẫu máu ngẫu nhiên >11,1mmol/L (> 200mg/dL) ở huyết tương
tĩnh mạch là dấu hiệu ĐTĐ.
- Nếu
trị số 7,8- 11,0 mmol/L cần thiết phải làm thêm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng
đường uống.
Glucose niệu
- Ngưỡng
tái hấp thu glucose của thận là 170 - 180 mg/dL
- Nếu đường huyết vượt quá ngưỡng, glucose có thể xuất hiện
trong nước tiểu.
- Ở người bình thường glucose niệu khoảng 0,5 mmol /24 giờ, xét nghiệm thông thường không phát hiện
được.
- Kém nhạy, kém đặc hiệu.
Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống (OGTT-oral glucose tolerance test)
- Bệnh
nhân phải ăn trên 150g carbohydrat/ ngày trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp
- Không
được sử dụng bất kỳ thuốc gì ảnh hưởng đến chuyển hoá 4
ngày trước khi làm nghiệm pháp.
- Không
tiến hành trên bệnh nhân bị bệnh cấp tính, nằm viện, không hoạt động
- Nên
tiến hành từ 7- 9 h sáng
- Bệnh
nhân phải nhin đói từ 8 đến 16 giờ trước khi làm nghiệm pháp (được phép uống nước).
- Lấy
một mẫu máu tĩnh mạch để định lượng glucose huyết tương khi đói trước khi thực
hiện nghiệm pháp (thời điểm 0).
- Cho
bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 300 ml nước trong vòng 5 phút
- Sau
đó nghỉ ở tư thế ngồi trong quá trình thực hiện nghiệm pháp, không hút thuốc. 30, 60, 90, 120 phút lấy máu định lượng glucose.
- Trẻ em: 1.75 g/kg cân nặng, tối đa là 75 g.
+ Chỉ
định của nghiệm pháp:
- Chẩn đoán ĐTĐ
thai nghén
- Chẩn đoán giảm
dung nạp glucose
- Đánh giá bệnh
nhân bị bệnh thận, thần kinh, võng mạc không giải thích được nguyên nhân mà glucose ngẫu nhiên < 7,8 mmol/L
- Nghiên cứu dịch
tễ học của quần thể
Tiêu chuẩn
ĐTĐ của WHO 1999; giải thích xét nghiệm dung nạp glucose đường uống
|
Mức độ
glucose
|
Bình
thường
|
Giảm
dung nạp glucose máu lúc đói (IFG)
|
Giảm
dung nạp glucose (IGT)
|
Đái
tháo đường (DM)
|
||||
|
Huyết
tương
|
Khi đói
|
2 giờ
|
Khi đói
|
2 giờ
|
Khi đói
|
2 giờ
|
Khi đói
|
2 giờ
|
|
mmol/L
|
< 6,1
|
< 7,8
|
≥ 6,1 và < 7,0
|
< 7,8
|
< 7,0
|
≥ 7,8
|
≥ 7,0
|
≥ 11,1
|
|
mg/dL
|
< 110
|
< 140
|
≥110 và
<126
|
< 140
|
< 126
|
≥ 140
|
≥ 126
|
≥ 200
|
Định lượng insulin
- Đánh
giá hạ glucose máu lúc đói
- Đánh
giá hội chứng buồng trứng đa nang
- Phân
loại ĐTĐ
- Tiên
đoán ĐTĐ
- Đánh
giá hoạt động tế bào beta
- Lựa
chọn phương pháp điều trị tối ưu trong ĐTĐ
- Thăm
dò kháng insulin
- Dự
đoán xuất hiện biến chứng bệnh mạch vành
- Giá
trị tham chiếu thay đổi theo phương pháp XN
- Lúc
đói ở người khoẻ mạnh, không béo phì: 2-
25 uIU/mL (12-150 pmol/L)
- phương pháp đặc hiệu hơn thường cho giá trị < 9 uIU/mL
(60 pmol/L)
. Cao
hơn ở người béo phì, thấp hơn ở người thể thao
. Trong
thử nghiệm dung nạp glucose có thể lên đến 200 uIU/mL
Định lượng peptid C trong máu:
- Đánh
giá hạ glucose máu lúc đói:
. u
tế bào beta
. giả
tạo
- Phân
loại ĐTĐ
- Đánh
giá hoạt động tế bào beta
- Theo
dõi điều trị
. Cắt
tuỵ
. Ghép
tuỵ
- Lợi
ích so với insulin: chỉ điểm tốt hơn cho chức năng tế bào beta do không bị chuyển
hoá bởi gan, không đo insulin ngoại sinh, không phản ứng chéo với kháng thể
kháng insulin
- Định
lượng peptid C thực hiện lúc đói, sau bữa ăn chuẩn,
hoặc sau kích thích bằng glucagon.
- Nghiệm
pháp Glucagon: Tiêm tĩnh mạch 1mg glucagon khi đói, sau 6 phút lấy máu định lượng
peptid C, nếu peptid C dưới 0,32 nmol/L, có thể chẩn
đoán ĐTĐ typ 1 với độ đặc hiệu 90%, nếu nồng độ
peptid C lớn hơn 1,1nmol/L cho phép chẩn đoán ĐTĐ typ 2.
(!)
Như vậy để phân biệt đái tháo đường typ 1 và typ
2 có 1 số xét nghiệm: Định lượng Peptid C; Nghiệm pháp Glucagon
Sự glycosyl hoá protein bởi glucose:
(!) Glycosyl
hóa có thể xảy ra với HbA hoặc Albumin
Fructosamin trong huyết tương:
- Fructosamin
là sản phẩm glycosyl hoá albumin.
- Thời
gian bán huỷ (half-life) của albumin là khoảng 20 ngày, fructosamin phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 2 - 3 tuần trước đó.
- Nồng
độ fructosamin bình thường: 205- 285 umol/L. Khi hiệu chỉnh theo albumin là
191- 265 umol/L
- Đánh
giá hồi cứu nồng độ glucose trong máu trong thời gian trước đó khoảng 2 - 3 tuần.
- Đánh
giá kết quả tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ: So với
HbA1c thì fructosamin thăm dò kết quả điều trị được sớm hơn.
- Hữu
ích ở bệnh nhân bất thường Hb: HbS, HbC
- Kết
quả không có giá trị ở bệnh nhân: thận hư, xơ gan, bất thường protein máu.
- Không
nên định lượng khi albumin < 30g/L
HbA1c
- HbA1c
được tạo thành do phản ứng glycosyl hoá Hb
- Đời
sống hồng cầu là 120 ngày
- Tỷ
lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 2 - 3
tháng trước đó.
- Bình
thường tỷ lệ HbA1c là khoảng 4 - 6%
- Đánh
giá nồng độ glucose trước đó 2 - 3 tháng
- Đánh
giá tác dụng điều trị trong vòng 1 - 2 tháng. Đích điều
trị là HbA1c <6,5%.
- Dự
báo trước hậu quả thai sản ở bệnh nhân ĐTĐ thai nghén
- Dự
báo trước nguy cơ biến chứng
- Kết
quả sẽ sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bất thường như
HbE, HbF, HbS, HbC hoặc thiếu máu
Tương quan giữa mức độ HbA1c và nồng độ glucose huyết tương
trung bình (theo Diabetes Control and Complications Trial, 2004)
|
HbA1c (%)
|
Nồng độ glucose trung bình huyết tương (mmol/L)*
|
|
6
7
8
9
10
11
12
|
7,5
9,5
11,5
13,5
15,5
17,5
19,5
|
(!)
Từ nồng độ HbA1C có thể suy ra nồng độ đường máu trung bình trong một giai đoạn
2 – 3 tháng
Microalbumin niệu
Microalbumin tức là albumin với hàm lượng và nồng độ rất nhỏ
Ý nghĩa: Tìm tổn thương thận trong ĐTĐ
Dấu hiệu sớm
của bệnh thận trong ĐTĐ là tăng bài tiết albumin niệu
|
mg/
phút
|
mg/
24h
|
mg/g
creatinine
|
|
|
Bình thường
|
< 20
|
< 30
|
< 30
|
|
Microablumin
niệu
|
20- 200
|
30- 300
|
30- 300
|
|
Albumin
niệu
|
> 200
|
> 300
|
> 300
|
VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM
TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
|
CHẨN
ĐOÁN
|
|
|
SÀNG LỌC (TIỀN LÂM SÀNG)
|
CHẨN
ĐOÁN (LÂM SÀNG)
|
|
Các chỉ
điểm miễn dịch
ICA
IAA
GAD
antibodies
IA-2
|
1. Glucose
máu
2. HbA1C
3. Nghiệm
pháp dung nạp Glucose
4. Thể
ceton (máu- niệu)
5. Xét
nghiệm khác (insulin, C-peptid,)
|
|
Chỉ điểm
gen (VD: HLA)
|
|
|
Bài tiết
insulin: Lúc đói, theo nhịp, đáp ứng với thay đổi glucose
|
|
|
Glucose
máu
|
|
|
THEO
DÕI QUẢN LÝ ĐTĐ
|
|
|
Cấp
|
Mạn
|
|
Glucose
máu.
Thể ceton
máu, niệu
Khí máu
|
1. Glucose
máu, niệu
2. HbA1C,
fructosamin
3. Microabulin,
protein niệu
4. Đánh
giá biến chứng: creatinine, TC, TG…
|
(!)
Xét nghiệm tìm thể Ceton cũng là một xét nghiệm phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 do toan Ceton là đặc trưng của ĐTĐ
typ 1 bên cạnh các xét nghiệm có ý nghĩa phân biệt khác như C peptid, nghiệm
pháp Glucagon.
HẠ GLUCOSE MÁU
- Glucose
máu thấp dưới mức glucose máu khi đói
- Tiêu chuẩn
chẩn đoán:
Glucose
máu < 2,8 mmol/L ở người lớn
Glucose
máu < 2,24 mmol/L ở trẻ em
- Các xét
nghiệm đánh giá:
Glucose
huyết tương
Insulin
huyết thanh
Peptid
C
Proinsulin
Thử
nghiệm nhịn đói kéo dài
(!) Hạ
Glucose máu có thể do nhịn ăn, tiêm thuốc mà không ăn, hoặc tiêm quá liều, bên
cạnh xét nghiệm Glucose để khẳng định có hạ đường máu, cần các xét nghiệm đánh
giá nồng độ insulin như proinsulin, insulin huyết thanh, C peptid
Định lượng proinsulin:
- Chẩn
đoán u tế bào beta (lành hoặc ác tính)
- Bệnh
tăng proinsulin có tính gia đình
- Đánh
giá phản ứng chéo trong định lượng insulin
- Giá
trị tham chiếu thay đổi theo phương pháp
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẠ
GLUCOSE MÁU
Trẻ sơ sinh:
Đẻ non, cân
nặng thấp so tuổi thai
Hội chứng
suy hô hấp
Mẹ ĐTĐ, Mẹ
nhiễm độc thai nghén
Nguyên nhân
khác (đa hồng cầu, …)
Trẻ em:
Hạ glucose
máu tăng ceton
Bệnh thiếu
enzym bẩm sinh (bệnh ứ glycogen, galactosemia…)
Tăng tiết
insulin nội sinh
Không rõ nguyên
nhân, Hội chứng Reye
Người lớn:
Thuốc
(insulin, thuốc điều trị đái đường)
Nhiễm độc
(rượu, …)
Rối loạn chức
năng gan nặng
Suy thận mạn
Insulinoma,
Kháng thể kháng insulin, u tân sinh không phải của tuỵ
Thiếu
hormon GH, glucocorticoid…
Nhiễm khuẩn
huyết, Phản ứng
RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ BẨM
SINH CARBOHYDRAT
- Rối
loạn chuyển hoá galactose
. Galactose-1-
phosphat uridyl transferase
. Uridine
diphosphat galactose-4-epimerase
. Galatokinase
- Rối
loạn chuyển hoá fructose
- Bệnh ứ glycogen
Typ 1 (Thiếu Glucose-6-phosphatase – Bệnh von Gierke)
Typ 2 (Thiếu acid alpha-glucosidase- Bệnh Pompe)
Typ 3 (thiếu amylo-1,6-glucosidase)
Typ 4 (thiếu enzym tạo nhánh)
Typ 5 (thiếu phosphorylase cơ)
Typ 6 (thiếu phosphorylase gan/ phosphorylase kinase)
Typ 7 (thiếu phosphofructokinase)