các xét nghiệm đánh giá rối loạn nước- điện giải

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NƯỚC- ĐIỆN GIẢI

BS. Chi Mai

Mục tiêu học tập

- Trình bày được khái niệm áp lực thẩm thấu, tác động áp lực thẩm thấu trên các dịch cơ thể. Tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu, giải thích ý nghĩa lâm sàng của sự tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu.

- Trình bày được phân bố, chức năng sinh lý chính, giá trị bình thường và cơ chế điều hòa hằng định nội môi của các chất điện giải: Na, K, Cl, Mg

- Trình bày các nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng của các rối loạn điện giải sau: hạ Na máu, tăng Na máu, hạ K, tăng K máu, hạ clo và tăng clo máu, hạ Mg và tăng Mg máu.

- Trình bày được khái niệm khoảng trống anion, tính toán khoảng trống anion và các nguyên nhân gây tăng hay giảm khoảng trống anion.

Hằng định nội môi

+ Hoạt động chức năng các tế bào đòi hỏi môi trường lỏng với các thành phần được kiểm soát chặt chẽ.

+ Có 3 loại hằng định nội môi:

- Cân bằng nước: Lượng nước nhập vào cân bằng với lượng mất đi

- Cân bằng điện giải: Lượng chất điện giải hấp thu từ ruột non cân bằng với lượng mất đi (thường qua nước tiểu)

- Cân bằng acid-base:

. Cơ thể giải phóng acid (ion hydro - H+) với mức cân bằng với lượng sinh ra từ chuyển hóa

. Cân bằng được duy trì nhờ hoạt động phối hợp của thận, phổi, hệ tiêu hóa, da, hệ nội tiết, thần kinh, hệ tim mạch và bạch mạch

Rối loạn natri

+ Tăng natri máu (Hypernatremia)

Na máu > 145 mmol/L

Mất nước	Đường tiêu hóa	Nôn, Tiêu chảy
	Ra mồ hôi nhiều	Sốt, Thể dục
	Đái nhạt	Tổn thương vùng dưới đồi, tổn thương thận
Thừa natri	Tiêm truyền
	Tăng aldosterol (Hyperaldosteronism)	Tiên phát (Hội chứng Conn), Thứ phát

+ Giảm natri máu (Hyponatremia)

Na máu < 130 mmol/L

Thiêu hụt	Mất qua thận	Lợi tiểu Giảm aldosterol (tiên phát, thứ phát, bệnh Addison)
	Mất không qua thận	Đường tiêu hóa (Tiêu chảy, nôn) Da (Bỏng, Chấn thương)
Pha loãng	Hội chứng bài tiết ADH không thích đáng (Syndrome of inappropriate ADH)	U ác tính bài tiết ADH, rối loạn thần kinh trung ương, chấn thương sọ não
	Phù toàn thân	Suy tim, Xơ gan, Hội chứng thận hư
	Tăng glucose máu
Giả tạo		Tăng lipid máu Tăng protein máu

Rối loạn Kali

+ Là rối loạn nguy hiểm nhất trong rối loạn điện giải

+ Tăng K máu (Hyperkalemia): hậu quả tùy thuộc tốc độ rối loạn

- Nếu tăng nhanh chóng, (chấn thương đụng giập) tăng đột ngột K+ ngoài tế bào làm thần kinh và cơ bị kích thích bất thường

- Tăng từ từ, gây bất hoạt các kênh Na+ phụ thuộc điện thế, thần kinh và cơ trở nên khó bị kích thích

+ Giảm K máu (Hypokalemia):

- Ra mồ hôi, nôn và tiêu chảy mạn, thuốc tẩy tràng

- thần kinh và cơ trở nên khó bị kích thích

=> Yếu cơ, mất trương lực cơ, giảm phản xạ, loạn nhịp tim

+ Tăng kali máu (Hyperkalemia): K máu > 5.0 mmol/L

Tăng ly giải tế bào	Chấn thương, phẫu thuật
Giảm hấp thu vào tế bào	Nhiễm toan Thiếu insulin
Giảm bài tiết ở thận	Suy thận Giảm aldosterol Tăng bạch cầu (> 100.000/mm3) Tăng tiểu cầu (> 500.000/mm3) Tan huyết

+ Giảm kali máu (Hypokalemia): Kali máu < 3,5 mmol/L

Tăng hấp thu vào tế bào	Thừa insulin Nhiễm kiềm
Mất qua thận	Tăng aldosterol	Tiên phát Thứ phát
	Lợi tiểu Dùng cam thảo
Mất qua đường tiêu hóa	Nôn, Tiêu chảy, Lạm dụng nhuận tràng

Rối loạn Clo

+ Tăng clo máu (Hyperchloremia)

- Mất nước

- Nhiễm toan acid ống thận

- Nhiễm acid chuyển hóa do tiêu chảy kéo dài, nhiễm độc salicylat

+ Giảm clo máu (Hypochloremia)

- Nôn kéo dài

- Bỏng

- Mất qua thận: lợi tiểu, nhiễm kiềm chuyển hóa

+ Hậu quả

- Mât cân bằng pH

Rối loạn Magie máu

Nguyên nhân gây giảm magie máu

Giảm trong chế độ ăn / hấp thu ở ruột	Suy dinh dưỡng Hội chứng kém hấp thu Tiêu chảy Nghiện rượu
Mất qua thận quá mức	Lợi tiểu Cường aldosteron Cường cận giáp tiên phát

Nguyên nhân gây tăng magie máu

Suy thận
Nhiễm độc magie	Kháng acid chưa magie Sữa có chứa magie Thuốc tẩy

Rối loạn thăng bằng nước- điện giải

+ Mất dịch

- Giảm thể tích (hypovolemia)

. Tổng lượng nước cơ thể giảm, ALTT bình thường

. Xuất huyết, bỏng nặng , nôn và tiêu chảy mạn

- Mất nước

. Tổng lượng nước cơ thể giảm, ALTT tăng

. Không uống đủ nước, đái đường hay đái nhạt, ra mồ hôi nhiều, lợi tiểu

. Trẻ em dễ bị tổn thương: Tốc độ chuyển hóa cao đòi hỏi bài xuất nước tiểu nhiều, thận không thể cô đặc nước tiểu có hiệu quả, tỷ lệ diện tích cơ thể và khối lượng cơ thể lớn

. Ảnh hưởng đến tất cả các khoang trong cơ thể

- Hậu quả nghiêm trọng nhất: sốc suy tuần hoàn, rối loạn thần kinh, tử vong

+ Thừa dịch

- Thừa dịch:

. Cả Na+ và nước được giữ lại, ECF đẳng trương

. Tăng tiết aldosteron

- Thừa nước nhược trương: Nước được giữ lại nhiều hơn Na+ hoặc uống nhiều nước, ECF nhược trương - có thể gây phù tế bào

- Hậu quả nghiêm trọng nhất là tổn thương phổi và phù não

Ứ dịch

- Thừa dịch ở một vị trí đặc biệt nào đó

- Dạng phổ biến: Phù

. Tích dịch ở khoảng kẽ

- Ổ tụ máu (Hematomas)

. Xuất huyết ở trong mô

- Tràn dịch màng phổi

Các thông số đánh giá rối loạn nước- muối

- Huyết áp

- Áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Thể tích nước tiểu

- Áp lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu

- Nồng độ các chất điện giải trong máu và nước tiểu

Giá trị tham chiếu

Natri
Huyết thanh/ huyết tương	136- 145 mmol/L
Nước tiểu (24h)	40- 220 mmol/ngày, thay đổi theo chế độ ăn
Kali
Huyết thanh/ huyết tương	3.4- 5 mmol/L
Nước tiểu (24h)	25- 125 mmol/ngày
Clo
Huyết thanh/ huyết tương	98- 107 mmol/L
Nước tiểu (24h)	110- 250 mmol/ngày, thay đổi theo chế độ ăn
Magie
Huyết thanh/ huyết tương	0.75- 1.0 mmol/L
ALTT
Huyết thanh	275- 295 mOsmol/kg
Nước tiểu (24h)	300- 900 mOsmol/kg
Nước tiểu: Huyết thanh	1- 3
Khoảng trống ALTT	< 10 mmOsmol/kg

ALTT tính toán = 2[Na+] + [Gucose] + [Ure]

Khoảng trống ALTT = ALTT đo được – ALTT tính toán

Khoảng trống anion

- Khoảng trống anion = Na+ - (Cl- + HCO3-)

- Bình thường: 8- 16 mmol/L