2019-01-03

sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu


Bài 9
sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu
ThS Mai Phương Thanh

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu
2. Trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu trên một số đối tượng đặc biệt

RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU
Tăng CHO
Tăng TG
Tăng LDL-C
Giảm HDL-C
RLLPM kiểu hỗn hợp


Điều trị RLLPM:
+ Thay đổi lối sống: Luyện tập, Chế độ ăn, Ngừng hút thuốc
+ Thuốc

THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
(nhớ tên thuốc và trường hợp sử dụng nó)
(!) statin là thuốc dự phòng biến cố tim mạch, có thể gây tăng glucose máu và HbA1c

Nhóm thuốc
LDL
TG
HDL
TDKMM
Dung
nạp
STATIN
Atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin, pitavastatin, fluvastatin, pravastatin, lovastatin
↓↓↓↓
↑↑
Bệnh lý cơ, RL chức năng gan
Tốt
FIBRAT
Gemfibrozil, bezafibrat, fenofibrat
↓↓↓↓
↑↑↑
Bệnh lý cơ, RL chức năng gan, viêm tụy, nhạy cảm với ánh sáng
Tốt
ACID NICOTINIC
↓↓
↓↓↓
↑↑↑↑
Kích ứng dạ dày, đỏ nửa người trên, giảm dung nạp glucose
Vừa phải đến kém
RESIN
Cholestyramin, colestipol, colesevelam
↓↓↓
Táo bón, đầy hơi, tương tác với sự hấp thu của 1 số thuốc và vitamin
Kém
EZETIMIB
tăng enzym gan, tiêu chảy
Tốt


Thuốc
Tác dụng
Lưu ý chính
Dầu cá omega-3
(icosapent ethyl, omega-3-acid ethyl esters)
BN tăng TG máu nặng
- giảm TG 27-45%
- giảm TC 7-10%
- Omega-3-acid ethyl esters có thể làm tăng LDL-C 45%
- Đau khớp, khó tiêu, RL vị giác
- Có thể kéo dài thời gian chảy máu
Ức chế PCSK9
(alirocumab, evolocumab)
- giảm LDL-C 48-71%
- giảm TC 36-42%
- Tiêm dưới da, bảo quản lạnh
- Alirocumab: TDKMM viêm mũi họng, cúm, NK tiết niệu, tiêu chảy, viêm PQ, đau cơ
- Evolocumab: TDKMM viêm mũi họng, đau lưng, NK đường HH trên
Ức chế MTP
(lomitapid)
BN HoFH, tác dụng phụ thuộc liều
- giảm LDL-C 40%
- giảm TC 36%
- giảm TG 45%
- Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy cơ bệnh gan tiến triển
- Nhiễm mỡ trong ruột non => đau bụng, phân mỡ => chế độ ăn có lượng chất béo rất thấp
- Thiếu hụt vitamin tan trong dầu
Oligonucleotid vô nghĩa kháng apoB
(mipomersen)
BN HoFH
- giảm LDL-C 21%
- giảm TC 19%
- Tiêm dưới da
- Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy cơ bệnh gan tiến triển


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM
- Điều trị RLLPM là để giảm các biến cố TM do xơ vữa
(ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease)
- Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng lipid máu thứ phát
- Thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị (thời gian đánh giá hiệu quả các biện pháp thay đổi lối sống thường từ 2 – 3 tháng)
- Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ TM khác (nếu có): THA, ĐTĐ, hút thuốc lá…
- Chỉ định thuốc khi cần thiết
- Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh nhân

LDL: Đích điều trị thứ nhất (CHO toàn phần là đích điều trị nếu không có các XN khác)
TG: Đánh giá để điều trị khi RLLPM có tăng TG
Non HDL/ApoB: Đích điều trị thứ 2 ở BN RLLPM thể hỗn hợp, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa
HDL: Không được khuyến cáo là đích điều trị

Tuổi: Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi
Tiền sử gia đình có BMV sớm: nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi xuất hiện BMV trên LS lần đầu tiên
Đang hút thuốc lá: Hút thuốc trong vòng 30 ngày trước đó
THA: HA 140/90 hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA
HDL-C thấp: <40 mg/dL (xem xét <50 mg/dL ở nữ)
Béo phì: Chỉ số khối cơ thể > 25 kg/m2 và vòng bụng > 102 cm (nam) hoặc > 89 cm (nữ)
Đái tháo đường typ 2

Ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm:
Giới (nam/nữ)
Tuổi (năm)
Chủng tộc
HDL (mg/dL)
Cholesterol toàn phần (mg/dL)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Điều trị THA (có/không)
Hút thuốc lá (có/không)
Đái tháo đường (có/không)

Nhóm nguy cơ
Yếu tố nguy cơ / Nguy cơ 10 năm
Nguy cơ đặc biệt
ASCVD tiến triển (bao gồm cả đau thắt ngực không ổn định) ở BN sau khi đã đạt mức LDL < 70 mg/dL
ASCVD đã được xác định trên LS ở BN có kèm ĐTĐ, bệnh thận
mạn giai đoạn 3/4, hoặc HeFH
Tiền sử mắc ASCVD sớm, cụ thể < 55 tuổi ở nam và < 65 tuổi ở nữ
Nguy cơ rất cao
Đã từng hoặc đang nhập viện do hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh hoặc bệnh mạch máu ngoại vi kèm nguy cơ 10 năm > 20%
ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ HeFH
Nguy cơ cao
≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm 10-20%
ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, không kèm yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung bình
≥ 1 yếu tố nguy cơ, kèm nguy cơ 10 năm < 10%
Nguy cơ thấp
Không có yếu tố nguy cơ

Phân loại nguy cơ
Mục tiêu LDL-C (mg/dl)
Mục tiêu Non HDL-C (mg/dl)
Đặc biệt
< 55
< 80
Rất cao
< 70
< 100
Cao, Trung bình
< 100
< 130
Thấp
< 130
< 160

Statin là lựa chọn đầu tiên => Chưa đạt được đích điều trị khi đã dùng liều statin tối ưu thì phối hợp với thuốc non-statin
- Các thuốc non-statin chỉ sử dụng hạn chế cho những BN đáp ứng kém hoặc không dung nạp với liệu pháp statin
- Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm non-statin trong điều trị làm giảm các biến cố tim mạch

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM
Rối loạn lipoprotein máu
Thuốc
Tăng LDL-C
Tăng CHO toàn phần
Statin
Ezetimib
Resin tạo phức với acid mật
Acid nicotinic
Ức chế PCSK9
Tăng TG
Fibrat
Statin
Acid nicotinic
Dầu cá omega-3
Giảm HDL-C
Acid nicotinic
Fibrat
Statin
Tăng Lp(a)
Acid nicotinic


Statin + Resin
- Có lợi trong điều trị tăng CHO gia đình
- Có thể không kiểm soát được nồng độ VLDL ở một số bệnh nhân tăng LP máu hỗn hợp gia đình
- Statin uống trước 1h hoặc ít nhất 2h sau uống resin để đảm bảo hấp thu

Statin + Ezetimib
- Có tính hiệp đồng cao trong điều trị tăng CHO máu nguyên phát, và có thể sử dụng trong điều trị bệnh nhân tăng HoFH vẫn còn một số receptor có chức năng

Fibrat + Resin
- Có lợi với BN tăng lipid máu hỗn hợp không dung nạp statin
- tăng nguy cơ sỏi mật

Fibrat + Statin
- Fenofibrat có thể hỗ trợ hầu hết các statin trong điều trị tăng LP máu hỗn hợp gia đình và các thể bệnh khác liên quan đến tăng cả nồng độ LDL và VLDL
- Cần đặc biệt theo dõi độc tính trên cơ và gan
- Không phối hợp statin với gemfibrozil

Niacin + Resin
- Có thể giúp kiểm soát nồng độ VLDL khi điều trị bằng resin ở những BN tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình, hoặc các RL khác có liên quan đến tăng cả nồng độ VLDL và LDL.
- Có hiệu quả trong điều trị HeFH.
- Có thể được uống đồng thời vì niacin không tạo phức với các resin

Niacin + Statin
- Có thể sử dụng ở những BN tăng CHO máu không đạt được mục tiêu LDL-C với liều statin tối đa có thể dung nạp được.
- Có thể mang lại lợi ích trong điều trị tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

(!) phụ nữ có thai có tình trạng rối loạn lipid máu tự nhiên, thuốc hạ lipid máu sẽ làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai nhi.

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM
Chế độ ăn, luyện tập => Điều trị cơ bản với TE < 10 tuổi
Thuốc => Xem xét điều trị với TE ≥ 10 tuổi


Sử dụng ở TE
Statin

Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin
≥ 10 tuổi
Pravastatin
≥ 8 tuổi
Pitavastatin
Chưa có nghiên cứu
Non - statin
Ezetimib
≥ 10 tuổi
Niacin
Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 16 tuổi
Fibrat
Điều trị tăng TG > 400 mg/dL với sự
giám sát chặt chẽ của bác sĩ
Cholestyramin
≥ 6 tuổi
Colestipol, colesevelam
Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi
Alirocumab
Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi
Evolocumab
≥ 12 tuổi
Lomitapid
Mipomersen
Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả với TE ≤ 18 tuổi


ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM trên BN bệnh thận mạn (CKD – Chronic Kidney Disease) theo hướng dẫn KDIGO của Hiệp hội Thận Quốc tế

Chuyển hóa
Thuốc
Thải trừ qua nước tiểu %
Thải trừ qua phân %
Không chuyển hóa qua CYP
Pravastatin
20
70
Rosuvastatin
10
90
Pitavastatin
< 2
79
Chuyển hóa qua CYP
Atorvastatin
2
96
Fluvastatin
5
95
Simvastatin
13
80
Lovastatin
10
70

Tăng TG => thuốc:
+ dầu cá omega-3
+ fibrat:
. điều chỉnh liều theo GFR
. CCĐ với GFR < 30 ml/ph/1.73m2
. không bị loại bỏ bởi thẩm phân máu => do đó không cần tăng liều nếu bệnh nhân phải chạy thận

ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH GAN
Xét nghiệm + Lượng giá nguy cơ
Các thuốc:
Statin
Fibrat
Ezetimib
Resin tạo phức với acid mật
Acid nicotinic
Dầu cá omega-3
Ức chế PCSK9
Ức chế MTP
Oligonucleotid vô nghĩa kháng ApoB
(!) 2 thuốc cuối gây độc trên gan rất nhiều

Xem xét khả năng dùng statin trên BN bệnh gan:
+ ALT bình thường => Bắt đầu dùng statin
+ ALT bất thường nhưng < 3 ULN => Bắt đầu dùng liều điều trị tối thiểu của statin
+ ALT > 3 ULN => CCĐ dùng statin, xem xét về khả năng có thể dùng statin sau khi ALT < 3 ULN
+ Xơ gan mất bù, suy gan cấp, tắc nghẽn đường mật hoặc viêm gan cấp => CCĐ dùng statin
(!) ULN = upper limit of normal