sử dụng thuốc điều
trị đái tháo đường
ThS Mai Phương Thanh
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Phân tích được hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ
2. Trình bày được cách sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trên một số đối tượng đặc biệt
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
RLCH do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây nên
=> Thiếu
insulin tuyệt đối hoặc tương đối
có kèm hoặc không kèm theo kháng
insulin ở các mức độ khác nhau
=> Tăng
đường máu mạn tính cùng với RLCH carbohydrat, lipid, protid
Phân loại
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ nguyên nhân
khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán (1/4):
- A1C
≥ 6,5%
- Đường
huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0
mmol/L)
- Đường
huyết 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/L) trong nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống
- Có
các triệu chứng điển hình của ĐTĐ,
và đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
mục tiêu điều
trị:
- Giảm
bớt triệu chứng bệnh
- Kiểm
soát được đường máu
- Phòng
biến chứng cấp và mạn tính
phương pháp điều trị:
- Không dùng thuốc: Giáo dục bệnh nhân, Điều
chỉnh chế độ ăn, Luyện tập
- Dùng thuốc: Insulin, các
thuốc điều trị ĐTĐ khác
|
Chỉ số
|
Mục tiêu
|
|
Kiểm soát đường huyết
|
|
|
A1C (mục tiêu chủ yếu)
|
< 7%
|
|
Đường huyết mao mạch trước ăn
|
3,9-7,2 mmol/L (70-130 mg/dL)
|
|
Đỉnh đường huyết mao mạch sau ăn
|
<10,0 mmol/L (<180 mg/dL)
|
|
Huyết áp
|
< 130/80 mmHg
|
|
Lipid
|
|
|
LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp)
|
<2.6 mmol/L (100 mg/dL)
|
|
HDL
(lipoprotein tỷ trọng cao)
|
>1 mmol/L (40 mg/dL) ở nam
>1.3 mmol/L (50 mg/dL) ở nữ
|
|
Triglycerid
|
<1.7 mmol/L (150 mg/dL)
|
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ
|
Đường
dùng |
Nhóm
thuốc |
Thuốc
|
Cơ chế tác dụng
|
|
Đường
tiêm |
Insulin
|
Insulin nhanh, ngắn,
trung gian, dài, siêu dài
|
Tăng sử dụng glucose,
giảm sản xuất glucose tại
gan, và các tác dụng tương tự
khác
|
|
Chủ vận GLP-1 receptor
|
Exenatid,
Liraglutid, Lixisenatid, Albiglutid, Dulaglutid
|
Tăng insulin, giảm glucagon,
chậm rỗng dạ dày, tạo cảm giác
no
|
|
|
Chất tương tự
amylin
|
Pramlintid
|
Chậm rỗng dạ dày, giảm glucagon
|
|
|
Đường
uống |
Biguanid
|
Metformin
|
Giảm sản xuất glucose
tại gan
|
|
Ức chế α-glucosidase
|
Acarbose,
Miglitol, Voglibose
|
Giảm hấp thu glucose
tại ruột
|
|
|
TZD
(Thiazolidinedion)
|
Rosiglitazon, pioglitazon
|
Giảm kháng
insulin, tăng sử dụng
glucose
|
|
|
Sulfonylurea
|
Thế hệ 1:
Tolbutamid Chlorpropamid Tolazamid
Thế hệ 2:
Glibenclamid (Glyburid), Glimepirid, Gliclazid, Glipizid
|
Tăg tiết
insulin
|
|
| Ức chế DPP-4 |
Saxagliptin,
Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin, Alogliptin
|
Kéo dài tác dụng của
GLP-1 nội sinh
|
|
| Ức chế SGLT-2 |
Canagliflozin, Dapaglifozin,
Empagliflozin, Ipragliflozin
|
Ức chế tái hấp thu glucose
tại thận
|
|
| Chất
tương tự meglitinid |
Repaglinid,
Nateglinid, Mitiglinid
|
Tăng tiết insulin
|
|
| Chất tạo phức với acid mật |
Colesevelam
|
Tạo phức với acid mật;
cơ chế làm giảm đường máu chưa
rõ
|
|
| Chất chủ vận
dopamin |
Bromocriptin
|
Chủ vận receptor D2;
cơ chế hạ glucose chưa rõ |
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1
Insulin
Pramlintid
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 -
Insulin
Insulin động
vật (bò - beef insulin, bovine insulin, lợn - porcine insulin, pork insulin)
Insulin người:
Được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA
Insulin analog: Được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid
amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptid
để thay đổi dược tính
|
Loại insulin
|
Khởi phát tác
dụng
|
Đỉnh tác dụng
|
Thời gian tác
dụng
|
Bản chất
|
|
Nhanh
(Lispro/Aspart/Glulisine)
|
10-15'
|
1-1,5h
|
3-5h
|
Analog
|
|
Ngắn
(Regular)
|
30'
|
2-3h
|
6,5h
|
Human
|
|
Trung gian
(NPH)
|
1-3h
|
5-8h
|
18h
|
Human
|
|
Dài
(Glargin/Determir)
|
90'
|
-
|
24h
|
Analog
|
|
Siêu dài
(Degludec)
|
90'
|
-
|
36-40h
|
Analog
|
INSULIN HỖN HỢP
(Premixed insulins)
|
Dạng phối hợp
|
Tỷ lệ phối hợp
|
Bản chất
|
|
NPL/lispro
|
75/25, 50/50
|
Analog
|
|
NPA/aspart
|
70/30
|
Analog
|
|
NPH/regular
|
70/30
|
Human
|
|
Degludec/aspart
|
70/30
|
Analog
|
NPL - neutral protamine lispro
NPA - neutral protamine aspart
(!) phối hợp
thì phải cùng loại
Đường dùng insulin:
- Tiêm
dưới da (bút tiêm, thiết bị truyền liên tục, bơm kim tiêm vô khuẩn)
- Tiêm/truyền tĩnh mạch
- Hít (nhanh)
- Hấp
thu tại khoang miệng
Liệu pháp insulin
tích cực (Intensive Insulin Therapy)
Σ liều insulin/ngày = cân nặng (pound)/4 = 0,55 x cân nặng (kg)
Insulin nền = 40-50% Σ liều insulin => Kiểm soát lượng đường trong máu ở trạng thái nhịn ăn và ban đêm. Sử dụng insulin tác dụng kéo dài, hoặc insulin tác dụng nhanh nếu BN dùng CSII (truyền liên tục)
Insulin bolus = 50-60% Σ liều insulin => lượng insulin cần thiết để kiểm soát đường dao động theo bữa ăn + giảm mức đường huyết cao trước bữa ăn (liều điều chỉnh).
Sử dụng insulin tác dụng nhanh
- Thay đổi vị trí tiêm
thường xuyên
- Khoảng cách giữa 2 mũi tiêm cách nhau tối thiểu 3 cm
- Khoảng cách giữa các
mũi tiêm đến rốn tối thiểu
3 cm
Biến chứng của liệu
pháp insulin
- Tụt đường huyết
- Phản ứng miễn dịch của liệu pháp insulin
. Dị
ứng insulin
.
Kháng insulin miễn dịch
- Kích ứng tại vị trí tiêm
- Loạn dưỡng mỡ tại vị trí tiêm (teo hoặc phì đại)
- Tăng cân
(đặc điểm chung của các thuốc hạ đường huyết nhiều)
(!) cấp cứu
tăng đường huyết dùng insulin loại ngắn (Human) vì không gây phản vệ, còn loại
nhanh (analog) không phải là ưu tiên số 1 trong cấp cứu.
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 -
Pramlintid
(!)
Pramlintid không phải là đơn trị liệu
- Chất tương tự hormon
amylin - hormon được dự trữ
và tiết ra cùng insulin từ tế bào
β đảo tụy
- Tiêm
dưới da pramlintid => Giảm bài tiết glucagon, Chậm rỗng dạ dày, Giảm
cảm giác thèm ăn
- FDA
(2005) chấp thuận sử dụng
pramlintid hỗ trợ insulin giảm đường
huyết sau ăn trong điều trị ĐTĐ
typ 1
- Tiêm dưới
da ngay trước khi ăn (tiêm riêng với insulin)
- Giảm
liều insulin trước bữa ăn (giảm
50%)
- Khoảng
cách tăng liều tối thiểu 3 ngày
(để cơ thể kịp thích nghi)
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Quá mẫn
- Hôn mê hạ đường
huyết
- Liệt dạ dày
(pramlintid làm giảm nhu động)
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2
Trị liệu đơn
=> Trị liệu kép
=> Trị liệu ba =>
Trị liệu phối hợp đường
tiêm
HbA1C ≥ 9%
=> bắt đầu ngay trị liệu kép
HbA1C ≥ 10%, glucose máu ≥ 300 mg/dL =>
bắt đầu ngay trị liệu phối hợp đường tiêm
Các yếu tố cần xem
xét khi chọn lựa điều trị:
- Hiệu
quả giảm glucose huyết
- Nguy
cơ gây tụt đường huyết
- Ảnh
hưởng đến cân nặng
- Tác
dụng không mong muốn
- Giá
thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí
và hiệu quả điều trị
- những chất
có đánh dấu ô màu cam ở đầu là có nguy cơ gây tụt đường huyết
- nhóm
biguanid chỉ còn dùng metformin: có tác dụng giảm sản xuất glucose tại gan, gây
toan acid lactic, giảm hấp thu vitamin B12.
- các thuốc
gây tăng tiết insulin sẽ dễ gây tụt đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng.
- Có thể chọn 1 trong 2 thuốc trên để điều trị khởi đầu
vì có tác dụng giảm nguy cơ tim mạch.
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TRÊN CÁC ĐỐI
TƯỢNG ĐẶC BIỆT
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ thai nghén
Tình trạng rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần
đầu lúc mang thai dù cho diễn biến
sau đẻ như thế nào
Chế độ ăn +
Luyện tập + Thuốc
Phụ nữ đang uống các thuốc
điều trị ĐTĐ và có dự định mang
thai => Ngừng tất cả
các thuốc uống điều trị ĐTĐ 3
tháng trước khi mang thai => Chuyển sang điều trị bằng insulin
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ trẻ em
ĐTĐ typ 1 =>
Insulin
ĐTĐ typ 2
=> Metformin, Insulin
Điều trị khởi đầu bằng
insulin
- Chưa phân biệt được ĐTĐ typ1 hay typ 2
- Nồng độ đường huyết ngẫu nhiên ≥ 250 mg/dL (13,9 mmol/L) và/hoặc HbA1C > 9% (75 mmol/mol)
- Có thể ceton (ketosis) hoặc nhiễm toan ceton (ketoacidosis)
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ - Bệnh
gan
+ Thuốc
uống làm tăng nhạy cảm với insulin:
- Biguanid:
metformin
-
Thiazolidinedion: pioglitazon
+ Thuốc
uống làm tăng tiết insulin có thời
gian tác dụng ngắn:
- Sulfonylure: glyburid, gliclazid, glipizid, glimepizid
- Chất tương tự meglitinid: repaglinid, nateglinid
|
|
Tụt đường huyết
|
Bệnh gan
|
|
Metformin
|
+
|
Tăng nguy cơ nhiễm acid lactic
trên BN có bệnh gan tiến triển
|
|
Sulfonylurea
|
++
|
CCĐ với BN suy gan nặng
|
|
Thiazolidinedion
|
+
|
Chuyển hóa và thải trừ (55%) đều
qua gan => Không điều trị khởi đầu với BN có bằng chứng LS của bệnh gan hoạt
động hoặc nồng độ transaminase > 2,5 lần giới hạn trên của bình thường
|
|
Các glinid
|
++
|
CCĐ với BN suy gan nặng
|
chất chủ vận receptor
GLP-1
- Làm tăng tiết insulin, nguy cơ tụt ĐH thấp
- Exenatid: thải trừ qua thận, t/2 = 2,4h
- Liraglutid: không chuyển hóa và thải trừ qua gan, thận; t/2 = 13h
chất ức chế DPP-4
- Hoạt tính của DPP-4 tăng cao ở BN viêm gan C mạn tính và bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu
- Sitagliptin (thải trừ phần lớn qua thận) có hiệu quả trong điều trị BN ĐTĐ typ 2 có bệnh gan mạn
tính dương tính với HCV
Acarbose
- Ít hấp
thu, không được chuyển hóa, thải trừ qua thận
- An toàn với
BN suy gan
Insulin
- Chú ý nguy cơ gây tụt
đường huyết (do giảm thải trừ)
- Lispro, aspart, glulisine,
degludec
ĐIỀU TRỊ ĐTĐ - Bệnh
thận
Bệnh thận tiến triển:
- Giảm
thanh thải insulin
- Giảm
tân tạo glucosetại thận
=> Tăng nguy cơ tụt đường huyết
|
Thuốc
|
Lưu ý trên BN thận
|
|
Insulin
|
Không cần chỉnh liều với GFR >
50 mL/phút/1,73 m2
Giảm 25% tổng liều với GFR 10-50 mL/phút/1,73 m2 Giảm 50% tổng liều với GFR < 10 mL/phút/1,73 m2 |
|
Metformin
|
- Thải trừ qua thận => Điều chỉnh liều theo
GFR
- không cần điều chỉnh liều với GFR > 45 mL/phút - không điều trị khởi đầu hoặc đánh giá nguy cơ/lợi ích với GFR 30-45 mL/phút - ngừng sử dụng hoặc CCĐ với GFR < 30 mL/phút |
|
Các sulfonylurea
|
|
|
Glypirid
Glymepirid
|
Bắt đầu với liều thấp để tránh tụt đường huyết
|
|
Glyburid |
Các chất chuyển hóa có hoạt tính
cũng được thải trừ qua thận => tránh sử dụng ở bệnh nhân suy thận
|
|
Các glinid
|
|
|
Repaglinid
|
An toàn, thận trọng với GFR <
30 mL/phút/1,73m2, liều khởi đầu thấp
|
|
Nateglinid
|
Tích lũy chất chuyển hóa có hoạt
tính ở BN bệnh thận mạn => tăng nguy cơ tụt đường huyết => không dùng với
GFR < 60 mL/phút/1,73m2
|
|
TZD
Pioglitazon Rosiglitazon |
Không cần điều chỉnh liều
|
|
ức chế
α-glucosidase: thải
trừ qua thận
|
|
|
Acarbose
|
Không dùng với GFR < 30 ml/phút/1,73m2
|
|
Miglitol
|
Không dùng với GFR < 25
ml/phút/1,73m2
|
|
Ức chế DPP4
|
Thải trừ chủ yếu qua thận (trừ
linagliptin) => điều chỉnh liều theo
GFR
|
|
Ức chế SGLT2
|
Có thể gây giảm thể tích nội mạch
và tụt HA
- Canagliflozin CCĐ với GFR < 45 mL/phút - empagliflozin CCĐ với GFR < 30 mL/phút - Dapagliflozin tránh điều trị khởi đầu với GFR < 60 mL/phút, không khuyến cáo với GFR 30-60 mL/phút, CCĐ với GFR < 30 mL/phút |
|
Chủ vận GLP1
|
- Exenatid thải trừ qua thận =>
không dùng với GFR < 30 mL/phút
- Liraglutid không chuyển hóa và thải trừ qua thận => không cần điều chỉnh liều |
|
Pramlintid
|
Chuyển hóa và thải trừ tại thận,
tuy nhiên không có sự thay đổi
SKD trong trường hợp CLcrea
giảm => không cần điều chỉnh
liều
|