sử dụng thuốc chống viêm không steroid an toàn, hợp lý

bài 2

sử dụng thuốc chống viêm không steroid an toàn, hợp lý

TS.Trần Thanh Tùng

Bộ môn Dược lý

Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc chống viêm không steroid và cách đề phòng

2. Trình bày được các lưu ý khi sử dụng thuốc chống viêm không steroid cho các đối tượng phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em, người cao tuổi và người có bệnh lý kèm theo

3. Mô tả các dạng bào chế và cách dùng của thuốc chống viêm không steroid

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. Đại cương

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

- Các tác dụng KMM và cách đề phòng

2. Sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt:

PNCT, PN cho con bú, TE, Người già, Bệnh lý đi kèm

3. Các dạng bào chế và cách dùng NSAID

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Thuốc chống viêm không steroid

(NSAID = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs)

- Thuốc chống viêm gồm có:

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

+ Glucocorticoid (GC): có nhân sterol

- Tỉ lệ liều chống viêm/giảm đau của các thuốc khác nhau

- NSAID là nhóm hay được dùng nhất hiện nay

Các nhóm chống viêm không steroid:

+ Dẫn xuất của acid salicylic: aspirin, methyl salicylic

+ Dẫn xuất của indol: indomethacin, sulindac

+ Dẫn xuất của acid propionic: ibuprofen, ketoprofen

+ Dẫn xuất của acid acetic: diclofenac

+ Dẫn xuất của enolic (oxicam): piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Ngoài các NSAID còn có 2 nhóm:

+ Ức chế chọn lọc COX2 (COX2 selective inhibitors). Hiện nay còn dùng 3 thuốc celecoxib, etoricoxib và parecoxib (nhóm này có thể xếp vào nhóm NSAIDs)

+ Para aminophenol: paracetamol, tác dụng hạ sốt, giảm đau. Không có tác dụng chống viêm (ổ viêm có nồng độ cao các peroxyd, làm mất tác dụng ức chế COX của paracetamol, không ức chế sự hoạt hóa bạch cầu trung tính như các NSAID khác)

1.2. Tác dụng KMM và cách đề phòng:

STT	TD KMM	Cơ chế	Biện pháp đề phòng
1	Loét dạ dày - tá tràng. Biểu hiện: đau thượng vị, xuất huyết tiêu hóa cao	- ức chế COX => giảm PGE2 => giảm bài tiết chất nhầy, ức chế phân bào niêm mạc đường tiêu hóa - kích ứng tại chỗ	- uống thuốc sau ăn no (trừ dạng viên bao tan trong ruột và nén bao film) - không dùng cho người có tiền sử loét dạ dày - tá tràng - tránh dùng liều cao, kéo dài - dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng, thuốc giảm tiết acid - thay thuốc: paracetamol với mục đích hạ sốt, giảm đau
2	Kéo dài thời gian chảy máu. Biểu hiện: chảy máu khó cầm, chân răng, tiết, dưới da,...	- ức chế tổng hợp thromboxan A2 (chống đông máu) - Liều cao: giảm tổng hợp prothrombin	- không dùng cho người đang bị xuất huyết hoặc có nguy cơ bị xuất huyết - kiểm tra công thức máu, nồng độ prothrombin thường xuyên - không dùng cùng thuốc kháng vitamin K - Thay thuốc: paracetamol với mục đích hạ sốt, giảm đau
3	Cơn hen giả Biểu hiện: cơn khó thở sau khi dùng thuốc	- tăng tổng hợp leukotrien	- không dùng cho người có tiền sử hen phế quản - thay thuốc: glucocorticoid
4	Nặng bệnh gout Biểu hiện: đau ngón chân cái, các khớp sau khi dùng aspirin liều thấp	- tranh chấp với acid uric ở ống thận => giảm tiết acid uric	- không dùng aspirin liều thấp cho người bị gout
5	Tổn thương gan Biểu hiện: viêm gan, vàng da sau khi dùng paracetamol, diclofenac	- chất chuyển hóa gây độc tế bào gan	- thận trọng với người suy giảm chức năng gan - kiểm tra chức năng gan 2 tuần/lần - thay thuốc khác, giải độc sớm
6	Tổn thương thận Biểu hiện: đái albumin, viêm thận cấp, vô niệu	- ức chế tổng hợp PGI2 => co mạch thận	- thận trọng với người suy giảm chức năng thận - kiểm tra chức năng thận 2 tuần/lần - thay thuốc khác
7	Tim mạch, huyết áp Biểu hiện: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ (trừ aspirin liều thấp)	Làm giảm tổng hợp PGE2, PGI2	Thận trọng cho những người có nguy cơ cao, theo dõi các tác dụng KMM
8	Rối lạn thị giác Biểu hiện: nhìn mờ, giảm thị lực, thay đổi nhận cảm màu sắc sau khi dùng ibuprofen	Chưa rõ	Ngừng thuốc và khám chuyên khoa mắt
9	Rối loạn thần kinh Biểu hiện: chóng mặt, nhức đầu khi dùng indomethacin	Công thức cấu tạo của indomethacin gần giống serotonin	- theo dõi phát hiện sớm - thay thuốc khác
10	Độc khi mang thai Biểu hiện: chậm chuyển dạ, dị tật thai nhi	- giảm tiết PG => giảm co thắt cơ trơn tử cung - cơ chế khác chưa rõ	- tránh dùng NSAID trong thời kỳ mang thai - theo dõi phát hiện sớm dị thật - theo dõi sát giai đoạn chuyển dạ

II. SỬ DỤNG NSAID TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

2.1. PNCT và cho con bú

* Phụ nữ có thai:

+ Sử dụng NSAID khi mang thai làm tăng nguy cơ chảy máu đối với sản phụ.

+ Ba tháng cuối: tránh NSAID vì đe dọa gây đóng sớm ống động mạch (ống Botal), vô niệu sơ sinh và ít nước ối, nguy cơ làm cho quá trình sinh đẻ kéo dài (NSAID ức chế tổng hợp PG - yếu tố gây co cơ trơn tử cung để gây ra chuyển dạ), khi đã dùng thuốc thì cần theo dõi sát quá trình chuyển dạ.

+ Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy dùng NSAID trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ gây tăng áp động mạch phổi trẻ sơ sinh. Nguyên nhân là NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin và thromboxan là các chất cần thiết cho mở ống động mạch, khi ống thông động mạch đóng sớm sẽ dẫn tới tăng áp động mạch phổi ở trẻ khi sinh ra.

* Phụ nữ cho con bú: NSAID nói chung là an toàn khi dùng cho phụ nữ cho con bú

2.2. Trẻ em

- Trẻ em ít có xu hướng gặp tác dụng KMM hơn người trưởng thành, tuy nhiên dùng thời gian dài dẫn đến loét dạ dày tá tràng, chảy máu tiêu hóa.

- Các chống chỉ định nói chung khi dùng NSAID: Trẻ em dưới 6 tháng tuổi, tiền sử hen phế quản, mày đay và viêm mũi sẽ bị nặng nên khi dùng NSAID, polyp mũi, mất nước hay giảm thể tích tuần hoàn, suy giảm chức năng thận, rối loạn chức năng đông máu, chảy máu, viêm loét dạ dày tá tràng, tiền sử dị ứng với NSAID, đang dùng thuốc chống đông

2.3. Người già và người có bệnh lý đi kèm

- Người già thường mắc nhiều bệnh cùng lúc nên phải dùng nhiều thuốc, việc sử dụng rộng rãi các NSAID cùng với thuốc chống đông và ức chế tiểu cầu => gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

- Người có tuổi thường có bệnh thận, dùng NSAID có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh. Ức tổng hợp các prostaglandin sẽ gây co mạch thận sẽ càng dẫn đến suy giảm chức năng thận.

- Bệnh nhân bị cao huyết áp dùng thuốc lợi tiểu hay ức chế enzym chuyển phối hợp với NSAID sẽ làm tăng nguy cơ suy thận cấp.

- Dùng các NSAID, đặc biệt là nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX2 ở người cao tuổi dễ dẫn tới tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch như huyết khối như nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

- Khi dùng các NSAID sẽ làm tăng giữ nước nên sẽ nặng thêm tình trạng suy tim sung huyết.

III. CÁC DẠNG BÀO CHẾ VÀ CÁCH DÙNG NSAID

*Acid salicylic: có dạng tinh thể hình kim, do gây kích ứng mạnh nên không dùng đường uống mà dùng bôi ngoài da trong dung dịch ASA (acid salicylic, aspirin và trong dung dịch cồn 70%), bôi ngoài da với tác dụng bong sừng, bạt vảy trong bệnh hắc lào, vẩy nến…

* Methyl salicylat: do gây kích ứng nên dùng ngoài dạng miếng dán hay dạng gel với mục đích giảm đau tại chỗ.

Lưu ý: khi dùng aspirin dạng miếng dán hoặc gel có thể dẫn đến hấp thu vào tuần hoàn với lượng nhỏ tương ứng với liều chống đông => gây xuất huyết do giảm tổng hợp thromboxan A2.

* Acid acetyl salicylat: ít gây kích ứng hơn nên dùng uống.

- Tác dụng chống đông phòng các biến cố tim mạch: aspirin viên nén hoặc gói bột (Aspegic) hàm lượng 81mg, 100mg.

Dùng dài ngày nên dễ dẫn đến nguy cơ loét dạ dày tá tràng, dùng dạng viên nén dễ dẫn đến kích ứng tại một điểm trên đường tiêu hóa, dạng gói bột sẽ làm giảm nguy cơ này do thuốc được phân tán đều và hấp thu nhanh vào tuần hoàn.

- Viên nén aspirin 500mg được dùng với tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm. Aspirin pH 8 tan ở pH kiềm: tránh gây kích ứng tại chỗ

NSAID DÙNG CHỐNG ĐÔNG MÁU

Phòng nguy cơ tắc mạch do ngưng kết tiểu cầu ở bệnh nhân tim mạch

* Dẫn xuất của Phenyl acetic:

Diclofenac có dạng viên nén hàm lượng 25-50mg, ống tiêm 50mg,

Dùng ngoài: dạng gel bôi giảm đau tại chỗ.

* Dẫn xuất của Oxicam (Enolic):

piroxicam có dạng viên nén, viên nang, ống tiêm với hàm lượng 20mg.

Meloxicam dạng viên nang, viên nén 7,5mg, 15mg.